李定祥基于“祛瘀行舟”治疗功能性便秘经验

【摘 要】 文章介绍李定祥教授基于“祛瘀行舟”的思想治疗功能性便秘的经验。李定祥教授认为瘀血是导致功能性便秘的重要因素，瘀与气、血、津液运行相关，论治本病采用“祛瘀行舟”的方法，用药以活血祛瘀为主，兼顾益气健脾，养阴增液；在临床上取得了良好的疗效，并附验案一则以资佐证。

【关键词】 祛瘀行舟；功能性便秘；名医经验；李定祥

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】 A""" 【文章编号】1007-8517（2024）14-0094-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.14.zgmzmjyyzz202414018

Li Dingxiang Based on the Experience of “Removing Blood Stasis and Traveling Boat”

in the Treatment of Functional Constipation

WEI Sai1 LI Dingxiang2*

1. The First Clinical College of TCM，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，China；

2. Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China

Abstract：This paper introduces Professor Li Dingxiang’s experience in the treatment of functional constipation based on the idea of “removing blood stasis and traveling boat”. Professor Li Dingxiang believes that blood stasis is an important factor leading to functional constipation，and blood stasis is related to the movement of qi，blood and body fluid. The method of “removing blood stasis and traveling boat” is adopted to treat this disease. The main method of medication is to promote blood stasis and remove blood stasis，taking into account the benefits of qi and spleen，Yin and fluid. Good clinical effect has been obtained，and an experimental case is attached as evidence.

Key words：Removing Blood Stasis and Traveling Boat；Functional Constipation；Experience of Famous Doctors；Li Dingxiang

功能性便秘是临床上常见的疾病，属中医学“便秘”范畴，是指排除器质性病变因素，表现为便意少，便次减少，排便艰难费力，排便不畅的疾病［1］。调查研究发现，我国老年人便秘患病率为18.1%，儿童患病率为18.8%，均显著高于一般人群的8.2%［2］。本病发病机制尚未十分明确，可能与胃肠道卡哈尔间质细胞分布异常、肠神经递质紊乱、氧化应激指标不平衡、离子水平异常改变、肠道菌群紊乱、结直肠感觉及运动功能异常、精神心理因素影响等机制相关［3］。西医多予以泻药、促动力药或微生物制剂治疗，但存在药物依赖性或破坏肠道菌群、改变肠道粘膜结构等风险［4］。而中医药对于治疗本病具有显著改善临床症状，降低复发率的优势。

李定祥教授是湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科主任医师、硕士研究生导师，从事中医内科临床、教学、科研工作30余年。中医理论功底深厚，临床经验丰富，对于慢性胃肠病的中医药调治具有独到的经验，尤其对功能性便秘的治疗颇有心得。其认为，瘀血是造成便秘的重要因素，功能性便秘大多病程长，久病必虚，久病兼瘀。肠胃燥热、津液耗伤、劳倦内伤、气血不足等因素均可导致大肠传导功能失常而引起便秘，这些因素最终又会导致血瘀，而血瘀反过来又可以直接或间接引起便秘［5］。气、血、津液贯穿疾病始终，血瘀宜通之，采用“祛瘀行舟”之法治疗功能性便秘，可使瘀血去而正气无所伤。现将其经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 瘀血是重要病理因素 瘀血不仅是一种病理产物，还是一种致病因素。正如《血证论·卷六·便闭》中记载：“此外又有瘀血闭结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便闭结。”《医学入门》强调了血的病理作用，“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也”。血为气之母，瘀血形成后，阻滞于肠道之间，气机运行不畅而形成气滞。《血证论·吐血》云“血瘀气亦滞”，同时，气滞无力推动，反过来又会加重便秘。《难经》中记载“血者濡也”，突出血具有滋养濡润的作用。缺乏血的濡养，正常的生理功能得不到保障，从而形成瘀血，其阻于肠间，致肠道脉络阻滞，肠中精微物质输送受阻，不能布散，肠间失养，肠道干涩，致大便秘结难下［6］。叶天士《临证指南医案》指出：“久病入络，入络属血病……络乃聚血之所，久病必瘀闭。”功能性便秘大多病程长，久病则易耗伤气血，气血亏虚，则血脉不通，血行缓慢，停滞脉中，易形成瘀阻；气为血之帅，气虚则血液运行无推动之力，亦可形成瘀血。瘀血阻于肠道之间，影响肠道气机，则导致便秘发生；另一方面，血瘀日久，瘀血不去，新血不生，可致血虚，而津血同源，故血虚津亦亏，从而津液不能下润大肠，传导失职，导致大便秘结［7］。《辨证奇闻》云：“蓄血，伤寒症多有之，今不感风寒，何以有蓄血症？不知气血宜流通一身，一有抑塞，遂遏皮肤而为痈，留肠胃而成痛，抟结成块，阻住传化，隔断糟粕，大肠因而不通。”瘀血一旦形成，影响气机升降，致腑道传化功能障碍而引起便秘，而大便日秘久积，势必影响肠腑气血运行，复又加重血瘀，或导致瘀血形成，造成血瘀致便秘，便秘致血瘀的恶性循环，从而形成瘀血便秘［8］。因此，“瘀血阻滞”是功能性便秘久病加重的关键病机。

