不同缝合方式预防剖宫产子宫瘢痕憩室形成的临床观察

【摘要】 目的：探究再次行剖宫产术的产妇采用不同缝合方式的效果，为预防剖宫产子宫瘢痕憩室（PCSD）形成提供理论依据。方法：将2020年10月—2022年10月徐州医科大学附属医院妇产科收治的产妇330例随机分成三组，对照组（实施单纯连续缝合）、瘢痕切除组（采取切除瘢痕组织加双层连续缝合）、加固缝合组（针对子宫前壁下段肌层缺损实施加固缝合）各110例。对比三组围手术期指标、月经失调和PCSD形成情况。结果：三组术中出血量、手术时间、尿管拔除时间、肛门排气时间、产后血性恶露持续时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；瘢痕切除组和加固缝合组的月经失调率及PCSD形成率均明显低于对照组，剩余子宫肌层厚度均大于对照组，容积均明显小于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；瘢痕切除组月经失调率、PCSD形成率、剩余子宫肌层厚度、容积与加固缝合组比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：再次剖宫产术中行切除瘢痕组织加双层连续缝合或针对子宫前壁下段肌层缺损实施加固缝合均能有效预防PCSD形成，减轻PCSD的严重程度，并降低术后月经不调发生率。

【关键词】 剖宫产子宫瘢痕憩室 双层连续缝合 加固缝合

Clinical Observation of Different Suture Methods to Prevent the Formation of Previous Cesarean Scar Defect/WU Ali， ZHAO Cui， ZHAO Xin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（33）： 0-026

[Abstract] Objective： To explore the effect of different suture methods in parturients who underwent cesarean section again， to provide a theoretical basis for preventing the formation of previous cesarean scar defect （PCSD）. Method： A total of 330 parturients admitted to Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from October 2020 to October 2022 were randomly divided into 3 groups： the control group （with simple continuous suture）， the scar resection group （with scar tissue resection plus double-layer continuous suture）， and the reinforcement suture group （with reinforcement suture for the inferior anterior uterine wall muscle defect）， 110 cases in each roup. The perioperative indexes， menoxenia and PCSD formation were compared among the three groups. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss， operation time， urinary tube extraction time， anal exhaust time， postpartum lochia rubra duration and hospital stay among the three groups （Pgt;0.05）. The rates of menoxenia and PCSD formation in scar resection group and reinforcement suture group were significantly lower than those in control group， the residual myometrium thickness were greater than those in control group， and volume were significantly smaller than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in the rates of menoxenia and PCSD formation， and residual myometrium thickness and volume between the scar resection group and the reinforcement suture group （Pgt;0.05）. Conclusion： Scar tissue resection plus double-layer continuous suture or reinforcement suture for the inferior anterior uterine wall muscle defect can effectively prevent the formation of PCSD， reduce the severity of PCSD， and reduce the incidence of postoperative menoxenia.​

[Key words] Previous cesarean scar defect Double-layer continuous suture Reinforcement suture

First-author's address： Department of Obsterics and Gynecology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.33.006

近年来随着女性生育年龄的推迟、生育政策的改变、辅助生育技术之后“珍贵儿”的增加，以及母胎医学的迅速发展等，世界各地的剖宫产率呈不断上升趋势。剖宫产的应用曾挽救了无数母婴生命，但是，剖宫产也会引起母体并发症增加。剖宫产子宫瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是指剖宫产术后子宫切口愈合不佳，造成局部浆肌层缺损，形成与子宫腔连通的憩室，是剖宫产术后常见并发症，可引起异常子宫出血、慢性盆腔痛、继发性不孕等，对患者的生活质量及身心健康造成很大影响[1-3]。本研究通过对再次剖宫产术中子宫瘢痕肌层较薄的病例通过不同缝合方式进行对比分析，探索防止或减少PCSD形成的措施，为再次剖宫产术缝合方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月—2022年10月徐州医科大学附属医院妇产科收治的产妇330例。纳入标准：有剖宫产史，前次手术在本院进行且为子宫下段横向切口；此次妊娠前月经正常；足月单胎妊娠；计划性剖宫产。排除标准：胎儿宫内缺氧；存在严重的妊娠并发症；手术过程中发现子宫前壁严重粘连或原切口位置不合适；术中出现大出血等紧急状况；产妇智力、精神异常。将研究对象随机分成三组：对照组、瘢痕切除组、加固缝合组，各110例。本研究经本院医学伦理委员会批准，产妇及家属均知情同意本研究。

