妊娠期“刺客”——异位妊娠

什么是异位妊娠

异位妊娠是指受精卵没有在子宫体腔内着床，而是在子宫外着床，也被称为宫外孕。异位妊娠是一种临床上比较常见的急腹症，多发于育龄女性，该病的发病率不低，主要发病部位是输卵管，占异位妊娠患者总数的9 5 %，其中最多见的是壶腹部。

异位妊娠的危害

发生异位妊娠后，胎儿在子宫外发育，逐渐长大，挤压生殖系统的其他组织，患者会经常出现盆腔炎的症状，如腹部疼痛、分泌物异常等。妊娠囊破裂后会引起大出血，短时间内腹腔会被血液充满，患者很快休克，危及生命。不完全流产后，有部分绒毛仍然残留在患者输卵管内，导致阴道反复出血，继发生殖系统感染，因此，再次妊娠发生异位妊娠的概率升高。

异位妊娠的病因

（一）输卵管妊娠史或手术史

既往有输卵管妊娠史，不管是保守治疗还是保守性的手术，异位妊娠的再次发生率达1 0 %。结扎输卵管后，瘘管或输卵管没有完全闭塞，也有异位妊娠风险。接受过输卵管相关手术治疗的女性，其输卵管妊娠的发生率明显高于健康女性。

（二）妇科炎症

本文主要指输卵管周围的炎症。人工流产或自然分娩后，炎症感染会引起输卵管周围炎，以致炎症逐渐发展至黏膜。轻度炎症造成输卵管粘连和纤毛缺损，受精卵的正常运行受阻，使受精卵在该处着床。严重的输卵管黏膜炎会使管腔完全阻塞，导致不孕。

（三）人工受孕技术

各种辅助生育技术操作均可增加异位妊娠的发生风险。如果患者有盆腔手术史、术前输卵管病变等，更易导致异位妊娠。技术因素、胚胎因素、患者激素水平等都是异位妊娠的高危因素。

（四）输卵管先天发育不良或功能异常

肌层发育差、输卵管过长、黏膜纤毛缺乏会导致输卵管发育不良。雌激素和孕激素共同调节妊娠功能，若激素水平失调，受精卵无法正常运动至宫腔内。有研究发现，精神、心理异常，如过度紧张、焦虑，也会影响输卵管的蠕动，干预受精卵的正常运动。

（五）避孕失败

避孕失败包括口服避孕药或节育环放置失败，都会提高异位妊娠的发生率。

（六）其他因素

例如，卵巢肿瘤压迫输卵管，使输卵管管腔的通透性受到影响，增加异位妊娠的风险。

异位妊娠的临床症状

（一）停经

大多数患者有停经史，一般为6 ～ 8周。但也有2 0 % ～ 3 0 %的患者未出现停经，这是因为受精卵长时间停留在输卵管的间质部位，患者将异位妊娠导致的阴道出血当成一次正常月经而耽误诊治。

（二）腹痛

大多数异位妊娠患者常以腹痛作为就诊首要表现，多为下腹部酸痛或隐痛。当输卵管妊娠发生破裂时，患者会突然感到一侧的下腹部撕裂样的疼痛，无法忍受，大多患者会因剧烈腹痛而急诊入院。腹痛同时多伴有恶心、呕吐的临床表现，若血液流向全腹，会刺激膈肌神经，出现胸部疼痛和肩胛部放射性疼痛，若血液蓄积在直肠子宫陷凹，会出现肛门的坠胀感。

（三）阴道出血

胚胎死亡后，患者多会出现不规则的阴道出血，出血量少，不是鲜血，多为陈旧性暗红或咖色，超过半数患者会出现这种症状。也有少数患者出血量偏多，被误认为是月经。

（四）眩晕甚至休克

急性大量腹腔出血伴有剧烈的疼痛感，患者会出现眩晕或晕厥，严重时会发生失血性休克，危及生命。

异位妊娠的诊断

（一）超声检查

宫腔内未发现孕囊，在附件区发现孕囊，且有胚芽及原始心管搏动，可明确诊断。若子宫周围有混合回声区、游离暗区，即使未检测到胚芽和心管搏动，也应高度警惕异位妊娠的可能。妊娠早期，宫腔内外未探及异常回声，也不能完全排除异位妊娠的可能。

