皮肤花斑评分在重症病人中应用的研究进展

Research progress on application of Skin Mottling Score in critically ill patients

ZHANG Jian， PAN Yueshuai， XIU Hong， LIU Qingwei， ZHANG Yuchen， WEI Lili， ZHANG Yan， HUANG Wenjing

The Affiliated Hospital of Qingdao University， Shandong 266000 China

Corresponding Author" WEI Lili， E⁃mail： 13173099649@163.com

Keywords" Skin Mottling Score； critically ill patient； septic； shock； nursing； review

摘要" 总结皮肤花斑的病理生理学机制、皮肤花斑评分的评估标准和临床意义，以及在重症病人中的应用现状，以期为重症病人病情监测、临床诊疗与护理提供参考。

关键词" 皮肤花斑评分；重症病人；脓毒症；休克；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.017

因脓毒症休克、急性肺栓塞等各种疾病入住重症监护室（ICU）的病人大多病情危重，普遍存在血流动力学紊乱、内脏器官低灌注以及皮肤花斑等特征[1]。花斑是指由于外周皮肤血管血流量减少而导致皮肤出现紫红色变色特征[2]，反映了组织血氧饱和度低[3]，是重症监护室重症病人常见的临床体征。激光多普勒显示花斑区域皮肤灌注明显减少，近红外光谱显示组织氧合减少[4⁃5]。Coudroy等[6]研究指出，重症监护室脓毒症休克病人皮肤花斑的发生率约为49%，随着评估技术的发展，皮肤花斑评分（Skin Mottling Score，SMS）在重症病人中的应用也越来越广泛。皮肤花斑评分是Ait⁃Oufella等[3]开发的一种临床评估花斑面积大小的半定量评估工具，目前已被推荐成为评估危重病人组织灌注的重要工具。皮肤花斑评分作为一种非侵入性的床旁评估工具，操作简单便捷，显示了良好的可重复性。研究发现，皮肤花斑评分有利于早期识别重症病人的低灌注状态，尤其是对休克病人皮肤微循环灌注状态和器官灌注的评估，并且在重症病人的诊疗、护理、预后评估等方面显示了重要的应用价值[7]。

1" 皮肤花斑的病理生理学机制

花斑常继发于小血管中微循环改变和异质血流减少[8]。虽然皮肤花斑在重症病人中较为常见，尤其是膝关节处和四肢的花斑，而且皮肤花斑的准确评估对于重症病人的预后预测意义重大，但是目前对于皮肤花斑的病理生理学机制尚不完全清楚，普遍建议的有2种机制[9⁃10]：一是血小板聚集和凝血级联反应激活引起的血管阻塞；二是交感神经激活引起的血管收缩。2013年，Ait⁃Oufella等[4]研究表明，血管内凝血、白细胞黏附增加或血管张力改变等机制是皮肤花斑的间接证据。2016年，Brunauer等[11]研究显示，花斑的出现与内脏器官血管张力有关，花斑的延伸与肝、脾、肾、肠等内脏器官的低灌注状态有关。2017年，Bourcier等[12]研究还发现，花斑与脓毒症休克病人的局部内皮功能障碍有关，膝关节皮肤区域的内皮功能障碍在非幸存者中比幸存者中更明显。

2" 皮肤花斑评分评估标准

当重症病人发生休克时会出现组织和器官灌注不足，其逆转是改善临床结局的关键因素[13]。拯救脓毒症指南初始建议复苏以大循环（中心静脉压和平均动脉压）和微循环（尿量和乳酸水平）为目标[14]。研究显示，脓毒症休克管理过程中，大循环和微循环之间存在分离[15]。通过皮肤花斑评分床旁评估皮肤花斑可以准确反映外周组织灌注。皮肤花斑评分根据花斑程度和大小采用Likert 6级评分法，未出现花斑计0分，位于膝盖中央的小花斑区域（硬币大小）计1分，不超过膝盖骨上缘的花斑区域计2分，不超过大腿中部的花斑区域计3分，不超过腹股沟的花斑区域计4分，花斑的范围超过腹股沟计5分[5]。

