儿童慢性咳嗽的常见病因和诊疗

某天，妈妈带着3岁的小胖来呼吸专病门诊就诊，主诉“反复咳嗽两个月”。外院胸部C T、鼻窦C T和肺功能检查均正常，诊断为支气管炎，给予抗感染及止咳治疗1周后仍有咳嗽，夜间和清晨易咳醒。我院复诊，诊断为咳嗽变异性哮喘，给予布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗3天，咳嗽明显好转。患儿最后诊断为咳嗽变异性哮喘，继续布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗，最终患儿症状完全缓解。其实从医生的角度来看，“咳嗽”包罗万象，是个大难题，很多时候需要拨开迷雾，才能找到出路。

什么是儿童慢性咳嗽？

儿童持续性咳嗽，病程大于4周，胸部影像学检查没有明显异常定义为慢性咳嗽，是儿科最常见的呼吸道症状。儿童慢性咳嗽可以是无痰的干性咳嗽，也可以是有痰的湿性咳嗽。

儿童慢性咳嗽的常见病因和诊疗

目前，我国儿童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽。需要明确的是，儿童慢性咳嗽可以多病因重叠或病因始终不明，不同病因的咳嗽伴随症状和咳嗽发作表现也存在差异，并且还要注意儿童慢性咳嗽的病因和患儿的年龄有密切关系。0 ～ 6周岁儿童慢性咳嗽的常见病因为呼吸道感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、迁延性细菌性支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流等；6周岁至青春期儿童以咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染后咳嗽、变应性咳嗽及心因性咳嗽等多见。

（一）儿童咳嗽变异性哮喘

儿童咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型。诊治要点：①以干咳为主，持续时间>4周，晚上或清晨时明显，没有喘息；②没有感染表现，用抗生素及止咳治疗没有好转；③绝大部分患儿使用支气管舒张剂治疗有效，极少数患儿疗效不佳，但使用糖皮质激素治疗有效。

儿童咳嗽变异性哮喘的治疗：①患儿类似症状不是第一次出现，使用支气管舒张剂或糖皮质激素治疗有效，这类儿童咳嗽变异性哮喘患儿的治疗与支气管哮喘一样；②对于首次诊断儿童咳嗽变异性哮喘的患儿，可以先给予支气管舒张剂治疗1 ～ 2周，有效则吸入小剂量糖皮质激素，吸入激素疗程≥8周；③对于部分不接受吸入糖皮质激素治疗的患儿，可以考虑白三烯受体拮抗剂，疗程与吸入激素相当；④部分咳嗽变异性哮喘患儿具有气道高分泌特征，主要表现为湿性咳嗽，可以在小剂量吸入糖皮质激素的同时，加用M 3受体阻滞剂。

（二）儿童上气道咳嗽综合征

儿童上气道咳嗽综合征的基本病因为鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等上气道疾病引起的慢性咳嗽。诊断要点：①有慢性咳嗽症状，可能会有咳痰，晚上或早晨咳嗽厉害，常有持续性的鼻塞、流涕、清嗓子；②咽喉部位干燥，感觉有异物；③多次治疗咽喉不适之后，咽后壁仍有异物感；④某些患儿有头晕、头痛症状。

儿童上气道咳嗽综合征的治疗主要是针对病因进行治疗：①非变应性鼻炎首选第1代抗组胺药和减充血药，变应性鼻炎则推荐鼻腔吸入糖皮质激素、口服第2代抗组胺药或白三烯受体拮抗剂；②鼻窦炎常合并细菌性感染，应联合适合的抗生素进行治疗；③咽（喉）炎通常是由急性上呼吸道感染引起的，主要表现为清嗓样咳嗽，抗生素及抗过敏治疗疗效甚微，可给予清热解毒中药，以减轻症状。

（三）儿童呼吸道感染后咳嗽

肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌、各种病毒等引起的感染性疾病均会引发儿童慢性咳嗽。诊断要点：①近期有呼吸道感染病史；②呈刺激性干咳或伴有少量痰；③影像学检查无明显异常；④肺功能检查正常；⑤具有自限性。

儿童呼吸道感染后咳嗽的治疗：①具有自限性，可以观察；②症状严重者可口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素进行治疗，疗程一般2 ～ 4周；③如果患儿痰液较多，在吸入激素的同时，可以加用M 3受体阻滞剂。

