叙事护理联合结合思维导图的循证护理在PICC置管肿瘤患者护理中的应用效果

【摘要】 目的：探讨叙事护理联合结合思维导图的循证护理对经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）置管肿瘤患者的影响。方法：选择2022年1—12月龙岩市第二医院肿瘤内科收治的122例PICC置管肿瘤患者作为研究对象，随机分为护理组和对照组，各61例。对照组采用常规护理，护理组在常规护理基础上给予叙事护理联合结合思维导图的循证护理。比较两组护理依从性、并发症发生率、护理满意度、心理状况、PICC自我管理能力。结果：护理组护理总依从率、总满意度均明显高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。干预后，护理组焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分明显低于干预前及对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。干预后，护理组肿瘤患者PICC自我管理能力量表（the cancer patient PICC scale of self-management，CPPSM）中日常生活管理、躯体活动能力、导管维护依从性、导管管理信心、健康责任意识评分及总分均高于干预前及对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。结论：叙事护理联合结合思维导图的循证护理应用于PICC置管肿瘤患者取得了良好的应用效果，有利于提升患者的依从性、满意度和生活质量，具有较好的临床应用价值。

【关键词】 叙事护理 循证护理 思维导图 PICC置管 肿瘤患者

Application Effect of Narrative Nursing Combined with Evidence-based Nursing of Mind Mapping in Nursing Care of Tumor Patients with PICC Cathetering/ZHU Dexia， CAO Limei， ZOU Yingjing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-095

[Abstract] Objective： To explore the effect of narrative nursing combined with evidence-based nursing of mind mapping on tumor patients with peripherally inserted central catheters （PICC） cathetering. Method： A total of 122 tumor patients with PICC catheterized admitted to the Department of Oncology of the Second Hospital of Longyan from January to December 2022 were selected as the study objects and randomly divided into nursing group and control group， with 61 patients in each group. The control group received routine nursing， and the nursing group received narrative nursing combined with mind mapping evidence-based nursing on the basis of routine nursing. Nursing compliance， complication rate， nursing satisfaction， psychological status and PICC self-management ability were compared between the two groups. Result： The total compliance rate and total satisfaction rate of the nursing group were significantly higher than those of the control group， and the total incidence of complications was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the self-rating anxiety scale （SAS） score of the nursing group was significantly lower than that before intervention and that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the daily life management， physical activity ability， catheter maintenance compliance， catheter management confidence and health responsibility awareness score and total score of the cancer patient PICC scale of self-management （CPPSM） in the nursing group were higher than those before intervention and those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of narrative nursing combined with evidence-based nursing combined with mind mapping in tumor patients with PICC cathetering has achieved good application effect， which is conducive to improving the compliance， statisfaction and quality of life of patients， and has good clinical application value.

[Key words] Narrative nursing Evidence-based nursing Mind mapping PICC cathetering Tumor patients

First-author's address： Oncology Department， the Second Hospital of Longyan， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.021

经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）是一种新的静脉输液技术，其具有血管选择性大、创伤小、成功率高、感染少、留置时间长、护理容易等优点近年来在肿瘤患者的化疗中广泛应用[1]。然而临床发现，肿瘤患者由于自身疾病及体质原因，PICC长期留置可能会导致患者出现导管堵塞、异位、脱管和血栓等风险[2]，增加了患者的痛苦和心理负担，也易造成患者出现恐惧、焦虑、沮丧、抑郁等负面情绪[3]，增加了护理难度，影响患者的治疗。