3" 皮肤花斑评分的临床意义

皮肤花斑评分最初被用来评估膝盖周围皮肤花斑面积的大小，可以对花斑进行半定量评估，以评估重症病人休克的危重程度，并且显示了良好的观察者间重现性[11]。Kazune等[16]研究提出，皮肤花斑评分可以用来评估外周灌注和氧合，皮肤花斑评分越高，表明微循环灌注越差，微循环血氧饱和度越低。目前，皮肤花斑评分在评估重度感染病人组织灌注方面具有重要的应用价值[3]。研究发现，皮肤花斑评分不仅可以作为休克病人灌注的评估工具，也可以作为内皮活化和皮肤微循环指数的生物标志物[16]。Urbina等[17]研究显示，皮肤花斑评分和乳酸、尿量等组织灌注参数有助于改善肺栓塞病人的风险分层。Jouffroy等[18]研究发现，皮肤花斑评分和心脏再同步化治疗（CRT）对急诊科收治的脓毒症或出血性休克病人可以进行早期分类和定向评估。皮肤花斑评分对重症病人的病死率预测价值与乳酸、序贯器官衰竭（SOFA）评分、急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（APECHE Ⅱ）评分等评估工具相近，可以预测脓毒症休克病人14 d和28 d死亡率，并且与重症监护室病人的结局息息相关[8]。

4" 皮肤花斑评分在重症病人中的应用

4.1 皮肤花斑评分在脓毒症休克病人中的应用

4.1.1 皮肤花斑评分对脓毒症休克病人预后的评估作用

脓毒症休克作为重症病人一种常见的疾病类型，其发生发展最重要的病理生理学基础是微循环功能障碍[19]，常伴随有皮肤湿冷、花斑等皮肤改变[20]。Ait⁃Oufella等[21]研究显示，膝盖发生花斑的概率约为65%，其设计的皮肤花斑评分可以对脓毒症休克病人进行风险分级，并且是脓毒症休克14 d病死率的强预测因子。Gallbois等[22]研究显示，皮肤花斑评分同样适用于预测肝硬化合并脓毒症休克病人预后，但是其花斑活动轨迹与常规不同，试验组花斑出现时间较晚，而对照组花斑消失时间较早，鉴于此类病人花斑特点应尽早将病人转入重症监护室进行治疗。De Moura等[23]研究进一步证实了皮肤花斑评分作为风险预测工具的有效性。石齐芳等[24]证明了皮肤花斑评分对评估脓毒症休克病人预后具有一定的预测价值，皮肤花斑评分预测脓毒症休克预后的受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）为0.651，虽具有一定的辨别力但辨别力较低。Jouffroy等[25]研究指出，皮肤花斑评分在入住重症监护室之前进行监测对脓毒症休克病人预后有价值，皮肤花斑评分gt;2分与病人第28天死亡率增加6倍相关，建议将皮肤花斑评分作为评估脓毒症休克病人院前治疗病人结局的重要评估工具，但其研究也是单中心和回顾性的，对于皮肤花斑评分的评估主观性较强，可能会受到环境、皮肤和核心温度等因素的影响。一般认为，皮肤花斑评分0～2分为早期花斑，3～5分为预后较差，但是缺乏大样本的调查证实皮肤花斑评分的预测价值，同时对于其评分的截断值不够统一，建议今后研究开展大规模、多中心的试验研究证明皮肤花斑评分的应用价值及其预测预后截断值。

