基于肿瘤病人PICC导管相关血栓形成影响因素的预见性护理应用效果

Application effect of predictive nursing based on Logistic regression model for influencing factors of PICC catheter⁃related thrombosis in oncology patients

HUANG Minghui， WANG Hongying， LI Huiqing， SONG Yuan， XIE Lanzhu， LIU Ling， LI Guili， LIU Tingting， LIANG Duanhui

BenQ Medical Center， the Affiliated BenQ Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 210019 China

Corresponding Author" WANG Hongying， E⁃mail： Hongying.wang@BenQMedicalCenter.com

Keywords" oncology； peripherally inserted central catheter， PICC； thrombosis； influencing factors； predictive care

摘要" 目的：观察以肿瘤病人PICC导管相关血栓形成影响因素的Logistic回归模型为基础的预见性护理对预防肿瘤科病人经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）导管相关血栓形成的效果。方法：随机选择2021年7月—2022年6月和2022年7月—2023年6月于我院肿瘤科进行PICC置管的化疗病人分别为对照组和预见性护理组，对对照组病人给予常规护理并行Logistic多因素回归分析，总结PICC导管相关血栓形成的风险因素，对照组病人予以常规护理，预见性护理组采用以对照组Logistic多因素回归模型为基础的预见性护理。比较两组病人血栓发生率和护理满意度。结果：肿瘤分期、血栓史、是否合并糖尿病、导管末端位置以及D⁃二聚体水平是肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成的危险因素，抗凝药物的使用是保护性因素。预见性护理组4.17%发生PICC置管相关血栓，明显低于对照组（30.83%）；预见性护理组病人护理满意度（98.33%）高于对照组（90.83%），差异均有统计学意义（Plt;0.05）。结论：肿瘤分期、血栓史、是否合并糖尿病、导管末端位置以及D⁃二聚体水平是肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成的危险因素，使用抗凝药物是保护性因素。以Logistic回归分析结果为基础的预见性护理不仅能够降低病人血栓的发病率，同时能够提升病人对护理工作的满意度。

关键词" 肿瘤；经外周静脉穿刺中心静脉置管；血栓形成；影响因素；预见性护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.024

外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管作为一种临床常用的置管方式，常应用于需要长期置管或输入有强烈刺激性药物的情况，是肿瘤科病人在化疗期间经常进行的侵入式操作[1]。虽然PICC解决了反复穿刺对病人血管造成的损伤以及化疗药物对外周血管刺激的问题，但是仍然存在上肢深静脉血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）等并发症的发生风险。上肢深静脉血栓不仅发病率高，而且是导致非计划拔管的重要原因，此外如果血栓脱落还可能导致肺栓塞等严重后果[2]。因此，如何降低肿瘤科病人PICC置管后发生相关血栓风险成为临床护理工作的重点课题。预见性护理是指护士运用护理程序和护理知识，对病人进行全面、综合地分析和判断，提前预见存在的护理风险，进而采取相应有效的护理措施，避免发生风险事件[3]。但是实施预见性护理的前提是明确病人的风险因素并能够有效识别。因此，本研究对肿瘤科行PICC置管的病人进行Logistic多因素回归模型以识别风险因素，并以此为基础实施了预见性护理。现将实施过程和结果报道如下，以便为后续临床工作提供依据。

1" 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年7月—2022年6月于我院肿瘤科进行PICC置管的化疗病人作为对照组。根据样本量计算公式[4]：N=Z2×[p×（1-p）]/E2，置信区间为95%时，Z=1.96，e=0.10，p=0.5，计算得N=96，按10%无效样本扩大样本量，最少应选择106例病人。纳入标准：1）化疗期间行PICC置管；2）年龄≥18岁；3）无PICC禁忌证；4）为首次行PICC置管；5）对本研究知情同意。排除标准：1）合并脏器功能严重衰竭的病人；2）合并严重感染性疾病；3）病人由于意识障碍、听力障碍等因素无法配合护理操作的病人。对照组共纳入120例病人，其中男72例，女48例；年龄38～82（64.33±11.29）岁；乳腺癌22例，食管癌24例，胃癌27例，肝癌24例，结直肠癌23例。选择2022年7月—2023年6月于我院肿瘤外科进行PICC置管的化疗病人120例纳入预见性护理组，其中男65例，女55例；年龄41～83（66.33±13.29）岁；乳腺癌28例，食管癌19例，胃癌21例，肝癌30例，结直肠癌22例。对照组和预见性护理组病人性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，审批号：2023⁃KL⁃009。

1.2 研究方法

1.2.1 建立肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成影响因素的Logistic回归模型

1.2.1.1 文献整理

参考相关指南和文献形成PICC导管相关血栓形成危险因素评估表草案。通过检索PubMed、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、指南网站等汇总PICC导管相关血栓形成影响因素。中文检索词为外周静脉穿刺的中心静脉导管、恶性肿瘤、血栓、血栓形成、危险因素。英文检索词为PICC、malignant tumors、thrombosis、thrombosis、risk factors。

