上海：家庭医生撬动分级诊疗

2024年3月19日，上海市虹口区嘉兴路街道市民驿站旁的社区家庭医生诊所，社区居民正在就诊

“如果在社区医院就能解决问题，我真不想去人山人海的大医院。”71岁的上海市浦东新区上钢社区居民郏国英告诉《瞭望东方周刊》，由于有糖尿病家族遗传史以及高血压、高血脂等问题，她和93岁高龄的母亲需要经常就诊开药，但郏国英的独生女已移民，一路之隔的上钢社区卫生服务中心成为她最可靠的“健康守门人”。

卫生服务中心的刘平阳是郏国英的签约家庭医生，不仅提供医疗建议、帮郏国英预约三级甲等综合性医院——瑞金医院的专家号，当她行动不便时，刘医生还会亲自送药到家。

2024年4月，上海市卫生健康委（以下简称“上海卫健委”）在全国率先推出新政：全面实施二、三级医院门诊号源优先向社区卫生服务中心开放。

“号源下沉有力推动了分级诊疗制度落地。”上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心主任、上海健康医学院教授杜兆辉告诉《瞭望东方周刊》，该中心门诊量每日约2000人次。自新政实施以来，平均每周转诊量约为20例。

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。在上海，家庭医生正成为撬动分级诊疗、有序就医的重要支点。

经家庭医生转诊的签约居民，在二、三级医院可享受“优先就诊、优先检查、优先住院”的“三优先”服务。

享受“三优先”

根据上海新政要求，在目前社会面预约渠道和预约时间不变的基础上，经过社区医生初步诊断，可为签约患者预约早于社会面5天的专家号源。如果患者病情需要尽快诊治，社区医生还可预约未来2天的专家号源。为提高医疗资源利用，未使用号源也会尽快返回医疗机构，继续向社会面开放。

经家庭医生转诊的签约居民，在二、三级医院可享受“优先就诊、优先检查、优先住院”的“三优先”服务。转诊后，由于疾病复杂、分科细化等因素，签约患者也可以到所在医院的签约居民服务窗口，进行二次分诊。

“我今天下午要在这做颈动脉和结节彩超，有三级医院的医生下来做，签约家庭医生庄东明提前帮我约好了。有了家庭医生，我们老两口来社区医院看病，再也不需要子女陪同了。”在上海市浦东新区孙桥社区卫生服务中心，就诊患者黄雅萍告诉《瞭望东方周刊》。

“我年龄大了，不会在手机上挂号，就打电话给签约家庭医生王青平，她会帮我安排好。从家走到这里只需20多分钟，比去曙光医院近。”正在孙桥社区卫生服务中心就诊的居民张美华告诉《瞭望东方周刊》。

“现在，患者预约专家号更方便，家庭医生签约量也随之增加。家庭医生要去上级医院进修3到6个月，这也有利于我们了解专家们的擅长领域，更精准地为患者匹配转诊专家。”孙桥社区卫生服务中心全科团队长、主治医师王青平告诉《瞭望东方周刊》。

“当患者体验过专家号预约优先以及看病‘三优先’服务后，往往将切身体会口口相传，我们这里出现了家庭医生签约高峰期。”上钢社区卫生服务中心医疗管理科（院感科）科长王海棠告诉《瞭望东方周刊》，“家庭医生首诊，会对医疗资源进行优化配置，避免挤兑浪费。”

“转诊预约号在家庭医生手里，就给了家庭医生、社区医院更多医疗资源，我们不再单打独斗，而是得到了上级医院支持和专家联动，使有序转诊、双向转诊成为可能，附近居民已切身体会到分级诊疗带来的获得感。”孙桥社区卫生服务中心主任樊爱青告诉《瞭望东方周刊》。

有号有药有设备

2024年7月31日，上海市政协举办“提高医药保障品质，推进健康上海建设”重点提案办理推进会，据上海市卫健委负责人介绍，截至当时，通过市级分级诊疗平台预约的号源达8.28万个。