4.1.2 皮肤花斑评分在脓毒症休克病人肠内营养治疗中的评估作用

脓毒症休克病人早期即可出现高代谢的营养状态，如果未及时进行营养支持会导致病人出现肉眼可见的肌肉减少和体重下降，此外还伴有虚弱无力、易继发感染导致更长的重症监护室住院时间[26]。研究显示，皮肤花斑评分可以反映脓毒症休克病人肠道、肝、脾和肾脏灌注不足[11，27]。尽管肠系膜缺血的发生率仅为0.3%～3.8%[28]，且有指南支持脓毒症休克病人尽早开始肠内营养[29]，但是对于血流动力学不稳定且胃肠微循环受损风险增加的病人是否尽早地实行肠内营养仍不确定[14，30]。Franzosi等[31]进行了一项前瞻性的研究，旨在评估皮肤花斑评分在脓毒症休克病人中48 h内实施肠内营养的应用价值，结果显示皮肤花斑评分高的病人更容易发生肠内营养喂养不耐受，脓毒症休克病人初始复苏12 h后测量的皮肤花斑评分是肠内营养喂养耐受与否的预测指标。血流动力学和皮肤灌注参数的早期改善与能否早期实施肠内营养密切相关，而肠内营养的早期实施有利于维持脓毒症休克病人肠道的完整性。因此，建议临床医务人员主动对脓毒症休克病人进行皮肤花斑评分，以评估肠内营养实施的可能性，同时需要进一步的研究探索他们之间的关联。

4.2 皮肤花斑评分在急性重症胰腺炎中的评估作用

急性重症胰腺炎是重症病人常见的疾病类型，起病急、进展迅速且病程长、并发症多，如果不及时干预容易发展成多器官功能障碍综合征[32]。因此，早期精准诊断和干预对急性重症胰腺炎预后尤为重要。皮肤花斑是一项易于床旁评估的临床体征，通常是斑片状的皮肤颜色改变，多发于下肢。在部分急性重症胰腺炎病人早期常可见下肢花斑改变，且多发于膝关节周围，这类病人一般预后较差[33]。黄旭等[33]研究纳入了76例急性重症胰腺炎病人，并且根据皮肤花斑评分对出现花斑的急性重症胰腺炎病人进行评分，结果发现皮肤花斑评分越高，死亡率越高，并且出现花斑时间超过6 h的病人死亡率会升高。鉴于此，对于早期出现花斑的急性重症胰腺炎病人，医务人员要提高重视程度，早期干预以改善病人的结局，降低死亡率。虽然对早期出现花斑的急性重症胰腺炎病人进行皮肤花斑评分评估意义重大，但是皮肤花斑评分评估在急性重症胰腺炎病人中的应用仍然较少，需要更多的研究验证皮肤花斑评分对急性重症胰腺炎病人的预测价值，探索其相关性。

4.3 皮肤花斑评分与重症监护室预后的关系和影响

重症监护室病人大多病情危重，合并脓毒症、多脏器功能衰竭等，预后一般较差[34]。一项纳入60例重症监护室休克病人的研究分析了皮肤花斑评分与病人14 d死亡率的关系，并报告了皮肤花斑评分可以作为重症监护室病人14 d死亡率的强预测因子[4]。然而，Ferraris等[35]研究纳入了46例重症监护室病人使用皮肤花斑评分评估膝关节处的皮肤灌注和使用红外热成像技术测量花斑处温度，结果显示，皮肤花斑评分和膝关节处皮肤温度均与第28天死亡率无关，虽然该研究是一项前瞻性的研究，但是研究对象数量过少并且未进行多中心验证，结果可能存在偏倚。Coudroy等[6]进行了一项为期1年对膝关节处的皮肤花斑进行了前瞻性和定性评估的观察性研究，结果显示皮肤花斑的发生率为29%，59%的病人花斑持续超过6 h，皮肤花斑的发生和持续与重症监护室病人28 d死亡率独立相关。但其研究是单中心研究，能否推广到所有重症监护室中有待验证，其次，虽然较高的皮肤花斑评分及其持久性与病人较差的预后有关，但是本研究未评估膝关节皮肤花斑的严重程度。建议医务人员对重症监护室出现花斑的病人进行连续和系统的皮肤花斑评分监测，并需要进一步研究皮肤花斑评分评估工具与重症监护室病人结局的关系。

