LVEF降低的扩张型心肌病治疗后生存的影响因素

[摘要]"目的"探讨左室射血分数（left"ventricular"ejection"fraction，LVEF）降低的扩张型心肌病（dilated"cardiomyopathy，DCM）治疗后生存的影响因素。方法"选取2020年6月至2023年6月于湖州市第一人民医院治疗的158例LVEF降低的DCM患者，根据生存状况将其分为死亡组（n=40）和生存组（n=118）。统计两组患者的临床资料，采用Cox比例风险回归模型分析影响LVEF降低的DCM患者治疗后生存的因素。结果"死亡组患者的年龄显著大于生存组，合并高血压、纽约心脏病协会（New"York"Heart"Association，NYHA）心功能分级Ⅳ级、室性心律失常占比、左室舒张末期内径（left"ventricular"end"diastolic"diameter，LVEDD）、左室收缩末期内径（left"ventricular"end"systolic"diameter，LVESD）、脑钠肽（brain"natriuretic"peptide，BNP）水平均显著高于生存组，左室整体纵向应变（global"longitudinal"strain，GLS）、RR间期标准差（standard"deviation"of"RR"interval，SDNN）、RR间期平均值标准差（standard"deviation"of"the"average"RR"interval，SDANN）、RR间期标准差平均值（the"average"standard"deviation"of"RR"interval，SDNNindex）、RR间期差值均方根（root"mean"square"of"RR"interval"difference，rMSSD）、相邻RR间期gt;50ms总数占总心跳数的百分比（the"percentage"of"total"number"of"adjacent"RR"intervalsgt;50ms"to"total"heart"rate，pNN50）、舒张末期室间隔厚度（end"diastolic"interventricular"septal"thickness，IVSd）、左心室后壁舒张期厚度（left"ventricular"posterior"wall"diastolic"thickness，LVPWD）、每搏输出量（stroke"volume，SV）、心输出量（cardiac"output，CO）均显著低于生存组（Plt;0.05）。Cox回归分析显示，年龄、合并高血压、NYHA心功能分级、室性心律失常、GLS、SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50、LVEDD、LVESD、BNP是影响LVEF降低的DCM患者治疗后生存率的危险因素，IVSd、LVPWD是保护因素（Plt;0.05）。结论"LVEF降低的DCM患者死亡率较高，且受年龄、高血压、NYHA心功能分级、室性心律失常、GLS、心率变异性、LVEDD、LVESD、BNP、IVSd、LVPWD等多种因素的影响，临床应早期给予针对性干预以提高患者治疗后生存率。

[关键词]"左室射血分数；扩张型心肌病；生存率；影响因素

[中图分类号]"R542.2""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.003

Factors"influencing"survival"after"treatment"for"dilated"cardiomyopathy"with"decreased"LVEF