当今医护模式发生了重大变化，从传统的“疾病为中心”变成了现在的以“患者为中心”的整体护理[4]。近年来社会不断倡导人文关怀，叙事护理逐渐在我国开始蓬勃发展。叙事护理作为一种富有情感魅力的心理护理方法，其要求护理人员能认真倾听患者心声，对患者进行及时心理疏导，从而提升患者的治疗依从性[5]。循证护理指要求护理人员在护理过程中审慎、明智地将有价值、可信度高的科学结果与临床经验及患者需求相结合，提出问题并寻求证实，作为临床最佳护理的决策依据[6]。思维导图运用图文并重的技巧，把各级主题的关系用相互隶属与相关的层级图表现出来的一种新型的图像思维工具，近年来逐渐应用到护理临床教育中[7]。思维导图通过图文形式将主题关键词以图像形式更好的联系在一起，将其与循证护理相结合能让护理人员对护理要点知识的记忆、理解更加牢固[8]。因此，叙事护理联合结合思维导图的循证护理有利于降低肿瘤患者PICC置管的护理风险，减轻肿瘤患者因疾病引发的疼痛和心理折磨，改善患者生活质量。龙岩市第二医院肿瘤内科自2022年1—12月对收治的122例PICC置管肿瘤患者给予叙事护理联合结合思维导图的循证护理，取得了较为理想的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2022年1—12月本科室收治的122例行PICC置管肿瘤患者作为研究对象，纳入标准：（1）确诊肿瘤，符合PICC适应证；（2）经焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）测评[9]，表现出一定的焦虑情绪。排除标准：（1）精神异常或者存在语言、意识障碍等情况；（2）患有其他严重的脑、心、肺等器官功能障碍。随机分为护理组和对照组，各61例。两组采用的PICC导管均为美国巴德公司生产，型号7655405。本研究经龙岩市第二医院医学伦理委员会批准，患者或者患者家属知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。患者入院后由责任护士对患者及家属进行健康宣教，由PICC专科护士按标准流程进行日常导管维护，讲解PICC置管的目的意义，PICC置管常见并发症、危害性及预防处理的措施，强调PICC导管维护的注意事项，提高患者及家属对PICC置管的认知。

1.2.2 护理组 在对照组的基础上联合叙事护理与结合思维导图的循证护理，护理人员在上岗前均先接受相应的叙事护理和循证护理的知识培训。（1）叙事护理。科室设立叙事工作室，房间内尽量布置舒适、温馨。对纳入研究对象的患者按事先了解的情况分批次进行叙事沟通。叙事沟通阶段以倾听患者诉说为主，护理人员要以开放、亲切、平等的态度耐心倾听患者的叙事，可采用启发式、提问式的方法积极引导患者完整的叙事，尽情宣泄自身情感[10]。如启发患者“你有没有觉得置管后输液方便多了”，提问患者“你觉得置管后有哪些生活不方便？是不是害怕导管会堵在身体里？”等。护理人员在倾听的同时要以对方角度思考患者PICC置管后的疑虑、诉求及其产生焦虑和负面情绪的来源及发展过程，回顾自己在PICC置管过程中的一些操作是否得当，对患者反馈的问题进行的处理和沟通、反馈、完善和总结，最终提升了PICC置管的护理质量。每例患者在每个化疗周期根据个体情况安排2或3次的叙事，时间控制在30 min/次，持续2或3个化疗周期，如患者有需求或者负面情绪较为明显的患者可适当延长时间，且必要时邀请本科室医生及心理科医生共同参与指导。（2）结合思维导图的循证护理。通过查阅相关文献、专业技能培训资料及本科室多年来PICC置管的经验，对本科室常出现的PICC置管并发症问题进行分类整理，以品管圈和头脑风暴的方式了解PICC置管知识、相关预防措施和建议，绘制成适用于本科室肿瘤患者PICC置管护理的思维导图[11]。思维导图分为５个维度级分支：置管方法、置管日常维护、并发症类型及预防措施、心理护理、个体化健康教育；通过文字、图片相结合并采用红笔标注的形式让护理人员能更清楚思维导图各层级关系，并将置管方式、并发症、预防措施列为关键词，进行细节性分支规划，让其能更有效地理解思维导图的含义。实际操作过程中，护理人员通过思维导图的形式将各个知识点熟练掌握，以预防出现问题为主，如加强护理人员的技能培训，提升PICC置管一次穿刺成功率，指导患者如何预防PICC置管术后相关并发症发生等。此外，护理人员还应及时了解患者的身体和心理状况，对其置管适应性进行正确评估。同时，护理人员应对患者进行必要的健康宣教，以思维导图的形式向患者和家属告知注意事项，给患者发放本科室的“肿瘤PICC置管患者护理规范手册”，提升患者对PICC置管的认知，懂得PICC日常导管维护及带管生活、工作的注意事项，在出现问题时能平静对待，减少焦虑[12]。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 护理依从性 参考Morisky用药依从性量表（MMAS-8）[13]制作本科室PICC置管依从性问卷表，在取得患者及家属知情同意后，对患者的依从性进行评定，该表总分0～8分，8分为完全依从，6～7分为部分依从，lt;6分为不依从。总依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。

1.3.2 并发症发生率 统计两组静脉血栓、导管相关性血流感染、穿刺点出血、导管堵塞、导管异位、静脉炎等并发症发生率。

1.3.3 护理满意度 由护理人员制作护理调查问卷表，在干预3个月后发放给患者或家属进行打分统计。满意度表总分100分，≥85分为满意，75～84分为较为满意，lt;75分为不满意[14]。总满意=满意+较为满意。