（四）儿童胃食管反流性咳嗽

夜间睡眠时胃液倒流到食管，引起反流性食管炎导致的咳嗽。诊断要点：①阵发性咳嗽，可有剧咳和呕吐，多发生在晚上；②咳嗽症状常在进食后出现；③小婴儿除咳嗽外，还可有窒息、心悸、发育迟缓、喂养困难等表现。

儿童胃食管反流性咳嗽的治疗：①改变食物性状与进食习惯，少量多餐，入睡前不予进食；②改变体位，取半卧位或俯卧前倾3 0度；③制酸药和促胃动力药，如H 2受体拮抗剂，大孩子也可选择质子泵抑制剂；④肥胖患儿需减肥，避免吃得太多太饱，不吃刺激性或油腻食物；⑤药物治疗无效可考虑外科手术。

（五）儿童嗜酸性粒细胞性支气管炎

儿童嗜酸性粒细胞性支气管炎的主要病理特征为病灶处聚集大量的嗜酸性粒细胞。诊断要点：①持续刺激性咳嗽；②X射线胸片正常；③肺功能检查正常；④痰液中嗜酸性粒细胞含量在3 %以上。⑤对糖皮质激素治疗反应好。儿童嗜酸性粒细胞性支气管炎的治疗：吸入小剂量糖皮质激素，疗程≥8周。

（六）儿童变应性咳嗽

临床上一些慢性咳嗽患儿不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸性粒细胞性支气管炎，用抗组胺药和糖皮质激素治疗有效，这些患儿诊断为变应性咳嗽。从临床的角度来看，儿童嗜酸性粒细胞性支气管炎与儿童变应性咳嗽几乎无法进行有效鉴别，主要区别在于儿童变应性咳嗽痰液中嗜酸性粒细胞含量在3 %以下。儿童变应性咳嗽的治疗：抗组胺药物联合吸入糖皮质激素，疗程2 ～ 4周。

（七）儿童心因性咳嗽

儿童心因性咳嗽也称为精神性咳嗽，排除了多发性抽动性疾病，经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。诊断要点：①学龄期儿童多见；②日间咳嗽为主，在专注于某件事情或夜间睡眠时咳嗽症状消失；③有焦虑症状；④不存在器质性疾病。心因性咳嗽的治疗：主要进行心理疏导，缓解患儿的紧张心理。

（八）儿童气道异物

有些患儿往往无异物吸入病史，也无明显的“突然呛咳”病史，影像学表现不明显，临床控制感染后咳嗽症状减轻，但仍有持续咳嗽，病程数月或数年。高分辨C T有助于诊断，支气管镜检查可明确诊断。

（九）先天性疾病

一些先天性疾病也会引起慢性咳嗽，如与呼吸系统相关的遗传、代谢性疾病，包括原发性纤毛不动症、囊性纤维化、肺泡表面活性物质代谢异常、先天性支气管肺发育不良、气管-支气管软化、气管-食管瘘等。这些疾病的患儿早期影像学可能无明显改变，但认真询问病史、分析治疗效果、进行支气管镜和基因检测等检查，有助于临床诊断与治疗。还有一些患者心血管发育异常，如肺动脉吊带、纵隔占位性病变、肿瘤转移等，也需要进行相应的检查，才能做出明确诊断。

儿童慢性咳嗽的诊断原则

①重视病史采集，根据病史特点选择相关实验室检查项目；②检查由简单到复杂，由无创到有创，由肺内到肺外，由局部到全身；③先查常见病，后查少见病，再查罕见病；④诊断和治疗同步或顺序进行。详细询问病史应包括物理、化学、生物等原因，并注意咳嗽的性质、持续的时间、诱发或加重因素及咳嗽的伴随症状。

儿童慢性咳嗽的注意事项和家庭护理

①慢性咳嗽原因复杂，建议到正规医院呼吸专科就诊，切忌滥用抗菌药物；②保持适当的睡姿，如将孩子头垫高，防止痰液侵入咽喉，阻塞气道；③多饮水有助于患儿呼吸道黏液的稀释，促进痰液咳出；④盐水洗鼻可以清除鼻腔分泌物，减小对鼻腔黏膜的刺激；⑤保持室内空气流通、清新，避免患儿接触二手烟及其他刺激物；⑥咳嗽时尽量佩戴口罩，避免接触可能的过敏原（如花粉、粉尘、动物皮毛等）；⑦饮食以清淡易消化的食物为主，避免生冷、辛辣、刺激性食物。