1.2 “祛瘀行舟”是首要治法 《素问·五脏别论》云：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”强调六腑的功能主要是以传化为主，以通为顺，不通则病。因此，李定祥教授认为，瘀血阻于肠道、传导失司的便秘，应以“通”为主要治法。《灵枢·九针十二原》云“宛陈则除之”，故以祛瘀之法治疗便秘不仅顺应大肠的特性，也与《内经》治则相和。“祛瘀行舟”法也是基于《读医随笔》中记载的“增水行舟”之法演变而来。大肠主津，在传导糟粕的同时，糟粕还能同时吸收部分水分；大肠传导功能正常时，经过燥化变成粪便排出体外；若传导失司，吸收水分过多，则肠道干燥，而津血本属同源，今津液亏少，血安得不燥，血燥则易涩，故又致血燥血涩，最终致大便秘结。通过活血化瘀配合滋阴润燥的方法治疗便秘，达到“祛瘀行舟”之效。

2 临证经验

李定祥教授认为瘀血导致的便秘多见于大便秘结日久，表现为大便质硬而艰涩难下，排便费力，胸胁、腹部胀满疼痛，嗳气、矢气频，舌质黯红，少津，脉细涩等。即使没有明显的瘀血症状，李定祥教授在治疗功能性便秘时依据“久病血伤入络”的理论，常在辨证论治的基础上加用一些活血化瘀的药物，如桃仁、当归等。桃仁性质平和，既能润肠通便，又善于活血化瘀。《医学起源》记载桃仁“治大便血结”，多与杏仁配合治疗便秘，杏仁辛开苦泄，宣肺肃气，二药均甘润多脂，这一对药，气血并调，上宣下泄，且性质平和，无论寒热虚实均可使用［9］。《神农本草经百种录》言“当归为血家必用之药”，当归为血中气药，擅补血活血，又可濡润肠腑，畅达气机上下，行气润肠通便。如《本草备要》记载当归“血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚”。研究［10］表明，当归可改善结肠黏膜萎缩、增加结肠黏液分泌，从而软化粪便，促进粪便排出，对于伴血瘀症状的功能性便秘患者均可使用。

功能性便秘的主要病位在大肠，但与脾胃、肝密切相关。脾为后天之本，气血生化之源，是故健脾以益气，脾气充则大肠方可传导糟粕。白术为“健脾益气第一要药”，专入脾经、胃经，既能实脾又能缓脾，生白术具有健脾益气、燥湿利水的功效，有补而不滞、能守能走之两重作用。白术健脾有助于化生气机，气机得化则津液得生，血运旺则肠道涩滞可解，胃肠濡润有力则便秘得治。早在《伤寒论》中就有白术治疗便秘的记载，“若其人大便秘，小便自利者，去桂加白术汤主之”。《王旭高·医术六种》也记载：“白术生肠胃之津液，大便硬是肠胃之津液干枯，故加白术。”白术的主要药性成分包含苍术酮、白术内酯等挥发油类，白术多糖等多糖类以及氨基酸等［11］，其分子主要作用于肠道，可修复胃肠黏膜损伤，调节胃肠道蠕动功能，维持肠道微生态平衡［12］。李定祥教授在治疗功能性便秘常重用白术至30g，可助运化而升清，理气而降浊，气机调畅而推动有力，津液输布致胃肠濡润，则便秘自除。肝主疏泄，是调畅全身气机、推动血和津液运行的一个重要环节，《本草经读》曰：“芍药，气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物也……气滞之病，其主之者，以苦平而泄其气也；血滞之病，其主之者，以苦平而行其血也。”《本经疏证》中记载“芍药能入脾开结”及“芍药合甘草以破胃肠之结”。芍药主入肝经，善养肝血敛肝阴，肝体阴而用阳，且肝的生理特性是以肝血、肝阴为基础，肝阴血充足，则疏泄功能正常［13］，故李定祥教授常重用白芍30g补肝之阴血，起到通便之效。