4.4 皮肤花斑评分在急性皮肤衰竭中的评估作用

皮肤衰竭病人常伴随皮肤湿冷、花斑等改变。Ait⁃Oufella等[21]研究通过激光多普勒技术证明了皮肤花斑评分与皮肤灌注的相关性。评分0～2分为早期花斑，多局限于膝关节，医护人员应提高其重视程度，识别早期花斑并及时进行液体复苏，可早期改善皮肤低灌注；3～5分是典型的皮肤花斑，可以较好地反映重症病人脏器功能障碍程度，通常表明病人有急性皮肤衰竭（ASF）的危险，并且有较差的预后，必须主动改善病人的微循环状况[36]。此外，皮肤花斑评分多应用于急性皮肤衰竭评估以识别病人急性皮肤衰竭风险及严重程度，评价急性皮肤衰竭以判断急性皮肤衰竭的危险性和严重性，但对于压力性损伤的评价和诊断却鲜有报道，造成这种情况的主要因素可能是脓毒症休克、多器官功能不全综合征等伴有微循环功能异常的急性皮肤衰竭高危人群中多见皮肤花斑。

4.5 皮肤花斑评分在急性肺栓塞病人中的应用

急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症最严重的表现形式，是全球心血管疾病死亡的第三大原因，高危急性肺栓塞病人30 d死亡率高达22%[37]。基于流行病学数据显示，专家建议早期分层的重要性，以识别死亡风险高的急性肺栓塞病人[17]。然而，在急性肺栓塞背景下定义休克状态的组织灌注学参数仍不清楚，其与病人结局的相关性研究较少。Konstantinides等[38]纳入了一项评估组织灌注学参数（乳酸、花斑、尿量）与入院诊断为急性肺栓塞病人结局关系的回顾性研究，结果显示，因急性肺栓塞入院的重症监护室病人中非幸存组皮肤花斑评分与乳酸水平更高、6 h平均尿量更低、28 d死亡率相关，研究结果中的乳酸、高皮肤花斑评分、尿量对因急性肺栓塞入院的重症监护室病人结局具有协同作用，并未说明高皮肤花斑评分对急性肺栓塞病人结局的独立预测性。但是本研究提供了两者之间的可能性和研究方向，未来需要在更广泛的急性肺栓塞人群中验证皮肤花斑评分评估工具对其结局影响的应用价值。

4.6 皮肤花斑评分在重症病人早期分诊定向中的应用

早期识别和治疗重症病人是提高生存率的优先事项[39]，但在院前病人中乳酸等生物标志物使用受限，利用皮肤花斑评分评估病人的微循环可作为评估病人预后的灌注指标，可在院前环境中使用且操作简单、方便[40]。Jouffroy等[25]研究表明，院前皮肤花斑评分和毛细血管充盈时间（CRT）在预测院前环境中治疗的脓毒症休克病人死亡率的应用价值，结果显示院前皮肤花斑评分评估与第28 d死亡率相关，可用于优化分诊和决定早期重症监护入院。建议医护管理者使用皮肤花斑评分作为评估脓毒症休克等重症病人院前治疗、护理结局的宝贵工具。国外另一项研究显示，皮肤花斑评分和CRT可用于评估急诊科收治的脓毒症或者出血性休克等重症病人重症监护室收治结局[18]。再次证明皮肤花斑评分和CRT作为评估工具在院前治疗中的优势，可以为重症病人的分类和早期定向提供简单、可靠和非侵入性的工具。将皮肤花斑评分和CRT的测量纳入评估决策可以减少过度分诊和分诊不足，以预测此类病人的护理需求并加强急诊后续定向的决策。但是以上疾病类型主要是脓毒症休克病人，能否在所有疾病类型病人中推广有待验证，同时研究术对皮肤花斑评分和CRT工具的比较研究未作说明。

5" 小结

皮肤花斑评分是一种非侵入性、便捷、可连续操作的床旁评估技术，在重症病人微循环监测、皮肤花斑评估等方面应用价值明显，皮肤花斑评分早期精准评估可改善重症病人结局，与病人的病死率息息相关，但是皮肤花斑评分不适用于深色皮肤、腿部截肢、腿部瘢痕病人。加之重症护理人员对其认知不足，较少报道护士主导进行皮肤花斑评分评估的研究，建议未来护理管理者加强对护理人员培训，早期对重症皮肤花斑病人进行动态评估，并通过关注其变化了解病人的疾病进展和护理需求，早期采取针对性干预措施改善病人结局。

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（收稿日期：2023-08-07；修回日期：2024-07-07）

（本文编辑 曹妍）