彩色多普勒超声在尿毒症患者上肢动静脉内瘘术后成熟度评估中的应用

【摘要】 目的：探讨彩色多普勒超声在尿毒症患者上肢自体动静脉内瘘（AVF）术后成熟度评估中的应用。方法：选取2020年7月—2023年6月贵溪市中医院收治的78例尿毒症血液透析患者为研究对象，均行上肢AVF术。采用彩色多普勒超声测定手术前后桡动脉和头静脉管径及血流量情况，术后6周根据内瘘成熟度标准将患者分为成熟组和未成熟组，并比较两组血管和血流量情况，绘制受试者操作特征（ROC）曲线评估桡动脉和头静脉血流量对AVF成熟度的诊断价值。结果：术后1、3、6周，患者桡动脉血流量（RVF）、桡动脉血管直径（RAD）、桡动脉收缩期峰值流速（RPSV）、头静脉血流量（CVF）、头静脉血管直径（CVD）、头静脉收缩期峰值流速（CPSV）均逐渐升高，与术前比较，差异均有统计学意义（Plt;0.05），桡动脉血流阻力指数（RRI）和头静脉血流阻力指数（CRI）均逐渐降低，与术前比较，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。成熟组RAD、RPSV、CVD和CPSV均高于未成熟组，RRI和CRI均低于未成熟组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。术后6周CAD、CPSV和CRI联合预测AVF成熟曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度分别为0.942、94.5%、87.0%，RAD、RPSV和RRI联合预测AUC、敏感度、特异度分别为0.919、83.6%、91.3%。结论：通过彩色多普勒超声测量尿毒症患者上肢AVF术后头静脉和桡动脉血管和血流参数，可以用于评估内瘘成熟程度。

【关键词】 尿毒症 彩色多普勒超声 动静脉内瘘 成熟度 血流量

Application of Color Doppler Ultrasound in Assessing the Maturity of Upper Limb Arteriovenous Fistula in Patients with Uremia/CHEN Zhiwang， LU Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -158

[Abstract] Objective： To explore the application of color Doppler ultrasound in assessing the maturity of upper limb autogenous arteriovenous fistula （AVF） after surgery in patients with uremia. Method： A total of 78 uremic hemodialysis patients treated in Guixi Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2020 to June 2023 were selected. Color Doppler ultrasound was used to measure the diameter and blood flow of the radial artery and cephalic vein before and after upper limb AVF surgery. At 6 weeks postoperatively， patients were divided into mature group and immature group based on AVF maturity criteria， and the vascular and blood flow conditions of the two groups were compared. Receiver operator characteristic （ROC） curves were drawn to evaluate the diagnostic value of radial artery and cephalic vein blood flow for AVF maturity. Result： At 1， 3 and 6 weeks postoperatively， radial artery volume flow （RVF）， radial artery diameter （RAD）， and radial artery peak systolic velocity （RPSV）， as well as the cephalic vein blood flow （CVF）， cephalic vein diameter （CVD）， and cephalic vein peak systolic velocity （CPSV） increased significantly， compared with those before operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The radial artery resistance index （RRI） and cephalic vein resistance index （CRI） decreased significantly， compared with those before operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. In the mature group， RAD， RPSV， CVD and CPSV were higher， and RRI and CRI were lower than those in the immature group （Plt;0.05）. At 6 weeks postoperatively， the combined prediction of CAD， CPSV and CRI for AVF maturity had an area under the curve （AUC） and sensitivity， and specificity of 0.942， 94.5% and 87.0% respectively， while the combined prediction of RAD， RPSV and RRI had an AUC， sensitivity， and specificity of 0.919， 83.6% and 91.3%， respectively. Conclusion： Measuring the vascular and blood flow parameters of the cephalic vein and radial artery with color Doppler ultrasound after upper limb AVF surgery in uremic patients can be used to assess AVF maturity.

[Key words] Uremia Color Doppler ultrasound Arteriovenous fistula Maturity Blood flow

First-author's address： Ultrasound Department， Guixi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.035

