经额外侧锁孔入路术治疗破裂前交通动脉瘤的临床疗效

【摘要】 目的 探索经额外侧锁孔入路术治疗破裂前交通动脉瘤（AcoA）的临床疗效及对患者认知功能的影响。方法 选取2022年3月- 2024年3月周口市中心医院的92例破裂AcoA患者，在保证组间基线特征匹配的基础上，采用随机数字表法分为两组，每组各46例。其中，对照组患者采用翼点入路开颅术，观察组患者采用经额外侧锁孔入路术治疗。比较两组患者的临床疗效及术后恢复情况。结果 两组患者术后动脉瘤残留、并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的手术耗时、住院时间短于对照组；术中出血量少于对照组；术后3d的简易精神状态检查表（MMSE）评分、日常生活能力评分高于对照组；神经功能缺损评估（NIHSS评分）低于对照组；最大瘤体瘤深度/近端载瘤动脉直径、瘤体垂直高度/瘤颈宽度稳定情况优于对照组；上述各指标组间差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对破裂AcoA患者实施经额外侧锁孔入路术治疗效果更为显著，可更好改善认知功能，提高生活质量。

【关键词】 额外侧锁孔入路术；前交通动脉瘤；认知功能；安全性

中图分类号 R651.12 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2025）01--04

颅内动脉瘤是引发自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的主要诱因，报告显示[1]，颅内动脉瘤发病率为1.5%，以中老年多发，其中前交通动脉瘤（AcoA）是颅内动脉瘤的常见类型，发病率占30%。颅内动脉瘤一旦破裂具有较高的病死率和病残率，需尽早手术治疗[2]。手术虽可挽救患者生命安全，但由于破裂AcoA的特殊性，存在变异动脉和血流异常，故临床上对AcoA不仅治疗难度大，还容易损伤认知功能，加上破裂AcoA后会对神经功能造成损伤，因此在处理此类动脉瘤时，需重点关注术后认知功能[3]。翼点入路开颅是颅内动脉瘤标准术式，虽具有灵活高效、暴露良好、视野开阔等特点，但手术过程较为复杂，且存在潜在组织损伤风险[4]。随着微创理念深入，经额外侧锁孔入路术逐步应用，其具有适应证广、术后恢复快、疗效确切、微创性等优势，在神经外科领域获取了一定效果[5]。本研究通过额外侧锁孔入路术与翼点入路开颅术的对比观察，探讨额外侧锁孔入路术的优势以及在破裂AcoA中的效果，现报告如下。

1 对象方法

1.1 研究对象

选取2022年3月- 2024年3月周口市中心医院的92例破裂AcoA患者，在保证组间基线特征匹配的基础上，采用随机数字表法分为两组，每组各46例。观察组男26例，女20例；平均年龄64.85±3.32岁，平均破裂时间12.68±3.62h；Hunt-Hess分级：Ⅱ级28例，Ⅲ级18例。对照组男27例，女19例；平均年龄64.91±3.44岁，平均破裂时间12.39±3.41h；Hunt-Hess分级：Ⅱ级30例，Ⅲ级16例。两组患者上述基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准通过；患者或家属签署知情同意书。

（1）纳入标准：①因SAH入院，经DSA检查确诊为AcoA；②在发病后72h内进行手术，且符合手术适应证；③患病前无认知功能障碍病史。

（2）排除标准：①并发大面积脑梗死、脑出血、脑积水者；②曾有智力障碍或精神障碍者；③有过颅脑手术史者；④伴有额叶较大血肿者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 患者行翼点入路开颅治疗，在额颞发际内较大瓣行7～10cm长度切口，并游离大片颞肌，自颞上线向下外从颅骨处进行游离，随后于颞骨上及额外侧突钻孔，在骨瓣处铣下5～7cm直径的组织，磨除蝶骨嵴。

1.2.2 观察组 患者行经额外侧锁孔入路术治疗，于额颞发际内小皮瓣行5～7cm长度切口，游离皮肤后乳突，扩张切口（使用撑开器），再游离颞上线，钻孔额外侧，在骨瓣处铣下2.5～3.0cm组织，其中骨瓣向颞方向1.0～1.5cm，向额底方向1.5～2.0cm，若额底方向存在骨嵴突出，一并磨除，常规情况下无需磨除蝶骨嵴。

两组患者均由同一组主刀医生负责，发生自发性SAH后1～3d进行，根据AI段显影和发育情况，合理选择侧位，对于双侧A1段显影均等进行右侧开颅。两组患者术中均需分离侧裂，使用拉钩牵开直回等结构，若仍存在遮挡现象，需适当切除，确保动脉瘤颈充分暴露，阻断载瘤动脉后，进行夹闭动脉瘤。术后均进行相同药物、康复治疗。