1.2.1.2 相关危险因素的选择

1）病人因素：包括性别、年龄、体质指数、是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、有无血栓史、有无抗凝药物应用史、肿瘤患病部位以及肿瘤分期；2）置管因素：包括穿刺次数、穿刺静脉、导管末端位置、置管时间；3）实验室指标：包括置管前纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、血浆D⁃二聚体（D⁃dimer，D⁃D）、血小板计数（blood platelet，PLT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。

1.2.2 预见性护理方案的确定与实施

对照组病人予以常规护理，包括导管护理、药物护理等。预见性护理组采用预见性护理方案对PICC导管进行护理。具体方案如下。

1.2.2.1 成立预见性护理小组

成立预见性护理小组，由我院肿瘤科护士组成，1名护士长担任组长，7名责任护士担任组员。所有成员需要全面掌握通过Logistic多因素回归分析筛选出的风险因素，同时需要明确风险因素诊断指征，进而判断病人的风险等级，具有1项风险因素的病人为中风险，2项及以上风险因素病人为高风险。提高高风险病人护理等级。

1.2.2.2 明确不同风险因素的护理注意事项

1）置管前对病人及其家属进行健康教育，让病人及其家属明确PICC的必要性和优势，并了解置管后的注意事项，配合护理工作的进行；2）提高置管护士操作的熟练程度，确保穿刺的一次性成功率，同时严格按照置管规范进行操作，选择最佳的穿刺部位，严格无菌操作，置管过程中动作稳定、轻柔，采用心电图检查（EKG）辅助定位导管间断位置，避免出现导管异位的情况；3）尽量缩短置管时间，在条件允许的情况下尽早拔出导管；4）置管期间定期检查导管流通、固定的情况，定期对肝素帽、正压接头等必要部位进行冲洗，每次输液后使用生理盐水进行冲管，采用正压方式进行封管；5）对于D⁃D等凝血指标明显升高的病人增加肝素等抗凝治疗，增加对此类病人的巡视，一旦发现出现血栓风险及时干预，必要时予以溶栓处理；6）对于必须长时间置管病人定期行局部超声检查，以确定血管情况及血栓发生风险；7）置管的肢体注意初期制动，并抬高肢体20°，禁止对此侧肢体热敷和按摩。

1.2.3 评价指标

1）血栓发生率：统计对照组和预见性护理组病人发生PICC相关血栓发生情况。2）护理满意度：于病人出院前使用纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）[5]评价护理满意度。该量表共19题，采用Likert 5级评分法计分，分数越高表示病人的满意度越高，总分≥76分为非常满意，57～75分为满意，38～56分为一般，lt;38分为不满意。总满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学数据处理软件处理数据，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ2检验，采用Logistic多因素回归分析肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成的影响因素，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 影响肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成的单因素分析

根据对照组病人是否发生上肢深静脉血栓分为血栓组（37例）和非血栓组（83例）。结果显示，两组病人年龄、肿瘤分期、血栓史、合并高脂血症、合并糖尿病、应用抗凝药物、穿刺次数、导管末端位置、置管时间、D⁃D水平不同（Plt;0.05），详见表1。

2.2 PICC置管相关血栓形成影响因素的Logistic多因素回归分析

以PICC置管病人是否发生静脉血栓为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素进行Logistic多因素回归分析，结果显示，肿瘤分期、血栓史、合并糖尿病、多次穿刺、导管末端位置以及D⁃D水平是肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成的危险因素，使用抗凝药物是保护性因素，详见表2、表3。

2.3 对照组和预见性护理组PICC置管相关血栓发生率比较

预见性护理组共5例发生PICC置管相关血栓，占4.17%，明显低于对照组[37例（30.83%）]，两组比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）。详见表4。

2.4 对照组和预见性护理组护理满意度比较

预见性护理组病人护理满意度为98.33%，明显高于对照组（90.83%），差异有统计学意义（Plt;0.05），详见表5。

3" 讨论

传统的护理服务是针对已经存在的问题所进行的护理干预。这种护理服务是被动的，当病人已经出现不良事件后再采取措施，一方面无法减轻病人的痛苦，另一方面也增加了医疗资源的消耗[6]。预见性护理是护士通过一定的护理程序，对病人的情况进行综合性分析，提前预知存在的护理风险，并采取相应的护理措施，以避免发生可能的风险事件，达到提高病人护理质量和病人对护理服务满意度的作用[7⁃8]。预见性护理适用于对病人进行早期的评估，也是入院病人后续护理服务实施的出发点，针对疾病变化过程中存在的和潜在的护理危险问题，通过预见性护理措施减少或者减轻上述问题的发生。预见性护理原则是先预防后治疗，进而为病人提供安全、有序、优质、个体化的护理服务[9]。既往研究更侧重于将预见性护理应用于抢救病人以及危重病人的护理中。预见性护理具有广泛的适用性，尤其是对于容易出现并发症的疾病均具有良好的效果。