1.2 方法

所有产妇均接受腰硬联合麻醉，并由高年资主治及以上医师主刀，行子宫下段横向切口进行剖宫产术。（1）瘢痕切除组：采取切除瘢痕组织加双层连续缝合。于原有子宫瘢痕处切开子宫，进入子宫腔后取出胎儿，去除子宫腔内容物，剪开膀胱反折腹膜下推膀胱，切除原瘢痕及肌层薄弱部位，注意切缘不超过切口边缘10 mm，使用1号线缝合肌层全层，缝合过程中避免穿透子宫内膜，接着使用1号线连续内翻缝合浅肌层，最后缝合子宫浆膜层，使子宫表面光滑，防止术后粘连。（2）加固缝合组：针对子宫前壁下段肌层缺损实施加固缝合。从原切口上方10 mm进入，完成分娩和子宫腔清理后，下推膀胱显露原切口区域，对子宫下段薄弱处进行连续加固缝合，避免穿过子宫内膜层，随后缝合子宫肌层全层，再以可吸收缝线连续内翻缝合子宫浅肌层，最后缝合浆膜层。（3）对照组：实施单纯连续缝合。在原子宫瘢痕上方10 mm切开子宫进入子宫腔后取出胎儿，去除胎儿附属物，使用1号线缝合切口两侧切缘，接着连续缝合肌层的全层，第二层内翻缝合浅肌层，缝合过程中注意避免缝合内膜层，最后关闭子宫浆膜层。三组产妇术后常规进行止血、抗感染和促进子宫收缩治疗。

1.3 观察指标及判定标准

（1）记录各组手术时间、术中出血量、产后血性恶露持续时间、尿管拔除时间、肛门排气时间及住院时间。（2）术后18个月，记录月经失调发生情况，并通过经阴道超声检查查看子宫切口愈合状况，统计每组发生PCSD的例数及憩室情况。PCSD的经阴道超声检查表现：子宫前壁下段有与子宫腔相通的楔形或囊状的无回声区或液性暗区，且该区域的肌层厚度显著变薄，无回声区前面的子宫肌层回声显示出断裂或有肌层缺损。阴道三维成像于子宫横截面测量憩室长度，并在子宫矢状面分别测量憩室的宽度及剩余子宫肌层的厚度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件对研究结果进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，多组比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较

三组年龄、体重指数（BMI）、孕周、上次剖宫产至此次手术时间、新生儿体重比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

2.2 三组围手术期指标比较

三组术中出血量、手术时间、尿管拔除时间、肛门排气时间、产后血性恶露持续时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表2。

2.3 三组术后随访情况比较

所有产妇月经均已复潮。三组月经失调率、PCSD形成率和PCSD情况比较，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；瘢痕切除组和加固缝合组的月经失调率及PCSD形成率均明显低于对照组，剩余子宫肌层厚度均大于对照组，容积均明显小于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；瘢痕切除组月经失调率、PCSD形成率、PCSD容积、剩余子宫肌层厚度与加固缝合组比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表3、表4。

3 讨论

PCSD是剖宫产术后并发症的一种，其典型症状是术后出现异常子宫出血[4]，这种情况多发生在剖宫产术后超过6个月的妇女中，其风险因素包括多次进行剖宫产、手术前后感染及使用单层缝合术等，这些都可能影响子宫瘢痕组织的重塑和子宫切口的愈合[5-7]。PCSD不仅引发月经失调、慢性盆腔痛、不孕症和性交痛等，严重影响患者的生活质量，而且会显著增加再次妊娠的高风险状况，如高危妊娠、先兆子宫破裂等[8-10]。

当前，PCSD的治疗方式包括药物治疗和手术治疗，其中手术治疗是临床上治疗PCSD的主要手段，手术治疗的原则是改善患者的临床症状，切除憩室，恢复局部正常的解剖结构，主要包括憩室修补术及憩室成形术两种手术方式[11-12]。尽管手术在处理PCSD方面有一定成效，但潜在的并发症如损伤膀胱和术后复发的风险不容忽视[13]，此外，术后患者避孕需求可能导致生育计划的延误。因此，降低PCSD形成率显得尤为重要。

本研究中，我们对再次剖宫产产妇采用了不同缝合策略：瘢痕薄弱处加固缝合法、先切除旧瘢痕再行双层连续缝合法、单纯连续缝合法，随访发现，采用新方法缝合的患者月经失调和PCSD形成的风险显著降低。本研究还显示，相较于对照组，使用新方式的产妇，剩余子宫肌层厚度厚，容积小，这与高兰翠等[14]的结果一致。本研究中，对比瘢痕切除组和加固缝合组，两组月经失调率、PCSD形成率、PCSD容积、剩余子宫肌层厚度在统计学上无显著差异，此外，三组术中出血量、手术时间、尿管拔除时间、肛门排气时间、产后血性恶露持续时间及住院时间比较也均无明显差别，这表明切除瘢痕组织加双层连续缝合和针对子宫前壁下段肌层缺损实施加固缝合的两种缝合方式都有利于预防PCSD形成，且不影响术中操作和术后恢复。分析原因：再次进行剖宫产术时，直接采用单纯连续缝合，由于前次剖宫产瘢痕组织增生，局部薄弱、质地硬的纤维组织存在，导致切口对合不理想，局部组织血液供应减少，引起术后子宫切口愈合不良，从而导致PCSD形成[15-17]。然而，通过术中同时切除旧的子宫切口瘢痕组织，去除薄弱、弹性差的纤维组织可以促进子宫切口上下缘的肌层重建，有利于切缘的对合，恢复局部血液供应，从而促进切口的愈合[18]。针对原瘢痕薄弱处采用加固缝合法，修复了过度扩张并断裂的肌纤维，增强了子宫下段厚度，抵御子宫复旧的压力，可有效预防PCSD的出现[19-20]。在实际的临床手术中，对于多次剖宫产的产妇，由于子宫切口瘢痕不在同一部位，切除原子宫切口增生瘢痕组织要注意修剪的瘢痕组织程度要适宜，不能过量，如果位置过低，靠近膀胱位置，缝合时会增加术中出血及局部血肿形成风险，如果位置过高，缝合时切口上下缘肌层会不对称，影响切口愈合。对于加固缝合，若前次剖宫产术后膀胱子宫反折腹膜向上粘连附着于子宫前壁剖宫产瘢痕处，要提前下推膀胱反折腹膜，暴露子宫下段，对子宫薄弱处加固缝合时注意进针出针位于正常肌层，避免在原切口瘢痕增生处，术中注意避免损伤膀胱，缝合时避免穿透内膜层。