1.3 观察指标

（1）术中出血量、手术耗时、住院时间、术后动脉瘤残留。

（2）简易精神状态检查表（MMSE）评分[6]：主要评估语言能力、计算能力、记忆能力、注意力能力、定向能力，满分30分，分数越高，提示精神状态越佳。

（3）日常生活能力量表（ADL）评分[7]：0～100分，分数越高，生活质量越好。

（4）神经功能缺损评估量表（NIHSS）评分[8]：主要评估感觉、视野、肢体运动、意识等症状，满分42分，分数越低神经功能越好。

（5）CT影像特征：SR=最大瘤体瘤深度/近端载瘤动脉直径；AR=瘤体垂直高度/瘤颈宽度。

（6）术后并发症发生率：包括神经症状、感染、血管痉挛、破裂再出血等术后并发症。

1.4 数据处理

采用SPSS 22.0软件处理数据，符合正态分布的计量资料以“±s”表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；不符χ2检验条件的采用Fisher确切概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者术后动脉瘤残留率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的手术耗时、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，组间差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者神经功能、生活能力比较

两组患者术前的MMSE评分、NIHSS评分、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3d，观察组患者的MMSE评分、ADL评分高于对照组，而NIHSS评分低于对照组，组间差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者的CT影像特征比较

两组患者术前CT影像特征SR、AR比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3d，观察组患者的SR、AR稳定情况优于对照组，组间差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

对照组患者的术后并发症发生率略高于观察组，但组间差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

颅内动脉瘤是指颅内动脉血管壁腔内压力增高和局部先天性缺陷基础上引起的扩张、变薄，诱因与感染性栓子脱落、遗传、血管炎、脑动脉硬化、高血压有关，是引起SAH的主要病因[9]。而AcoA是颅内动脉瘤常见类型之一，一旦机体出现动脉瘤破裂，会导致迟发性缺血性神经功能障碍、脑血管痉挛，具有较高病死率和致残率，对此需尽早治疗。但由于大脑前动脉结构特殊，相对迂曲、较长，是动脉瘤中处理最为困难的动脉瘤之一，故临床常进行显微手术治疗[10]。

翼点入路开颅术是动脉瘤经典入路之一，其有效性和安全性备受临床关注，但也存在一定局限性[11]。本研究结果显示，观察组患者的手术耗时、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，说明额外侧锁孔入路术更为简便，能够缩短手术耗时，减少出血量，降低手术风险性，且更好促使术后恢复，缩短住院时间。可能是因额外侧锁孔入路术能够获取更小的纵裂和径线夹角，术区可向前移，提高纵裂利用度，从而减少非患区暴露，减少直回切除，从而将脑组织的损伤降至最低，安全性更高，利于术后恢复，相比于翼点入路，额外侧锁孔入路从额叶内侧进行操作，能够让AI段充分暴露，缩短到达AcoA距离，让视野更清晰，保证手术顺利开展。同时，通过术后CT复查，发现观察组术后3d的SR、AR稳定情况优于对照组，说明额外侧锁孔入路术术后恢复效果更佳，这取决于该项手术方式的特殊性。相比于翼点入路，具有以下优势：①额外侧锁孔入路术是近年来引进的一项新型技术，虽然建立的骨窗直径较小，但通过恰当合适的体位摆放，结合脑牵开器微作用和腰大池外引流作用，能够获取足够的操作空间，相比之下，安全性更高；②额外侧锁孔入路术骨瓣小，颞肌剥离少，且切口较小，无需磨除蝶骨嵴，更利于术后恢复；③额外侧锁孔入路术手术操作步骤更为简便，不仅能够缩短手术耗时，还能够缩短组织暴露时间，从而降低术后感染率；④此项入路方式，到达前交通动脉距离更短，从而缩短手术时间，减少出血量，同时能够在小切口基础上，更好暴露前交通动脉瘤和周围重要血管结构，从而为手术视野清晰提供科学依据，保证治疗效果。

破裂AcoA不仅会导致脑脊液循环障碍，引发脑血管痉挛，还会激活小胶质细胞，参与炎性反应，进而损伤脑白质，破坏血脑屏障，造成脑缺血，引起认知功能障碍。同时，由于AcoA特殊的位置，在手术操作过程中，可能影响大脑皮质结构损伤，导致氧自由基、炎性反应加重以及微血栓形成、脑血管痉挛，从而加重神经功能受损，影响术后恢复，对此术后注重认知功能监测，以期了解术后恢复情况。本研究结果显示，两组患者经过手术治疗后，MMSE评分、ADL评分均较同组手术前有所升高，NIHSS评分有所降低，说明此次使用的两种手术均不会对神经功能造成额外损伤，甚至更利于认知功能恢复。但两组术后效果比较，观察组MMSE评分、ADL评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，说明额外侧锁孔入路术效果更显著，更利于认知功能改善，提高生活质量。与张海等[12]报道结果一致。究其原因，一方面虽然两种入路对动脉瘤有一定暴露作用，但额外侧锁孔入路可从前向后视角进入，更好减轻对直回的影响，利于直回保护，而翼点入路对直回损伤性更大，容易出现认知功能障碍；另一方面额外侧锁孔入路骨瓣较小，切口更小，不仅能够缩短开颅耗时，也无需处理蝶骨嵴等复杂结构，更好减轻对神经功能损伤，避免周围组织受损，利于术后恢复，改善认知功能。从安全性角度分析，两组比较术后并发症、动脉瘤残留率差异无统计学意义，说明两种入路均具有一定安全性，不会产生严重并发症。

综上所述，额外侧锁孔入路、翼点入路开颅术均具有一定效果，但对于破裂AcoA患者而言，实施额外侧锁孔入路疗效显著，利于改善认知功能，提高生活质量。

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[2024-08-14收稿]