近期，国家卫生健康委、工业和信息化部等6部门印发《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的意见》，其中要求推动二、三级医院用药目录中的慢性病、常见病药品向基层下沉，满足转诊用药需求。鼓励药师下沉基层，提供药学门诊、长期处方管理和延伸处方、居家药学服务，丰富家庭医生签约服务形式。

“延伸处方政策让我们能开的药种类更多，大部分常用药都能开。”王青平表示。

“我们的药品目录品种、检验科目基本同步于医联体单位，药品2000余种。截至2024年底，我中心可诊疗的西医基本病种达150余种，上下级医院衔接药品吻合度已达100%。”樊爱青说。

截至2024年6月，上海全市社区平均开展西医诊疗病种121种，较2023年同期增加13种。截至2024年7月30日，上海全市社区卫生服务中心平均配备药品669种，较2023年底增加53种。上海全市各区区域医联体内常见病、慢性病同通用名药品上下衔接吻合度为78.4%，较2023年底增加7.8个百分点。

“太方便了！现在甚至能在社区医院拔牙、装假牙。”郏国英说。

上海的家庭医生除了手里有号有药，更有新设备。据樊爱青介绍，2023年，浦东新区完成了对全区46家社区中心四大件CT、心脏超声、肺功能、移动DR（DigitalRadiography，数字X线摄影术）的设备配置。此外，孙桥社区卫生服务中心还配置了无创呼吸机，张江本土企业生产制造的ADA人工智能鉴别诊断、钛米转运机器人、AI对话场景，这些数智化建设打造了社区就医流程新模式。

“2024年，我们安装了PACS系统（PictureArchivingandCommunicationSystem，意为影像归档和通信系统），医生可在工作站直接查看影像，方便诊疗及教学。虽然心电、超声、影像、检验诊断等有东方医联体单位支持，但我们也在抓紧培养相关人才，力争完善检验检查互联互通，让居民不用来回跑。”樊爱青说。

截至2023年底，上海市连续3年累计建成119家示范性社区康复中心；建成首批36家社区护理中心和32家社区标准化口腔诊室，分别提供皮肤护理、营养护理等8类26项基本护理服务和龋齿填充、根管治疗、各类牙齿拔除等服务；建成社区慢性病健康管理支持中心72家，提供血压、血糖、肺功能等标准化测量。

2024年11月2日下午，上海市浦东新区张江镇孙桥社区卫生服务中心申佳社区卫生服务站二楼中医养生花园为社区居民带来了一场八段锦宣教活动，倡导健康的生活方式，增强社区居民获得感和幸福感；同时也让居民朋友们对八段锦这一传统健身功法有了更深入的了解和认识，进一步推动了传统文化的传承与发展

“一站一特色”

孙桥社区是城郊接合区域，服务区域约23平方公里，服务居民11万余人，社区所在的张江镇是上海高科技产业聚集地。为服务在此就业生活的年轻人，社区卫生服务中心推出了中医熏香理疗、心理科以及全天候传统庄氏儿科门诊等特色服务。

配合职场人忙碌的作息，他们走出服务中心，到上海科技大学、张江人工智能岛等地教授八段锦，提供中医养生服务，每周定期两次到中国商用飞机有限责任公司等大型企业提供家庭医生驻点服务。

“在辖区内，我们并不是简单复制铺开社区卫生服务站，而是根据每个细分区域不同的经济、人文、生活习惯，打造更适合该地区居民的站点，‘一站一特色’，提供更个性化的健康服务。”樊爱青介绍，申佳社区以动迁居民为主，老年人口较多，打造的是中医养生为主的卫生服务站，设有“孙卫（孙桥社区卫生服务中心的简称，与‘三味’谐音）书屋与百草园”花园平台，定期开放中医养生服务日，开展八段锦等健康宣教、养生茶服务等；盛大青春里是年轻人社区，打造的是都市休闲主题，卫生服务站不仅提供针对年轻人颈椎等疾病的全科中医诊疗，还营造了咖啡休闲文化氛围。

上海市社区卫生服务发展坚持“迈小步、不停步”，截至2024年7月30日，上海全市共有248所社区卫生服务中心、102所分中心以及842个服务站、1118个村卫生室。社区卫生服务设施15分钟慢行可达覆盖率87%，成为“15分钟生活圈”重要组成部分。