尿毒症是由多种原因引起的肾功能严重衰竭，表现为体内代谢产物和电解质紊乱，临床上常见症状包括恶心、呕吐、瘙痒、疲劳等[1-2]。长期尿毒症患者的治疗主要依赖于血液透析，这是一种通过人工肾脏清除体内毒素和多余水分的方式，对维持患者生命质量和延长寿命具有重要意义[3]。有效的血液透析治疗需要建立稳定、可靠的血液透析通路，其中动静脉内瘘作为主要类型之一，因其较低的并发症风险和较长的使用寿命而被广泛应用[4]。然而，并非所有内瘘手术后都能顺利成熟，因此对内瘘的术后成熟度评估显得尤为重要。术后成熟度评估关注内瘘是否达到透析标准，这涉及血管直径的增大、血流量的提升及血流动力学的变化[5]。近年来，彩色多普勒超声因其无创、直观且便于重复检查的特点，在血管一般形态及血流动力学评估中扮演了越来越重要的角色[6]。因此，本研究探讨彩色多普勒超声在尿毒症患者上肢自体动静脉内瘘（AVF）术后成熟度评估中的应用，分析超声血流参数对内瘘成熟度的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月—2023年6月贵溪市中医院收治的78例尿毒症血液透析患者为研究对象，均行上肢AVF术（桡动脉-头静脉吻合术）。纳入标准：（1）符合文献[7]《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》中尿毒症的诊断标准，并需接受长期血液透析治疗；（2）首次行AVF术；（3）术前超声吻合头静脉最小内径≥2.0 mm，吻合桡动脉最小内径≥2.0 mm。排除标准：（1）心功能分级在NYHAⅢ级或以上；（2）上肢严重血管病变或血管解剖异常，无法实施内瘘手术；（3）有严重的糖尿病或周围神经病变，可能影响手术后恢复；（4）存在急性感染或慢性活动性感染；（5）接受过其他类型的血管通路建立手术。本研究经贵溪市中医院医学伦理委员会审批通过。患者了解研究内容，自愿参加研究并签署知情同意书。

1.2 检查方法

采用Philips EPIQ5C彩色多普勒诊断仪，探头频率4～18 MHz（el18-4探头），上肢动脉模式。患者首先取坐位或半卧位，充分暴露待检测的上肢，使用高频超声探头进行详细的B超评估，确定桡动脉和头静脉，以及内瘘的建立部位。接着调整超声设备至彩色多普勒模式，观察桡动脉和头静脉的血流方向、速度和模式，包括血流的颜色编码，以判断血流状态和可能的异常，保持声速与血流间夹角小于60°。利用脉冲波多普勒功能，对桡动脉和头静脉的血流速度进行精确测量，关注峰值收缩期流速和舒张期流速，并确保在不同的时间点进行重复测量，准确评估血流动态。同时使用超声设备的尺度工具测量和记录桡动脉和头静脉的直径，根据收缩期峰值流速和舒张期末流速计算出血管的阻力指数。在整个检测过程中，确保探头的稳定和正确的位置摆放，同一位置进行3次测量取均值，确保数据的准确性和重复性。

1.3 观察指标与评价标准

（1）AVF术前、术后血管、血流情况。观察记录患者术前和术后1、3、6周桡动脉血流量（RVF）、桡动脉血管直径（RAD）、头静脉血流量（CVF）、头静脉血管直径（CVD）、桡动脉收缩期峰值流速（RPSV）、头静脉收缩期峰值流速（CPSV）、桡动脉血流阻力指数（RRI）和头静脉血流阻力指数（CRI）。（2）AVF成熟度评估。①临床成熟标准：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失；测定自然血流量gt;500 mL/min，穿刺段静脉内径≥5 mm，距皮深度小于6 mm[8]。②超声成熟标准：心脏收缩期时血液通过动脉的最高流速≥90 cm/s，自体动静脉内瘘自然血流量≥500 mL/min，头静脉直径≥4 mm[8]。根据第6周AVF成熟度评估结果将患者分为成熟组和未成熟组，比较两组的桡动脉和头静脉血管、血流指标。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，行组内配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以率（%）表示，采用字2检验。绘制受试者操作特征（ROC）曲线评估桡动脉和头静脉血管、血流彩色多普勒参数对AVF成熟度诊断价值。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

男46例，女32例；年龄30～70岁，平均（50.35±12.47）岁；高血压性肾病23例，糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎25例，多囊肾12例；病程2～15年，平均（8.23±3.56）年。

2.2 AVF术前、术后血管、血流情况

术后1、3、6周，患者RVF、RAD、CVF、CVD、RPSV和CPSV均逐渐升高，与术前比较差异均有统计学意义（Plt;0.05），RRI和CRI均逐渐降低，与术前比较差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表1。

2.3 成熟组与未成熟组血管、血流情况比较

术后6周根据AVF成熟标准，78例患者中

55例（70.51%）达到成熟，设为成熟组，其余23例（29.49%）设为未成熟组。成熟组RAD、RPSV、CVD和CPSV均高于未成熟组，RRI和CRI均低于未成熟组，差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.4 彩色多普勒超声血管、血流参数对AVF成熟度的预测价值

