晚期癌症病人姑息治疗疲乏评估和管理的研究进展

Research progress on assessment and management of fatigue in palliative care for patients with advanced cancer

Keywords"""" cancer; palliative care; fatigue; evaluation; management; review

摘要" 对晚期癌症病人姑息治疗中疲乏的专项评估工具进行综述，分析不同工具特点及应用现状，以期为开发适合我国文化背景的姑息治疗疲乏专项评估工具提供参考。

关键词" 癌症；姑息治疗；疲乏；评估；管理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.015

据全球癌症数据显示，2020年全球新增癌症病例达1 930万例，死亡人数近1 000万例，我国癌症死亡病例数占全球的30%[1]，死亡人数位居全球首位[2]。疾病的恶化和治疗不仅给晚期癌症病人带来躯体和心理的不适，也给家庭带来沉重的经济负担，严重影响病人及其家人的生活质量。姑息治疗即在疾病的整个过程中为病人提供医疗、护理、情绪等方面的支持，促进尊严和舒适，旨在提高其生活质量[3]。疲乏是一种主观的、痛苦的、持续的，有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，是一种难以测量的症状，也是晚期癌症病人最痛苦的症状之一[4]。研究显示，相较于病人出现的疼痛、胃肠道等症状，疲乏在姑息治疗中普遍存在，患病率高达100%，且超过2/3的病人为重度疲劳[5]，尤其接近生命终点的晚期癌症病人疲乏症状更为明显[6]。Kim等[7]提出减轻晚期癌症病人姑息治疗中的疲乏症状，可提高病人生活质量，减轻死亡恐惧。因此，客观地评估晚期癌症病人姑息治疗中的疲乏，科学、有效地管理疲乏症状对于改善晚期癌症病人生命质量至关重要。目前，国内外对于癌症病人疲乏评估工具研究较多，但是调查内容较为广泛，对于晚期癌症病人姑息治疗中疲乏评估的专项工具较少.现对晚期癌症病人姑息治疗中疲乏的专项评估工具进行综述，分析不同工具特点及应用现状，以期为开发适合我国文化背景的姑息治疗疲乏专项评估工具提供参考。

1" 晚期癌症病人姑息治疗中疲乏的评估工具

1.1 专项评估工具

1.1.1 简明疲乏量表（Brief Fatigue Index，BFI）

BFI是单维问卷，于1998年由美国Anderson癌症中心疼痛研究小组研制[8]，用于测量疲乏和疲乏干扰的严重程度。其由9个项目组成，采用0～10的数字描述疲乏程度，前3个项目要求病人描述他们现在的疲乏程度、平时的疲乏程度和过去24 h内最差的疲乏程度，0分和10分分别对应“无疲乏”和“你能想象到最差的疲乏”。其余6个项目分别是疲乏对病人一般活动、情绪、行走能力、正常工作（包括家庭以外的工作和日常任务）、与他人的关系、生活乐趣的影响程度，0分和10分分别对应“不影响”和“完全影响”。BFI的总分为9个项目的平均值[9]，具有较高的信效度和内部一致性，Cronbach's α系数为0.960。Mystakidou等[10]将该量表应用于102例接受姑息治疗的晚期癌症病人，经验证该量表的准确性和有效性较高，Cronbach's α系数0.901。Nunes等[11]将该量表应用于100例晚期癌症病人，信效度和内部一致性较高，信度为0.870，Cronbach's α系数为0.940。该量表内容简短，测评时间短，方便使用，可节约医护人员的时间。

1.1.2 癌症疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）

CFS由Okuyama等[12]编制，由15个条目组成，该量表通过探索性因子分析确定了身体疲乏（7个条目）、情感疲乏（4个条目）、认知疲乏（4个条目）3个维度。采用Likert 5级评分，1分代表“完全没有疲乏”，5分代表“非常疲乏”。癌症疲乏总分为3个维度分数相加，总分越高，表示疲乏症状越严重，信效度和内部一致性较高，Cronbach's α系数为0.880。Guarda等[13]将该量表用于151例接受姑息治疗的晚期乳腺癌病人，结果显示该量表具有良好的稳定性，重测信度为0.950；研究者之间的信度为0.980，内部一致性较高（3个维度的Cronbach's α系数均gt;0.70）。