PICC置管是肿瘤科的常用操作，具有以下优势：1）药物直接进入大静脉，不与外周静脉接触，避免刺激性强的化疗药物对外周静脉的刺激，而出现疼痛等不良反应[10]；2）大静脉血流速度快，进入其中的化疗药物迅速被稀释，减少对局部血管刺激；3）PICC可以长期留置于体内，建立长期的静脉通道，最长留置时间可为半年至1年，避免反复穿刺给病人带来的痛苦[11]；4）由于穿刺所选择的是外周浅表静脉，因此即使操作出现问题，穿刺失败，也不会出现血气胸、大血管穿孔等严重的并发症；5）可供选择的外周静脉血管较多，穿刺成功率高，而且接受穿刺的部位不导致活动受限[12]；6）操作方法简便，可以在病房或者处置室进行操作。尽管PICC置管有上述优势，但是由于PICC是侵入性操作，因此仍然存在并发症的发生风险。因此对此类病人予以预见性护理具有重要的应用价值[13]。

3.1 肿瘤科病人PICC导管血栓形成的风险因素

本研究结果显示，肿瘤分期、血栓史、合并糖尿病、多次穿刺、导管末端位置以及D⁃D水平是肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成的危险因素，使用抗凝药物是保护性因素。

肿瘤病人本身机体就容易出现高凝状态，这与以下机制有关：1）肿瘤细胞可直接激活凝血系统，使血液呈现高凝状态[14]；2）肿瘤细胞分泌作用可升高黏蛋白及组织因子，破坏血管内皮细胞，提高凝血酶活性，形成高凝状态；3）化疗导致反应性血小板增多，从而使肿瘤病人血液处于高凝状态；4）肿瘤血管生成是癌细胞侵袭和转移的重要因素。肿瘤血管与正常血管差异显著，包括内皮细胞不完整、更新速度快、血管壁薄、缺乏神经和肌肉组织不能收缩和扩张、基底膜少和通透性大等，这些缺陷使肿瘤血管更容易损伤[15]。同时，血管通透性，大量肿瘤代谢产物入血，激活凝血系统，形成高凝状态。高凝状态是机体血液存在的一种病理状态，有利于血栓形成。因此，中晚期肿瘤病人、既往有血栓病史和高D⁃D水平的病人在进行PICC置管后更容易发生血栓[16]。糖尿病是肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成的危险因素，可能是因为长期的高血糖状态会增加血浆中内皮素的生成，导致自由基平衡失调，并激活多元醇通路，进而加重病人血管内皮损伤的进程，最终诱导血栓形成[17]。多次穿刺、导管置管于上腔静脉上2/3是肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成的危险因素。由于病人外周血管条件差或者操作者经验不足所致的多次穿刺会增加病人血管内皮损伤，这种损伤会开启机体的凝血机制，进而增加了局部血栓形成的风险[18]。导管置管于上腔静脉下1/3是因为此处血流更为丰富，具有较强刺激性的化疗药物进入后能够迅速被血液稀释，进而达到减轻药物对血管内膜损伤的目的。但是如果置管部位为上腔静脉上2/3，则血流量相对较小，容易发生湍流，延长了药物和血管内膜接触的时间，增加了内膜损伤风险，相应地增加了病人并发血栓的风险[19]。董鲜桃等[20]对肿瘤科行PICC置管的296例肺癌化疗病人进行研究发现，糖尿病、肿瘤分期gt;Ⅱ期、导管末端位置在上腔静脉上2/3、置管时间延长、血浆D⁃D水平升高是肺癌化疗病人PICC置管后发生上肢深静脉血栓的危险因素，与本研究结论一致。

3.2 以肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成影响因素的Logistic回归模型为基础的预见性护理可降低病人血栓发生率，提高护理满意度

针对上述干预因素，我院实施了预见性护理。病人入院后即予以风险因素的识别和评估，并以此为依据实施有针对性的护理[21]。本研究结果显示，预见性护理组共有5例发生PICC置管相关血栓，占4.17%，明显低于对照组[37例（30.83%）]，两组比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）。这说明预见性护理能够降低肿瘤科PICC导管相关血栓的发生率。本研究结果也显示，预见性护理组病人护理满意度为98.33%，明显高于对照组（90.83%），差异有统计学意义（Plt;0.05），可见预见性护理在降低血栓发生风险的同时，提高了病人对护理工作的满意度。石建红等[22]研究表明，预见性护理可降低肿瘤病人非计划拔管和并发症发生率，提高护理满意度，与本研究结论一致。

4" 小结

综上所述，中晚期肿瘤病人、既往有血栓史、合并糖尿病、导管置管于上腔静脉上2/3以及高D⁃D水平是导致肿瘤科病人PICC导管相关血栓形成的风险因素，使用抗凝药物是保护性因素。有针对性地进行预见性护理不仅能够降低病人血栓的发生率，同时能够提升病人对护理工作的满意度。

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（收稿日期：2023-10-17；修回日期：2024-07-16）

（本文编辑 曹妍）