WANG"Hongmei，"MENG"Die，"WANG"Fen，"GU"Xiuming

Department"of"Cardiovascular，"Huzhou"First"People’s"Hospital，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"factors"affecting"survival"of"dilated"cardiomyopathy"（DCM）"after"treatment"with"decreased"left"ventricular"ejection"fraction"（LVEF）."Methods"A"total"of"158"DCM"patients"with"decreased"LVEF"treated"in"Huzhou"First"People’s"Hospital"from"June"2020"to"June"2023"were"selected"and"divided"into"death"group"（n=40）"and"survival"group"（n=118）"according"to"their"survival"status."The"clinical"data"of"two"groups"were"analyzed"by"Cox"proportional"risk"regression"model"to"analyze"the"factors"affecting"the"survival"of"DCM"with"decreased"LVEF"after"treatment."Results"The"age"of"patients"in"death"group"was"significantly"higher"than"that"in"survival"group，"and"the"combination"of"hypertension，"New"York"Heart"Association"（NYHA）"cardiac"function"grade"Ⅳ，"ventricular"arrhythmia"and"left"ventricular"end"diastolic"diameter"（LVEDD），"left"ventricular"end"systolic"diameter"（LVESD），"and"brain"natriuretic"peptide"（BNP）"were"significantly"higher"than"those"in"survival"group，"global"longitudinal"strain"（GLS），"standard"deviation"of"RR"interval"（SDNN），"standard"deviation"of"the"average"RR"interval"（SDANN），"the"average"standard"deviation"of"RR"interval"（SDNNindex），"root"mean"square"of"RR"interval"difference"（rMSSD），"the"percentage"of"total"number"of"adjacent"RR"intervalsgt;50ms"to"total"heart"rate"（pNN50），"end"diastolic"interventricular"septal"thickness"（IVSd），"left"ventricular"posterior"wall"diastolic"thickness"（LVPWD），"stroke"volume"（SV），"and"cardiac"output"（CO）"were"significantly"lower"than"those"in"survival"group"（Plt;0.05）."Cox"regression"analysis"showed"that"age，"combined"hypertension，"NYHA"cardiac"function"grade，"ventricular"arrhythmia，"GLS，"SDNN，"SDANN，"SDNNindex，"rMSSD，"pNN50，"LVEDD，"LVESD"and"BNP"were"risk"factors"affecting"the"survival"rate"of"DCM"patients"with"decreased"LVEF"after"treatment，"IVSd"and"LVPWD"were"protective"factors"（Plt;0.05）."Conclusion"DCM"patients"with"decreased"LVEF"had"a"higher"mortality"rate，"which"was"affected"by"multiple"factors"such"as"age，"hypertension，"NYHA"cardiac"function"grade，"ventricular"arrhythmia，"GLS，"heart"rate"variability，"LVEDD，"LVESD，"BNP，"IVSd，"LVPWD，"etc."Targeted"intervention"should"be"given"early"to"improve"the"survival"rate"of"patients"after"treatment.

[Key"words]"Left"ventricular"ejection"fraction;"Dilated"cardiomyopathy;"Survival"rate;"Influence"factor

扩张型心肌病（dilated"cardiomyopathy，DCM）是一种以左心室、双心室功能紊乱和心室壁变薄或心室腔扩张的常见心肌病，预后大多不良，长期生存率较低[1-2]。左室射血分数（left"ventricular"ejection"fraction，LVEF）与左心室收缩功能有关，可反映心肌收缩能力。研究发现部分DCM患者LVEF降低，认为此类患者左心泵血功能降低，左心内径改变，更易发生心血管不良事件[3]。DCM是导致心力衰竭的第三大病因，仅次于冠心病和高血压，其死亡风险与冠心病相当[4]。目前药物仍是DCM治疗的主要手段，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-"aldosterone"system，RAAS）抑制剂、β受体阻滞剂等适用于不同程度的DCM患者，但其治疗后死亡率仍处于较高水平，仅有60%的患者生存期长于10"""年[5]。本研究选取LVEF降低的DCM患者，观察治疗后患者的生存状况，分析影响患者治疗后长期生存的因素，为临床治疗提供参考。

1""资料与方法

1.1""研究对象

选取2020年6月至2023年6月于湖州市第一人民医院治疗的158例LVEF降低的DCM患者，男108例，女50例，年龄50～76岁，平均（61.21±4.53）岁。纳入标准：①符合《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》[6]的相关诊断标准，LVEFlt;40%（Simpsons法）；②入院前1个月未治疗。排除标准：①先天性心脏病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病患者；②临床资料缺失者；③合并肝肾等脏器功能障碍者；④合并精神疾病、语言障碍等沟通困难者；⑤无随访结果或失访者。患者及其家属均知情并签署知情同意书，本研究经湖州市第一人民医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：2020第58号）。

1.2""研究方法

1.2.1""治疗方法""患者入院后针对病因治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin"converting"enzyme"inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin"receptor"blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin"receptor"neprilysin"inhibitor，ARNI）、地高辛或螺内酯等，若症状无法缓解则考虑加用血管扩张剂、正性肌力药物或心脏再同步治疗等。患者均接受4～12周的标准化药物治疗，治疗结束后对患者进行随访，统计患者的心源性死亡状况，根据患者是否死亡将其分为死亡组和生存组。