1.1.3 多维疲乏量表（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI⁃20）

MFI⁃20由Smets等[14]于1995年设计，该量表包括：一般疲乏、身体疲乏、精神疲乏、活动减少和积极性降低5个维度。每个子量表包括4个项目，采用Likert 4级评分法，“是”计1分；“是真实的”计2分；“不是”计3分；“是不真实的”计4分；分数越高表示越疲乏，Cronbach's α系数为0.940，各维度均高度相关[15]。Wondie等[16]将该量表用于780例姑息治疗的晚期癌症病人中，信度为0.930，效度良好。韩秋凤等[17]对该量表进行汉化，通过因子分析将量表分为3个维度（心理疲乏、躯体疲乏、精神疲乏），整体量表内部一致性为0.867，公因子的内部一致性分别为0.755，0.782，0.613，因此，MFI⁃20具有很好的效度及高度的内部一致性。

1.1.4 四项疲乏量表（Four⁃Item Fatigue Scale，FIFS）

FIFS只包含4个问题，由Davis等[18]于2013年编制，问题是：1）你感到疲乏吗（从不、有时、通常、总是）；2） 在0～10的范围内（0为不疲乏，10为严重疲乏），你如何评价你现在/今天的疲乏（倦怠、疲倦）；3）您现在/今天的疲乏（疲倦、劳累）程度是什么（无、轻度、中度、严重）；4）您今天的疲乏（倦怠、疲惫）情况是否比昨天好？更差？与昨天一样。该量表相较于BFI，条目更少，用时更短，但是该量表没有规定的分数，难以帮助评估者准确评估；而且评估内容较少，不能明确受试者疲乏的原因和疲乏的影响程度。目前，该量表在临床应用较少，临床适用性仍需进一步研究论证。

1.1.5 执行问卷调查（Perform Questionnaire，PQ）

该问卷由Baró等[19]编制，主要评估癌症病人对疲乏的感知，该问卷由12个问题组成，分为身体限制、日常生活活动和信念和态度3个维度，采用Likert 5级评分法。总分为3个维度分数相加，分数越低表示病人对疲乏的感觉越差，具有较高的信效度和内部一致性，问卷总体Cronbach's α系数为0.940，每个维度Cronbach's α系数均gt;0.800，效度为0.830，在病人中表现出良好的心理测量特性。Gascón 等[20]将该量表用于667例姑息治疗的晚期癌症病人中，具有较高的信效度和适用性，但是未检测内部一致性。

1.2 包含疲乏维度的普适性量表

1.2.1 剑桥姑息治疗评估时间表（Cambridge Palliative Assessment Schedule，CAMPAS⁃R）

剑桥姑息治疗评估时间表由Rogers等[21]于1998年编制，该量表由疼痛、恶心、呕吐、便秘、腹泻、呼吸短促、病人焦虑、病人抑郁、照顾者焦虑、照顾者抑郁、疲乏11个条目组成，其中，病人抑郁/焦虑、照顾者抑郁/焦虑由受试者自己打分，其余项目由评价者打分，从2个方面对症状进行评分。首先，对病人所经历症状的“严重程度”进行评分，然后评价这些症状给病人带来的“烦扰”程度。使用100 mm的视觉模拟量表（VAS）进行评分，0分代表“无”，100分代表“非常严重/非常烦扰”，信效度良好，Cronbach's α系数为0.800[22]。

1.2.2 欧洲癌症研究与治疗组织核心生活质量问卷（European Organisation for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ⁃C30）

EORTC QLQ⁃C30由Hjermstad等[23]编制，该量表包括5个功能量表（身体、角色、认知、情感和社交）、1个生活质量量表、3个症状量表（疲乏、疼痛和恶心/呕吐）、 几个单项症状评估（食欲缺乏、便秘、腹泻、呼吸困难和睡眠障碍）和疾病对经济的影响。身体功能和角色功能量表中的问题采用“是/否”的回答方式。生活质量量表中的2个问题采用7点线性模拟评分。其他量表中的问题采用Likert 4级评分，从“完全没有”到“非常有”计1～4分。对于功能量表和生活质量量表，分数越高代表功能水平和生活质量越好；对于症状量表，分数越高，表示症状越严重，Cronbach's α系数为0.700[24]。Kyriaki等[25]进行本土化翻译，在120例病人中应用，重测信度为0.700，Cronbach's α系数gt;0.70。