（二）人绒毛膜促性腺激素检测

受精卵一般于受精后第6天安家于子宫。此时孕妇体内少量分泌人绒毛膜促性腺激素（H C G），因此，排卵后8天，最晚3周内可确定是否妊娠。可以通过H C G数值的情况推测妊娠情况。妊娠6 ～ 8周时，H C G增长速度快，隔日至少增长6 6 %，若H C G增加不足6 6 %，则有异位妊娠的可能，这就是医生常告知做两次H C G的理论依据。异位妊娠孕妇的H C G水平比宫内妊娠孕妇的低，血H C G阳性，若经超声可见孕囊、卵黄囊和胚芽，H C G水平低于3 5 0 0 U /L，则需继续观察H C G的变化，如H C G持续上升，复查经超声明确妊娠部位；如果H C G不上升或上升很慢，可刮宫取内膜做病理检查。

（三）腹腔镜检查

大多数患者异位妊娠的确诊并不困难，但有个别不典型病例无法完全排除，诊断较为困难，需采用腹腔镜直视的方式进行检查以明确诊断，同时患者行腹腔镜手术直接治疗。

（四）后穹隆穿刺

当接诊疑似有腹腔内出血的女性患者，可通过后穹隆穿刺抽出不凝血液，以此确诊异位妊娠。

异位妊娠的鉴别诊断

①正常妊娠的先兆流产也会有停经、不规则的阴道出血，但是超声会发现明显的宫内妊娠的证据，它是宫内妊娠与宫外妊娠最重要的鉴别点。②卵巢囊肿蒂扭转。患者一般月经周期正常，没有停经史，也没有内出血的症状，有腹部包块的实体扭转，多有明显的压痛、反跳痛，借助妇科检查和超声可以明确诊断。③卵巢黄体破裂。这一疾病多发生在月经周期中的黄体期或月经期，临床也不少见，有时很难精准鉴别两种疾病，但卵巢黄体破裂患者停经病史并不明显，H C G水平检测是最重要的鉴别手段。④外科情况，如输尿管结石、急性阑尾炎等。⑤急性盆腔炎。⑥卵巢的巧克力囊肿破裂出血。

异位妊娠的治疗

异位妊娠的临床治疗主要包括手术治疗和保守治疗。建议有生育要求的女性在异位妊娠的临床治疗中选择保守治疗。保守治疗更倾向于保护女性的生育能力，但要求患者的病情稳定，如各项生命体征正常、未发展到输卵管破裂阶段等。若异位妊娠患者的妊娠囊体积较大、H C G水平较高，同时发现有胎心和胎芽组织，无法进行保守治疗时，就需要进行手术治疗。手术治疗常采用腹腔镜手术。有研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术更有利于患者的恢复和减少并发症。

异位妊娠的预防

（一）养成良好的生活习惯和正确避孕

备孕女性需要养成良好的生活习惯，注意个人卫生，不吸烟，少喝或不喝酒，加强身体锻炼，调节情绪。没有生育计划的夫妻应做好避孕措施，女性应该学会合理使用避孕工具，这是预防异位妊娠的有效方法。

（二）及时发现并治疗妇科疾病

异位妊娠大多与妇科疾病有密切关系，定期进行妇科检查，及时排查妇科疾病，若发现疾病应及时到正规医院诊治。

（三）注意经期、产期和产褥期保健

经期、产期和产褥期容易发生感染，应格外注意卫生情况，减少细菌侵入，防止生殖系统感染。如果出现停经、腹痛和阴道流血症状，应尽早到正规医院诊治。

编辑：焦雁