术后6周CVD、CPSV和CRI联合预测AVF成熟曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度分别为0.942，94.5%、87.0%，RAD、RPSV和RRI联合预测AUC、敏感度、特异度分别为0.919、83.6%、91.3%。CVD、CPSV和CRI联合预测AUC和敏感度高于RAD、RPSV和RRI联合，见表3和图1。

3 讨论

AVF是通过外科手术将患者的一条动脉与静脉直接连接，从而形成的一种重要的血液透析通路，因其较低的感染风险、良好的长期通透性和较少的并发症而成为维持血液透析患者生命的关键选择[9-10]。AVF的成熟过程实际上是一种血管的生理性重塑，这个过程通常需要数周至数月的时间，在此期间，静脉会逐步扩张和增厚，以便适应透析过程中高流量血液的需要[11-12]。影响AVF成熟的因素众多，包括患者的年龄、性别、基础疾病（如糖尿病）、血管状态、手术技术和术后护理等[13]。过早使用AVF可能会导致其发育不良或早期功能丧失，如血管未能充分成熟即被反复穿刺，可能会导致血管瘘管形成、血管狭窄或血栓形成[14]。判断AVF是否成熟的标准主要包括临床观察和超声检测两个方面。临床上，医生会观察AVF的血管脉搏、听诊血流杂音和触诊血管弹性[15]；而超声检测则可以提供更为精确的血流动力学数据，通过定期使用彩色多普勒超声监测AVF的成熟过程，不仅可以优化透析计划，还能及时发现并处理AVF的潜在问题，从而提高患者的透析质量和生活质量。

本研究结果显示，在尿毒症患者接受上肢AVF手术后，桡动脉和头静脉的血流量、血管直径、收缩期峰值流速在术后1、3、6周时均逐渐提升，血流阻力指数均逐渐降低。这些变化反映出血管重塑和内瘘成熟的过程，具有重要的临床意义。刘雨杭等[16]应用高频彩色多普勒超声检测终末期肾病AVF术后4周、8周和12周的血流参数发现，术后不同时间点头静脉与肱动脉内径、收缩期峰值流速水平随时间延长而增加，与本研究结果相符。在AVF的成熟过程中，桡动脉作为供血动脉，其血流量和峰值流速的增加表明血液供应增强，这有助于支持静脉段的扩张和壁的加厚，从而提高了透析的有效性[17]。桡动脉的直径增加也是适应高血流状态的一个重要表现。同时，头静脉作为内瘘的排血静脉，其直径和血流量的增加是内瘘成熟的直接体现，意味着静脉能够容纳更多的血流，满足血液透析的需求[18]。血流阻力指数的降低进一步证实了血管适应性的改变，阻力指数减少意味着血管内阻力减小，有利于血液的顺畅流动。这一点对于保证透析过程中高效的血液循环尤为重要。对比AVF成熟和未成熟患者血管、血流参数发现成熟组的RAD、RPSV、CVD和CPSV均显著高于未成熟组，而RRI和CRI则均显著低于未成熟组。AVF未成熟的主要原因可能包括动脉内瘘狭窄和血管栓塞[19]。动脉内瘘狭窄会限制血流量的增加，影响血管的扩张和血流速度的提升，而血管栓塞则可能完全阻断血流，导致内瘘功能丧失。这些问题可能源于手术技术、患者的血管条件、术后护理或其他并发症。彩色多普勒超声检查在此方面具有重要价值，它能够准确评估血管的直径、血流速度和方向，及时发现狭窄或栓塞的迹象。为了提高AVF的成熟率和减少并发症，建议在术后定期进行彩色多普勒超声检查，以监测血管的状态和血流动力学变化。一旦发现狭窄或栓塞迹象，应及时进行干预治疗，如药物治疗、血管扩张术或血管造影等。

彩色多普勒超声参数预测AVF成熟度的ROC曲线结果显示，CVD、CPSV和CRI联合预测AVF成熟的AUC、敏感度分别为0.942和94.5%，RAD、RPSV和RRI联合分别为0.919、83.6%。两组均表现出良好的预测价值，而CVD、CPSV和CRI联合预测AVF成熟的效果较RAD、RPSV和RRI联合更好。在谭清清等[20]的研究中，头静脉血流量预测术后6周AVF成熟的AUC为0.938，与本研究接近。头静脉参数预测优势可能与头静脉在AVF中的角色密切相关。头静脉作为内瘘的排血静脉，在AVF成熟过程中，其直径和血流速度的变化更能直接反映内瘘区域的适应性和成熟度。相比之下，桡动脉虽然是内瘘的供血动脉，但其参数变化可能不如头静脉那么直接和明显地反映内瘘的成熟情况。头静脉的血流阻力指数降低较桡静脉可能更能敏感地反映出血管扩张和血流量增加。这些发现对于临床医生评估AVF成熟度具有重要参考价值。在实际临床操作中，当AVF血流功能不良时，使用头静脉的彩色多普勒超声参数可能具有更高的参考价值。