欧洲癌症研究与治疗组织15项姑息治疗生活质量问卷（EORTC QLQ⁃C15⁃PAL）是EORTC QLQ⁃C30问卷的15项缩写版本，供姑息治疗病人使用，由15个条目组成，包括2个功能量表（身体功能3个条目，情绪功能2个条目）、2个症状量表（疲乏和恶心/呕吐各2个条目）、2个单症状量表（疼痛和整体健康状况/生活质量）和4个单条目（食欲缺乏、呼吸短促、便秘和睡眠困难）。其中14个条目的回答选项采用Likert 4级评分法，“完全没有”计1分，“一点点”计2分，“相当多”计3分，“非常多”计4分。另外1个条目是有关生活质量，采用了从1（很差）～7（优秀）的7分数字评分法。功能量表和整体健康/生活质量量表得分越高，生活质量越好。然而，症状评分越高，生活质量越低[26]，Cronbach's α系数gt;0.70。Shin等[27]将该量表用于102例姑息治疗的癌症病人中，多特征标度分析显示量表有良好的收敛效度和判别效度，Cronbach's α系数0.890，效度良好，该量表相较于EORTC QLQ⁃C30评估时间更短，节省医护人员时间。

欧洲癌症研究与治疗组织的12项生活质量问卷（EORTC QLQ⁃FA12）是EORTC QLQ⁃C30的12项缩写版本，由3个维度组成（身体疲乏、认知疲乏、情感疲乏）。共包括13个问题，其中11个问题被分配到3个维度中，剩余的2个问题分别为疲乏对日常生活和社会参与的影响，Cronbach's α系数gt;0.70，重测信度为0.921[28]。

1.2.3 埃德蒙顿症状评估系统（Edmonton Symptom Assessment System，ESAS）

该量表由Philip等[29]于1998年编制，用于评估病人在姑息治疗中常遇到的症状。症状包括疼痛、疲乏、无力、恶心、抑郁、焦虑、睡眠、食欲、幸福感、呼吸短促和1个附加问题（在过去24 h内，疼痛治疗或药物提供了多少缓解），每个症状的严重程度采用0～10级评分。Mori等[30]在研究的基础上增加了腹胀和活动能力2个症状，结果显示这2个症状与原量表具有很强的相关性，Cronbach's α系数为0.890，重测信度为0.930。Tricou等[31]对该量表进行本土汉化后，增加了“便秘”症状，内部信度为0.790，重测信度为0.860。该量表已在澳大利亚、瑞典、法国、加拿大等国家进行了验证，具有较高的信效度和内部一致性。

1.2.4 临终关怀生活质量量表（Hospice Quality of Life Scale，HQLS）

HQLS由Kim等[32]编制，共包括40项问题，这些问题可以重新归类为6个广泛的临床子量表：身体（消化道症状、日常活动、呼吸道症状、便秘、身体形象和疼痛）、心理、精神（灵性、生活勇气和自尊）、社会（社会关怀）、家庭/经济和全球。第1项～第21项和第23项～第39项的回答选项从1（完全没有）～5分（非常有），第22项和第40项的回答选项从1（完全没有）～10分（非常有）。分数越低表示生活质量越好。经验证，重测信度为0.830，结构效度较高，Cronbach's α系数为0.920。