1.2.2""临床资料收集""收集患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数（body"mass"index，BMI）、吸烟史、饮酒史、合并症、药物治疗情况、纽约心脏病协会（New"York"Heart"Association，NYHA）心功能分级、室性心律失常、血液指标[白细胞计数（white"blood"cell"count，WBC）、红细胞计数（red"blood"cell"count，RBC）、血小板计数（platelet"count，PLT）、总蛋白（total"protein，TP）]、左室整体纵向应变（global"longitudinal"strain，GLS）、心率变异性（heart"rate"variability，HRV）[RR间期标准差（standard"deviation"of"RR"interval，SDNN）、RR间期平均值标准差（standard"deviation"of"the"average"RR"interval，SDANN）、RR间期标准差平均值（the"average"standard"deviation"of"RR"interval，SDNNindex）、RR间期差值均方根（root"mean"square"of"RR"interval"difference，rMSSD）、相邻RR间期gt;50ms总数占总心跳数的百分比（the"percentage"of"total"number"of"adjacent"RR"intervalsgt;50ms"to"total"heart"rate，pNN50）]、心功能指标[右心房内径（right"atrial"diameter，RAD）、右心室内径（right"ventricular"diameter，RVD）、左心房内径（left"atrial"diameter，LAD）、左心室内径（left"ventricular"diameter，LVD）、舒张末期室间隔厚度（end"diastolic"interventricular"septal"thickness，IVSd）、左心室后壁舒张期厚度（left"ventricular"posterior"wall"diastolic"thickness，LVPWD）、左室舒张末期内径（left"ventricular"end"diastolic"diameter，LVEDD）、左室收缩末期内径（left"ventricular"end"systolic"diameter，LVESD）、每搏输出量（stroke"volume，SV）、心输出量（cardiac"output，CO）]、脑钠肽（brain"natriuretic"peptide，BNP）等。

1.3""统计学方法

使用SPSS"25.0软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；使用Cox比例风险回归模型分析影响LVEF降低的DCM患者治疗后生存的因素。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""DCM患者治疗后生存情况

DCM患者治疗后随访1～36个月，40例患者死亡，死亡率为25.32%，118例患者生存，生存率为74.68%，生存曲线见图1。

2.2""两组患者的一般资料比较

死亡组患者的年龄显著大于生存组，合并高血压、NYHA心功能分级Ⅳ级、室性心律失常占比均显著高于生存组（Plt;0.05），见表1。

2.3""两组患者的血液、心功能指标比较

死亡组患者的GLS、SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50、IVSd、LVPWD、SV、CO均显著低于生存组，LVEDD、LVESD、BNP均显著高于生存组（Plt;0.05），见表2。

2.4""影响LVEF降低的DCM患者生存率的多因素分析

Cox回归分析显示，年龄、合并高血压、NYHA心功能分级、室性心律失常、GLS、SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50、LVEDD、LVESD、BNP均是影响LVEF降低的DCM患者治疗后生存率的危险因素，IVSd、LVPWD是保护因素（Plt;0.05），见表3。

3""讨论

DCM发病机制复杂，长期预后较差，约60%的患者出现症状后5年内死亡[7-8]。DCM患者的左室结构、功能损伤，LVEF降低，心肌广泛坏死、纤维化，心律失常，且存在过度激活神经-内分泌代偿机制，损伤自主神经功能，引起交感-迷走神经活性失衡，加速心肌重构，共同影响患者预后[9-10]。

本研究发现，LVEF降低的DCM患者治疗后生存率受年龄、NYHA心功能分级、BNP等因素影响，Barcena等[11]研究发现，年龄作为不可抗力因素影响多种疾病的预后。年龄越大功能衰退越显著，机体能量稳态损伤、全身炎症更严重，对心功能的影响更大，因此长期生存率更低。NYHA心功能分级、BNP在反映心脏功能方面已达成共识，认为NYHA心功能分级和BNP水平越高，患者的心功能越差，疾病相对较严重，因此长期预后更差[12]。