2023年4月，上海市出台《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》，要求社区卫生服务中心强化四大功能：优质可及的基本医疗服务功能、医防融合的公共卫生网底功能、以人为中心的健康管理服务功能和重点人群的康复护理服务功能。

2023年，上海市社区卫生服务机构门诊数超过7000万人次，较2022年增加近1600万人次，占本市常住居民门急诊总量的38.1%，较2022年提升3.4个百分点。

为了吸引更多高端医学人才和医学生投身全科，需要提高全科医生的待遇，并提供更大的上升通道和持续的职业培养，加强宣传分级诊疗的重要性。

拥有医生朋友

“患者手持一张医保卡就可以跑遍上海的所有医院。有些患者小病也要去大医院看，造成了医疗资源挤兑，这是推行分级诊疗的原因之一。诊断是疾病诊治链条中的关键环节，诊断方案确定后的重复治疗、慢病管理和术后康复纳入分级诊疗，患者既可以节省时间精力，又可保证医疗资源的优化使用。”上海交通大学医学院附属仁济医院副院长王争告诉《瞭望东方周刊》，三级医院主要承担着危重、罕见及疑难病例的诊治任务。分级诊疗制度有效助力三级医院的高质量发展转型，从而优化医疗资源配置使用。

分级诊疗是按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗卫生机构承担不同疾病的治疗，形成合理的就医和诊疗格局。

“庄医生把病人当亲人，有时晚上八九点钟我们发信息，已经下班的他还是秒回，还时常在微信群里发健康小贴士，非常暖心。”黄雅萍说。

“如果患者家中有事或腿脚不便，以及独居老人，我都会上门送药配药。”孙桥社区卫生服务中心全科副主任医师庄东明告诉《瞭望东方周刊》，由于长期搬运病人引发自身疾病，他不得不放弃急救事业，转而投身社区。成为全科医生后，他全身心付出，每天都回复很多微信和电话，还要维护300人的患者微信群，几乎全天无休。

“社区医院的医生和患者相处就像朋友一样。”王青平说，除了日常工作和业余时间回复网络咨询，她还在辖区居委会开展健康讲座。她发现尿酸高的人不仅越来越多，甚至有低龄化趋势，很多初高中生的尿酸很高，这与饮食有很大关系。

“健康宣教非常重要！很多人痛风发作才知道自己尿酸高。”王青平说，因此，孙桥社区卫生服务中心组建了科普团队，她也花了大量的时间制作健康科普视频。

“专科医生每天从生死线上拯救生命，全科医生的成就感来自日常生活中为人们提供点滴帮助。”王海棠说，他在复旦大学附属中山医院完成3年全科硕士及住院医师规范化培训后，便来到上钢社区卫生服务中心工作，至今已近10年。

培养全科医生

“目前在社区医院，同样可得到高质量医疗服务。”王争表示，仁济医院积极落实包括号源下沉、精准预约等在内的各项措施，把优质医疗资源覆盖到社区。

樊爱青介绍，目前，浦东新区不同医院的检查结果已实现互联互通，从患者健康档案中，可以调阅电子病历、其他医疗机构的就诊记录等。

家庭医生、社区医院将健康管理关口前移，首诊在社区，疑难杂症上转大医院，康复回社区，理想中“上下转诊、延续医疗”的分级诊疗为何在现实中还未被广泛接受？

“分级诊疗要求家庭医生具备基层首诊能力，练就扎实的业务基本功。”樊爱青说。

“医院和大学一样，人才是最关键的。纵然新技术、新材料、新装备以及由此形成的新观念在推动医学进步，经典的直肠癌手术从以前一天最多两台增加到五六台，但人仍然不可替代。然而，人的培养过程既难又慢，不可一蹴而就。”王争表示。