1.2.5 姑息治疗问卷中的问题与需求（Problems and Needs in Palliative Care Questionnaire，PNPC）

该量表由Osse等[33]编制，共包括138个条目，涵盖晚期癌症病人姑息治疗问题和需求的13个领域，包括日常活动（7个条目）、身体活动（18个条目）、活动角色（4个条目）、经济/行政问题（5个条目）、社会问题（15个条目）、心理问题（15个条目）、精神问题（5个条目）、自主权（9个条目）、咨询问题（3个条目）、优质护理的主要问题（9个条目）、家庭医生（20个条目）、专家（19个条目）和信息需求（9个条目）。PNPC由问题部分和护理需求部分组成。在每个项目中，向病人提出2个问题：1）你认为该条目是1个问题吗？这属于问题部分，答案为“是”和“不是”；2）你是否需要（额外的）帮助关注这些问题？这属于需要照顾的部分，答案为“是的，更多”“和现在一样多”和“不”。信息需求领域只回答是/否，家庭医生和专家领域只问问题。PNPC的评分方法为“是”计2分，“有点/和现在一样多”计1分，“不”计0分。分数越高说明问题越多，护理需求越强烈。问题部分和护理需求部分的心理测量特性是分别确定的，具有较高的内部一致性，Cronbach's α系数gt;0.70。Osse等[34]在2007年又对该问卷进行了简化，将138个问题缩减为33个问题，包括日常活动（3个问题）、身体（9个问题）、自主（4个问题）、社交（5个问题）、心理（5个问题）、精神（4个问题）、经济（2个问题）和信息（1个问题），评分方法保持不变，经验证仍具有较高的信效度。Wang等[35]对其进行翻译汉化，信效度较高，跨文化效度高，条目间的相关性较高，Cronbach's α系数为0.850。

2" 晚期癌症病人姑息治疗中的疲乏管理

2.1 运动管理

关注运动对生命末期疲乏的影响研究较少，因为健康状况的下降限制了人的活动能力。然而，随着人们对姑息治疗研究的深入，已有研究表明锻炼在保持或改善身体功能方面具有积极作用。 Cohen等[36]研究表明，鼓励终末期病人进行有氧运动可有效减轻病人的癌因性疲乏。Fuller等[37]对姑息治疗的晚期癌症病人运动干预进行Meta分析，发现运动对癌症相关疲乏有持续的积极作用。Soriano等[38]研究发现，12周的有氧运动和抗阻力运动可改善病人的疲乏症状，提高病人的生活质量。Lundt等[39]对58例病人进行瑜伽治疗，6个月后与基线相比，焦虑、抑郁和疲乏症状显著减轻，与Zetzl等[40]研究结果一致。Yao等[41]通过8周的太极拳干预和4周的随访调查发现，相较于对照组，试验组病人的疲乏症状得到有效缓解。Cheng等[42]将120例癌症病人分为太极组和抗阻训练组，研究结果显示低强度的太极拳训练和高强度的抗阻训练均能显著降低终末期癌症病人的疲乏症状，改善病人的生活质量。综上所述，不同形式的运动均对减轻病人的疲乏症状有积极作用，但是运动频率、运动强度、运动周期具有差异性，需要更多的研究以证实最佳的运动方案。

2.2 心理治疗

心理治疗主要是减轻病人的情绪疲乏，研究表明情绪疲乏的缓解可改善病人对待疾病的态度，降低病人疲乏感。Tu等[43]使用积极情绪、参与、关系、意义和成就（PERMA）框架探讨心理干预对病人疲乏症状的影响，经过1个月的干预后，相较于对照组，试验组病人的疲乏显著降低。Martin等[44]以积极心理学和认知行为疗法为基础开发了一个为期6周的数字化、同行传递的自我管理项目“iHOP”，主要针对姑息治疗的晚期癌症病人出现的疲乏等相关负性情绪进行干预，6周后病人的疲乏症状较干预前有明显的下降趋势。Wolbers等[45]认为疲乏在一定程度上是由认知偏差（如自我疲乏身份偏差）驱动的，通过基于计算机的认知偏差修正技术对病人的疲乏认知加以纠正，有效减轻了病人的疲乏症状。Poort等[46]采用认知行为疗法干预晚期癌症病人在姑息治疗期间的癌因性疲乏，干预周期为12周，然后分别在干预后14、18、26周测量病人的癌因性疲乏，结果显示不同时间点下试验组病人疲乏症状均显著低于对照组。吴贤琳等[47⁃48]基于正念疗法有效缓解了癌症病人的癌因性疲乏，优化了病人的心理状态。