综上所述，彩色多普勒超声在评估尿毒症患者上肢AVF术后成熟度方面具有重要价值。通过监测血流动力学参数，可以有效评估内瘘成熟程度，为临床提供重要依据，优化血液透析治疗。

参考文献

[1]刘倩，蒲萌萌，杨凯，等.不同频率血液透析滤过联合高通量血液透析治疗尿毒症的效果分析及对预后的影响[J].中国现代医学杂志，2023，33（6）：71-76.

[2]李超，韦洮.尿毒症毒素新分类解读[J].中国血液净化，2023，22（11）：801-804，815.

[3]徐艳，周丽美，张彬娥，等.血液透析、高通量血液透析及血液透析滤过治疗老年尿毒症患者的临床效果[J].中国医刊，2023，58（10）：1079-1082.

[4]魏岁姣，焦晶，柏明，等.使用动静脉内瘘行维持性血液透析患者接受连续肾脏替代治疗时血管通路选择的研究进展[J].临床肾脏病杂志，2023，23（9）：760-763.

[5]潘文静，丁钟琴，刘同强，等.新建糖尿病肾病自体动静脉内瘘成熟度评估及血流动力学的研究[J].中国血液净化，2020，19（5）：330-333.

[6]何博，陈日超，易莉娜，等.彩色多普勒超声检查参数评估肾动脉血流变化与检测平均血小板体积及血小板分布宽度对早期2型糖尿病肾病的诊断价值[J].中国医学装备，2023，20（2）：82-87.

[7]美国NKF-K/DOQI工作组.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2005：33-35.

[8]中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）[J].中国血液净化，2019，18（6）：365-381.

[9]吴腊梅，王丽平.血液透析患者动静脉内瘘栓塞的危险因素分析[J].中国医学创新，2023，20（1）：111-114.

[10]时明涛.自体动静脉内瘘和人造血管内瘘在维持性血液透析病人的应用对比及安全性分析[J].安徽医药，2021，25（11）：2248-2251.

[11]赵彬，王慧，王玉柱，等.自体动静脉内瘘成熟的预测因素及辅助成熟干预时机的初步探讨[J].中华肾脏病杂志，2023，39（4）：263-271.

[12]王晗，倪其泓，王预立，等.自体动静脉内瘘成熟影响因素及机制研究进展[J].中华普通外科杂志，2021，36（1）：71-74.

[13]刘倩倩，唐旸烁，伍婷，等.腕部桡动脉-头静脉内瘘通畅的影响因素研究[J].中国现代医学杂志，2019，29（16）：64-68.

[14]汪朋瑞，陈华茜.自体动静脉内瘘成熟不良影响因素的研究进展[J].临床肾脏病杂志，2023，23（7）：585-589.

[15]刘安国，潘覃，吴萍，等.彩色多普勒超声在自体动静脉内瘘成型术后血流动力学及成熟度评估中的应用[J].中国超声医学杂志，2022，38（8）：872-875.

[16]刘雨杭，周伟，闫建锋，等.高频彩色多普勒超声在终末期肾病维持性血液透析自体动静脉内瘘术后流量评估中的应用[J].海南医学，2023，34（12）：1770-1773.

[17]桂冬冬，蔡琦，丁常伟，等.彩色多普勒超声评估桡动脉-头静脉内瘘的临床应用[J].医学影像学杂志，2023，33（4）：733-736.

[18]高言静，袁中敏，王俊，等.血流动力学参数对血液透析患者动静脉内瘘功能的评估价值[J].血管与腔内血管外科杂志，2023，9（7）：876-880.

[19]高宝琨，崔真，王静雯，等.尿毒症患者自体动静脉内瘘建立血管条件的彩色多普勒超声评估及其成熟的超声因素研究[J].中国实验诊断学，2023，27（12）：1425-1429.

[20]谭清清，宋建琼，朱亚玲，等.彩色多普勒超声通过反应血流动力学参数评估动静脉内瘘成熟程度[J].分子影像学杂志，2021，44（5）：799-803.

（收稿日期：2024-03-11） （本文编辑：何玉勤）