既往研究显示，高血压与心脏负荷有关，长时间的高血压可改变心脏调节机制，增加心室壁厚度，且DCM患者在心肌纤维化的过程中进一步导致室间隔增厚，同样增加高血压性心脏病的发生风险，在此过程中，心肌细胞肥大大量消耗能量，导致线粒体、细胞核无法满足心肌细胞增多的能源需求，导致心肌收缩功能降低，诱导心肌细胞凋亡。血压升高通过作用于交感神经、RAAS促进去甲肾上腺素合成，直接刺激心肌细胞诱导其凋亡；高醛固酮诱导纤维母细胞转变为胶原纤维，降低心肌顺应性，加速心脏重塑[13-15]。另外，为拮抗血压升高所引起的心肌病理改变，多种神经体液调节因子合成以修复心肌损伤，但此过程中心肌间质纤维、胶原蛋白显著增加，促进心脏重塑，从而导致疾病进展[16]。本研究发现高血压是影响患者生存率的独立危险因素，提示高血压可通过多种途径引起心室重构、降低心室收缩功能，因此合并高血压的患者预后更差。

室性心律失常作为DCM的常见并发症，是增加患者心源性猝死的重要影响因素。与未合并室性心律失常患者相比，合并室性心律失常患者整体纵向改变显著，且多累及心外膜下及肌壁间，引起室壁运动异常，加重心室内或心室间心肌收缩障碍，加速心力衰竭进程[17-18]。Di"Marco等[19]研究表明合并室性心律失常的非缺血性DCM患者发生猝死与心脏结构、功能及心肌组织特征改变有关。本研究发现合并室性心律失常可增加DCM患者治疗后死亡风险，可能为室性心律失常加重心脏结构损伤，因此更易引起死亡。

GLS是临床常用于评估心肌功能的重要指标。研究发现DCM患者左室GLS降低，认为此类患者左室心肌收缩功能受损[20-21]。本研究发现，GLS是影响患者治疗后生存率的重要因素，提示治疗后死亡患者多存在一定程度的左室心肌节段纵向应变改变，心肌收缩功能受损。沈俊飞等[22]研究证实DCM患者左室GLS是影响其预后的重要因素。在DCM中IVSd、LVPWD增厚可减轻患者心脏后负荷，发挥代偿和保护功能，增加心室射血量，且IVSd、LVPWD增加表示患者左心室、室间隔出现被动性肥厚，在发病早期具有代偿作用[23]。但随着病情发展，IVSd、LVPWD所产生的代偿作用逐渐消失，顽固性心力衰竭形成[24]。本研究发现IVSd、LVPWD是DCM患者的保护因素，两者所产生的代偿作用对逆转心肌损伤具有重要作用。

HRV与心脏自主神经系统稳态有关，正常状态下，交感与迷走神经相互拮抗处于平衡状态，可维持正常的心跳节律，HRV越高表明自主神经调节能力越强[25]。HRV评价指标中的SDNN与总体自主神经活性有关，多直接用于HRV的评估，SDANN、SDNNindex与rMSSD、pNN50分别与交感、迷走神经张力相关，其中SDANN、SDNNindex越低表明交感神经活性增强，rMSSD、pNN50越低表明迷走神经活性减弱[26-27]。本研究发现，死亡患者HRV均低于生存者，这可能与死亡患者自主神经损伤更严重、交感-迷走神经失衡程度更重有关。另外，本研究发现死亡患者的LVEDD、LVESD更大，提示死亡患者心室重构病理改变较重，可能与LVEDD、LVESD增加后左室内残余血量增加、左房负荷增加有关。

目前对DCM的具体发病机制尚不完全清楚，但有研究认为其与遗传和自身免疫紊乱、炎症反应有关，认为上述特有机制可导致心脏结构改变，功能进行性降低，最终影响生存状态[28]。但本研究缺乏免疫、炎症反应的证据，且受样本量、回顾性采集信息等限制，结果可能存在偏倚，后续将进行前瞻性大样本的研究，进一步分析免疫和炎症反应指标与患者远期生存的关系。

综上，LVEF降低的DCM患者的临床预后极差，治疗后长期生存率较低，高龄、合并高血压、室性心律失常、NYHA心功能分级Ⅳ级、GLS、HRV、IVSd、LVPWD越低且LVEDD、LVESD、BNP越高的患者治疗后长期生存率越低，根据上述因素指导医疗决策对改善患者预后具有重要意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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