2.3 药物治疗

哌醋甲酯主要通过刺激肾上腺素受体，同时促使多巴胺和去甲肾上腺素的释放发挥作用。回顾性分析结果显示，60%的晚期癌症病人使用哌醋甲酯后疲乏症状得到缓解[49]。一项前瞻性、双盲、安慰剂对照研究显示，相较于安慰剂，服用哌甲酯明2、5 h后，病人的疲乏症状得到有效缓解[50]。但是，有研究指出病人在服用哌醋甲酯时会出现一些不良反应，如眩晕、恶心、食欲减退等，因此，应对病人做好健康教育，出现不良反应时及时向医护人员反馈，做好不良反应的处理[51⁃52]。此外，研究指出服用地塞米松可减轻姑息治疗晚期癌症病人的疲乏[53]；但是，大剂量使用会导致病人出现肌肉量减少等副作用，使用过程中需要严格掌握剂量，减少副作用的发生[54]。

2.4 中医治疗

艾灸属于中医外治法，具有引热外行、防病保健、扶阳固托和温经散寒作用，以虚劳理论为基础，可培补人体正气，防病保健，具补虚之效[55]。耳穴贴压是依据耳与脏腑、经络之间的密切关系，通过刺激耳部的特定穴位，从而达到调理脏腑、舒缓经络、缓解疲乏的功效[56]。中医学认为癌因性疲乏主要病证在于肝、肺，脾气不足[57]，而八段锦中医理论在于对个体的三焦、脾胃、肝肺等脏腑进行调理。强调“调身”“调息”“调心”能够疏通经络、调节脏腑，具有强身健体、放松精神的作用[58]。此外，穴位按摩、情志护理、太极拳等中医技术均可缓解姑息治疗晚期癌症病人的癌因性疲乏[59⁃60]。

3" 启示

3.1 开发适合我国晚期癌症病人姑息治疗疲乏的评估工具

国外姑息治疗起步较早，因此，姑息治疗中疲乏相关的评估工具比国内更深入和全面。从整体来看，评估工具逐渐从单个维度发展到多个维度，评估内容得到不断拓展和完善。评定方式为自评或他评，从评定内容来看，不同量表侧重有所差异。单维度评估量表主要测量疲乏的严重程度及其产生的影响，内容较为简单，方便评估者更快了解病人的疲乏程度；多维度评估量表测量病人多方面的疲乏程度，如身体疲乏、情绪疲乏等，而且评估了病人疲乏产生的原因，评估内容较为丰富，可帮助评估者针对性地为病人解决疲乏问题。单维度评估工具使用简便，但其测量的全面性和稳定性值得商榷。多维度评估工具开发时间较晚，部分工具尚未在不同地区或文化中进行广泛验证。本研究纳入的多数评估工具报告了较高的信效度，尽管多维度量表未得到广泛应用，但其简明、具有针对性，应用前景值得期待。因此，临床医护人员使用评估工具时，应综合考虑多方面的因素，如调查环境和研究人群，评估工具原始版本的语言和文化等，从而选择最适合的评估工具。综上，当前国内姑息治疗疲乏评估工具尚存在不足之处：1）我国姑息治疗研究起步较晚，未开发适合我国晚期癌症病人姑息治疗疲乏的评估工具；2）部分成熟的国外姑息治疗评估量表尚未在我国得到广泛应用，未来研究可结合我国文化背景进行跨文化调试与验证；3）及时关注国外发展趋势，在借鉴较为成熟评估工具的基础上，结合我国文化背景，开发适合我国晚期癌症病人姑息治疗疲乏的评估工具。

3.2 加强对晚期癌症病人姑息治疗疲乏症状的管理

国内姑息治疗起步较晚，目前医护人员对姑息治疗的认识不够深入全面，对姑息治疗中疲乏知识的掌握程度不够，因此需要正视护士疲乏认知现状，加强对医护人员相关知识的培训，提高护士姑息治疗疲乏管理能力。重视晚期癌症病人的生活质量，提高医务工作者对姑息治疗中病人疲乏症状的重视，选择合适的评估工具评估病人的疲乏状况，及时识别疲乏症状，进行科学、规范化的管理。同时，需要组建多学科姑息治疗疲乏管理团队，负责病人疲乏症状的评估、计划、决策和针对性护理措施，不断完善专业性的姑息治疗疲乏管理体系。

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