1.3.4 心理状况 采用SAS进行统计评分，分值越高说明焦虑情况越严重，以70分及以上严重焦虑，60～69分为中度焦虑，50～59分为轻度焦虑[15]。

1.3.5 PICC自我管理能力 本科室制定肿瘤患者PICC自我管理能力量表（the cancer patient PICC scale of self-management，CPPSM），按Likert 5级评分法进行打分，包括日常生活管理、躯体活动能力、导管维护依从性、导管管理信心、异常情况处理、健康责任意识6个方面。前2个方面每方面各4项、后4个方面各3项进行打分，每项分值1～5分，总分100分。得分越高说明患者PICC自我管理能力越好[16]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

护理组男32例，女29例；年龄48～76岁，平均（64.7±4.2）岁；学历：高中及以上35例，初中及以下26例；患病类型：肺癌30例，淋巴瘤15例，大肠癌6例，其他癌症10例。对照组男30例，女31例，年龄46～72岁，平均（64.5±4.1）岁；学历：高中及以上38例，初中及以下23例；患病类型：肺癌26例，淋巴瘤17例，大肠癌9例，其他癌症9例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 两组护理依从性比较

护理组总依从率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=13.262，P=0.000），见表1。

2.3 两组并发症发生率比较

护理组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.604，P=0.032），见表2。

2.4 两组护理满意度比较

护理组总满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.980，P=0.014），见表3。

2.5 两组心理状况比较

干预前，两组SAS评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；干预后，对照组SAS评分与干预前比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；干预后，护理组SAS评分明显低于干预前及对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表4。

2.6 两组PICC自我管理能力比较

干预前，两组CPPSM各项评分及总分比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；干预前后，对照组CPPSM各项评分及总分比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；干预后，护理组CPPSM中日常生活管理、躯体活动能力、导管维护依从性、导管管理信心、健康责任意识评分及总分均高于干预前及对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表5。

3 讨论

PICC置管作为肿瘤患者化疗常用的一种输液方案，但其侵入性操作容易引发因疾病原因易产生负性情绪的肿瘤患者的抗拒，造成患者对PICC置管的治疗依从性偏低[17]。此外，临床实践也证实，长时间的留置易造成许多并发症的发生，如容易出现导管穿刺点出血、堵塞，患者肢体容易出现水肿、发红的情况，进而影响了患者的生活质量及治疗效果[18]。因此，加强肿瘤患者PICC置管过程中的护理干预对提升患者的治疗质量具有重要的临床意义。

叙事护理是近年来随着医学人文关怀而发展起来的一种新型护理模式，现已逐渐被大量应用于肿瘤患者的临床护理中，为癌症患者的护理干预提供了新思路、新方法和新视角[19]。护理人员通过与患者之间的倾听、交谈、反馈，拉进了彼此之间的距离，患者能充分表达自己的内心情感，护理人员能及时了解患者的治疗诉求和面临的困境从而采取有效的处理措施进行护理干预，从而改善患者的负性心理，提升治疗依从性，最终能起到提升医疗效果的目的[20]。循证护理主张以证据为基础，通过临床经验与查找资料文献相结合，确定了可信度高有实际价值的科学结论，对患者可能出现的情况先行给出了预防性的处理建议，与常规护理相比其更具有前瞻性和针对性，能保证整个护理过程有证可循，还能监督临床实践的正确执行[21]。而将预防性的处理建议和健康宣教内容绘制成思维导图，易于患者理解，利于缓解患者不良情绪；也更有利于护理人员加强护理要点的理解，能为患者提供更好的护理服务，同时节约了大量时间，降低了护理工作量[22]。

本研究将叙事护理与结合思维导图的循证护理相联合应用于肿瘤患者PICC置管的临床护理，实践结果表明，与应用常规护理的对照组相比，叙事护理与结合思维导图的循证护理相联合的护理组患者总依从率、总满意度明显提升，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；并发症的总发生率显著低（Plt;0.05）、SAS评分显著低（Plt;0.05）；PICC自我管理各方面的评分明显高，组内护理前后的各方面评分也显著提高（Plt;0.05）。

综上所述，叙事护理联合结合思维导图的循证护理应用于肿瘤患者PICC置管有利于提升患者的依从性、满意度和生活质量，取得了良好的应用效果，具有较好的临床应用价值。

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（收稿日期：2024-02-26） （本文编辑：马娇）