在全科医生培养方面，仁济医院起步较早，且得到了国家重视。王争介绍，特别是对全科医生的规范化培训基地，仁济医院正在进行严格的督导工作，以确保培训质量。

据悉，通过全科医生住院医师规范化培训、郊区定向培养、全科医生转岗轮训等模式，上海市卫健委联手医学高等院校正不断为社区基层输送医学人才。

“首要任务是加强全科医生日常专业训练，提升常见病、慢性病的诊治知识与技能。”杜兆辉介绍，除了实训，上钢社区卫生服务中心还引入了“全专结合门诊”模式：上级医联体的专家下沉至社区，并非简单坐诊，而是在全科医生开设的房颤、糖尿病、肾脏疾病等门诊中，专家和全科医生共同工作。全科医生是接诊主体，专家给予心血管、房颤控制管理等专科技能指导和矫正。在诊疗过程中，专家当面指导，若需转诊，全科医生会直接安排患者跟随专科医生前往上级医院。若只需在社区控制管理，专家及时给出指导意见。

建立分级诊疗共识

“建立全科和专科医生的分级诊疗共识，是建立我国分级诊疗制度的一个重要基础性工作。分级诊疗制度被概括为16个字，即‘基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动’。但何谓‘急’，什么是‘慢’？”杜兆辉认为，虽然国家已将基层医院可诊疗的常见病界定出来，但疾病分轻、中、重度，比如极危重症的高血压就需要及时转诊，所以除了将病种作为是否转诊的第一道筛选设置，还需要对同一病种进行分级。只有相关各方清晰界定上下转诊的时机与方法，全科医生才能有章可循，将分级诊疗落到实处。

全科医生对社区常见病的诊疗边界如何界定？“五指为专，掌心为全。专为全之延，全为专之融。”杜兆辉提出了中国分级诊疗的“手掌模型”，即掌根是疾病的原点，掌指关节是专科与全科的分界，如果将掌根看作是疾病的原点，全科医生就是掌心，各类疾病都要涉猎，包括肥胖、吸烟、血脂增高等健康问题，重点是广度；专科医生则是手指，在某一个学科领域专而精，如肾脏、呼吸、消化、内分泌等专科，关键在于高度。全科医生需要夯实掌心的厚度，传递掌心的温度，让其与五指的配合更灵活，一旦超出了全科诊疗边界，就把病人交给代表手指的专科医生，全专结合最终形成托住健康的大掌。

2024年8月，杜兆辉在开展教学门诊

“除了制定标准，还需有全科医学的学术建设和诊疗手册。”杜兆辉认为。2018年5月，他作为共同主编编写了《社区常见疼痛疾病分级诊疗手册》，这是国内首个基于社区全科医生视角的疾病诊疗共识指南。目前，皮肤病、肾脏病、社区感染等共识也已确定。

杜兆辉参与了家庭医生和签约患者共建的互联网社区平台，利用互联网提高诊疗的便捷性和医患联系密切度。

“居民和家庭医生一旦建立信任关系，就是长期的坚定托付，这样才能实现全生命周期管理。”王海棠说，在上海，居民办理家庭病床后，家庭医生每周会上门巡诊一次。他曾为一位90岁老人服务过半年，老人去世后，王海棠又继续为老人的妻子提供家庭病床服务近10年，还成为老人儿女全家人的家庭医生。

“目前，我国家庭医生签约服务正走深走实，但全科医生要承接起‘健康守门人’的职业责任，除增强自身能力，还需要国家从宏观政策上进行综合制度设计，这可能还要经历相当长的阶段。”杜兆辉表示。

2024年，作为上海第一家西医医院，仁济医院迎来了建院180周年。

“我院顶尖专科的住院医师规范化培训名额一席难求，全科的生源吸引力相对较弱。”王争认为，为了吸引更多高端医学人才和医学生投身全科，需要提高全科医生的待遇，并提供更大的上升通道和持续的职业培养，加强宣传分级诊疗的重要性。此外，还要在医保支付、就医便捷度等方面制定相关政策，发挥价格、医保报销政策的杠杆引导作用，引导医疗资源和患者合理流动。

“社区卫生能力提升、家庭医生签约服务工作任重道远。如何推进医养结合紧密型服务？卫生和民政相关政策如何协同推进签约服务老年人？如何依托社会人员赋能充实家庭医生团队力量？如何加强年轻人的家庭医生签约服务获得感？许多方面都需要不断努力探索。”樊爱青表示。