便秘以“大肠传导失司”为基本病机。临床患者多有津液不足的病变基础，李定祥教授认为在治疗时应配合滋阴养液之品，如生地、玄参、麦冬，取增液汤之效。重用玄参，苦咸寒凉，壮水制火；生地甘寒之品，清热养阴；麦冬味甘微寒，滋阴肺胃阴津以润肠燥。正如吴鞠通所言，“以补药之体，作泻药之用”，三药合用，滋阴润肠，糟粕得以下［14］。气机不畅阻于肠道，多见腹部胀满，配伍厚朴、枳实达到行气除胀之效。枳实苦泄辛散，行气之力较猛，善走下焦；厚朴苦燥辛温，燥湿、下气除满，二者合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行。

3 验案举隅

患者女，60岁，2023年5月4日来院就诊，主诉：反复便秘10余年。患者3天解1次大便，质干结，量少，多呈羊屎状，使用芦荟胶囊后未见明显改善，未至医院行相关诊疗。刻下症见：每3天解1次大便，质干结，排便困难费力，量少，无大便带血，伴肚脐偏左侧胀痛，食欲欠佳，无口干口苦，平素怕冷，夜寐欠安，多梦，小便可，性情焦虑，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘（肠燥津亏，气滞血瘀证）。处方：当归10g，桃仁10g，杏仁10g，玄参30g，生地20g，麦冬15g，白术30g，白芍30g，枳实15g，厚朴15g，肉苁蓉20g，百合30g。7剂，每天1剂，水煎服，早晚分服。1周后复诊，患者自诉便秘症状明显好转，每天解1次大便，成形，稍干，继服原方7剂后改为丸剂巩固疗效，嘱其饮食清淡。

按语：患者病程10年余，素体阳虚，且性情焦虑。大肠传导失职，糟粕阻于肠间，耗伤津液，肠道濡养失常，则见排便困难，大便干结如羊屎状，脐腹胀痛等表现，便秘日久则瘀，遂予以“祛瘀行舟”之自拟方治疗。方中以当归、桃仁为君药，有活血化瘀兼润肠通便之功；大肠与肺相表里，配伍杏仁宣降肺气，与桃仁合用，达气血并调之效。臣以玄参、生地、麦冬，取“增液行舟”之力，寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。重用白芍、白术，健脾利水，柔肝养血，助脾胃运化使气机调畅，津液正常输布。患者素体阳虚，当归与肉苁蓉配伍，取济川煎之意，温肾益精，暖腰润肠。病程日久影响其气血运行，肝血不足则影响睡眠，配伍百合以养阴安神。全方共奏活血化瘀，健脾利水，养阴增液之效。

4 小结

根据临床观察，功能性便秘除了大便排出困难的症状外，还有脐腹胀满、情绪烦躁焦虑、夜不能寐等症状，严重影响人们的身心健康和生活质量。该病难以根治，治疗过程较长，多见于老年人，又因粗纤维食物摄入少，缺乏运动，常反复发作。李定祥教授运用“祛瘀行舟”之法治疗功能性便秘，强调活血化瘀为主，同时注重健脾和滋阴药物的配伍。并嘱进行生活方式的干预，养成健康的饮食习惯，做到中病及止，灵活加减，规避可能存在的阴亏液伤、耗伤正气的弊端，为临床治疗提供参考。

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（收稿日期：2023-10-20 编辑：徐 雯）