综上所述，优化再次剖宫产术中子宫切口的缝合方式有利于预防PCSD形成，并减轻PCSD的严重程度，并有利于降低术后月经不调发生率，但仍需更多的随机对照研究，逐步优化再次剖宫产术中子宫切口的缝合方式。

参考文献

[1]王彤，曾婕.剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治研究进展[J/OL].实用妇科内分泌电子杂志，2020，7（10）：8-9[2024-07-25].http：//qikan.cqvip.com/Qikan/Article/Detail？id=00002H0K5H387JP0MPDG9JP1MBR.

[2]冷红.二次剖宫产术中原子宫切口瘢痕切除对切口瘢痕憩室形成的影响[J].中国计划生育学杂志，2018，26（9）：819-822.

[3]赵琪锦，李楚，杨云萍，等.子宫瘢痕憩室的研究进展[J].中国计划生育学杂志，2022，30（9）：2165-2170.

[4] WOŹNIAK A，PYRA K，TINTO H R，et al.Ultrasonographic criteria of cesarean scar defect evaluation[J].J Ultrason，2018，18（73）：162-165.

[5]林灵燕，姚佳俐.剖宫产术后子宫瘢痕憩室经阴道超声的形态学特征及危险因素分析[J].现代医用影像学，2024，33（2）：359-361.

[6]陈丽婷，金晓可，章芳芳.经阴道三维超声结合高清血流模式对于子宫瘢痕憩室的诊断价值[J].中国优生与遗传杂志，2021，29（8）：1167-1170.

[7]杨清，陈风华，任敏，等.剖宫产术后子宫瘢痕憩室的标准化超声量化及月经异常关系的探讨[J].同济大学学报（医学版），2019，40（6）：847-852.

[8] TULANDI T，COHEN A.Emerging manifestations of cesarean scar defect in reproductive-aged women[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2016，23（6）：893-902.

[9]陶霞.瘢痕子宫再次妊娠产妇剖宫产术后瘢痕子宫切口憩室形成的相关因素研究[J].航空航天医学杂志，2023，34（3）：301-303.

[10]徐焕，李笑天.剖宫产手术子宫切口愈合不良及子宫憩室的防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（2）：171-174.

[11]王海波，逯彩虹，李萍，等.剖宫产子宫切口瘢痕憩室形成的相关因素分析[J].中国计划生育学杂志，2020，28（1）：123-126.

[12] SCHEPKER N，GARCIA-ROCHA G J，VON VERSEN-HÖYNCK F，et al.Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects after caesarean section in non-pregnant women[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2015，291（6）：1417-1423.

[13] LITWICKA K，GRECO E.Caesarean scar pregnancy： a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（6）：456-461.

[14]高兰翠，孙士莹，陶彩夏.二次剖宫产术中切除原子宫切口瘢痕组织对子宫瘢痕憩室形成的预防作用观察[J].中国妇产科临床杂志，2021，22（5）：530-531.

[15]周君，杨美娟，彭如情.宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室相关异常子宫出血患者的可行性分析[J].中国医学创新，2024，21（13）：113-117.

[16]童胜利，罗挺.宫腹腔镜联合修补术对剖宫产后子宫切口瘢痕憩室的临床治疗效果[J].中国妇幼保健，2021，36（13）：2941-2944.

[17]生蓉，汪希鹏.剖宫产后子宫瘢痕憩室治疗方式的研究进展[J].国际妇产科学杂志，2021，48（4）：390-394.

[18] WU C L，CHEN X，MEI Z X，et al.A Preliminary study of uterine scar tissue following cesarean section[J].Journal of Perinatal Medicine，2018，46：379-386.

[19]中华医学会计划生育学分会.剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识[J].中华妇产科杂志，2019，54（3）：145-148.

[20]陈晓端，石一复.剖宫产后瘢痕部位相关病变临床及病理改变[J].中华病理学杂志，2016，45（10）：731-733.

（收稿日期：2024-08-22） （本文编辑：陈韵）