手术病人术中获得性压力性损伤风险评估工具的研究进展

Research progress on risk assessment tools for intraoperative acquired pressure injury in surgical patients

Keywords""" surgical position; pressure injury; perioperative nursing; risk assessment; assessment tools; review

摘要" 分析及归纳不同体位手术病人发生压力性损伤风险的现状，并总结常用评估工具的临床应用效果，以期为护理人员的围术期护理提供参考。

关键词" 手术体位；压力性损伤；围术期护理；风险评估；评估工具；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.014

术中获得性压力性损伤（intraoperative acquired pressure injury，IAPI ）是术后72 h内发生的皮肤组织损伤[1]，即病人在手术过程中持续受到压力、摩擦力和（或）剪切力的作用而发生的皮肤局限性损伤，其组织损伤与手术受压部位有关，而手术受压部位主要由手术体位决定。手术病人接受手术和其他外科侵入性医疗操作时存在较高压力性损伤（pressure injury，PI）的风险[2]，其发病率为0.3%～57.4%[3]。体位性压力性损伤造成的并发症严重程度不一，可以是暂时的或永久性的，损伤的影响范围可以从轻微的不便到长期的功能受限、继发性发病，甚至死亡[4]。IAPI的预防重点通过降低外在因素的水平预防其发生，很大程度上取决于运用预防测量评估工具对高危人群的早期识别。

1" 不同体位手术病人IAPI发生风险

1.1 仰卧位

仰卧位是普外科、妇产科、泌尿外科、神经外科、骨科、耳鼻喉科等科室常用的手术体位。与仰卧位相关的常见损伤是枕骨、肩胛骨、肘部、骶骨和足跟的IAPI[5⁃7]。在 Schoonhoven等[8]的研究中，37%的病人在心脏手术期间出现足跟IAPI。腹部、心脏、血管和小腿手术和微创手术均在仰卧位进行。此外，还有仰卧位的变体。1）头低足高位——特伦德伦堡卧位：病人的头部和上半身降低到脚的高度以下，用于发生低血容量性休克的病人或扩大下腹部和骨盆的手术视野。这个位置会对臀部或骶骨、足跟和枕骨产生压力。病人应尽可能减少处于特伦德伦堡卧位的时间，应缓慢将病人从此体位的改变，使身体重新适应血容量的变化。该体位是常见于妇科腹腔镜手术一种特殊的体位，由于手术需要行头低足高位+截石位摆放姿势，肩部会受到肩托的保护防止身体由于重心的改变滑出手术床范围，正是由于该体位的特殊性，术中病人身体重力点的重新分配，研究发现44.6%的病人会发生肩部疼痛[9⁃10]甚至压力性损伤。2）头高足低位——反向特伦德伦堡卧位，病人仰卧，头部被抬高，脚朝下，接受机器人辅助手术的病人通常被放置在反向特伦德伦堡位置，这种体位用于头颈部手术或在上腹部进行的腹腔镜手术提供更好的视野。在常规胆囊腹腔镜手术中，为了使镜下手术区域的视野充分暴露，故采取一种特殊的体位⁃头高足低位+左倾位（手术床左侧低右侧高），虽然该手术体位为术者视野带来了便利，但对病人而言，该体位增大了病人背部皮肤与接触物之间的摩擦力、剪切力以及保护性约束带的拉力，使用该体位易造成压力性损伤、腓神经损伤[11]。有研究发现，当重力将倾斜的病人身体向下拉时，特伦德伦堡位置和反向特伦德伦堡位置都会导致肩胛骨（肩膀）、骶骨和颅骨、跟骨（足跟）下的剪切摩擦力加剧，软组织扭曲增加[12]，类似于在床上的迁移。

1.2 沙滩椅体位

沙滩椅体位通常用于头颈部手术（神经外科为主的坐位开颅术）、乳房手术、肩胛部手术（肩关节镜下肩袖损伤修补术、肩关节置换术等）和牙科手术等[5⁃7]。在此体位下持续处于高压和剪切的解剖部位是枕骨、肩胛骨、沿脊柱、肘部、骶骨和足跟。这个体位的最大压力点是坐骨结节。长期压迫坐骨结节会导致坐骨神经损伤。该位置对循环损害构成重大风险，下躯干和腿部有血池，可导致显著的直立性低血压和大脑灌注减少。下肢静脉回流也可受到阻碍，增加了静脉血栓栓塞以及压力性损伤的风险。

1.3 截石位

截石位是肛肠外科、妇产科手术、泌尿外科手术常用的体位，由于体位的特殊性，术后病人可能发生骶尾部压力性损伤[5⁃7]， 影响病人对手术室护理的满意度[13]。在截石位中，病人的腿可以放置在5个截石位置之一，具体取决于腿和骨盆在手术中必须抬高的高度：低位、标准、半侧（当只有1条腿处于截石位时）。在截石位使用膝拐杖/腿支架期间，会增加腓骨头区域外部压力而非内侧区域的外部压力因素，男性的腓骨头区域比女性更大。此外，腓骨头区域（而非腓骨内侧区域）的外部压力随着体重、体质指数（BMI）和腓骨头周长的增加而增加[14]。在进行截石位腿部（将小腿后侧分为4个部分：上外侧、内侧上、外侧下、内侧下）压力点监测研究[15]中发现，接受择期腹腔镜手术的106例乙状结肠癌或直肠癌病人，通过记录在手术期间每隔1 h施加到每个区域的峰值压力（称为“常规点”）和操作位置改变时（例如通过头部倾斜或腿部抬高，称为“位置改变后的点”）右腿上部外侧的外部压力高于小腿其他任何区域，0.9%的病人会发生感觉障碍。体重大、强烈的腿部抬高和低头位被确定与外部压力增加相关的体位，易发生压力性损伤。

1.4 俯卧位

俯卧位用于脑后部、脊柱、直肠和四肢后部手术，如跟腱修复[5⁃7]。在俯卧手术中，经常受到持续压力和剪切的解剖部位是面部组织结构[12]，如前额和下巴、眼睛和鼻子、乳房、生殖器和骨突起上的组织。俯卧位IAPI（不仅是医疗器械相关的压力性损伤）的发生率为4.7%～9.8%[16]。低血压、体温升高、手术时间延长和大量晶体液治疗是独立的危险因素。IAPI在接受脊柱手术的病人中很普遍[17]，进行脊柱矫形手术的畸形矫正期间身体测量值显著变化，预示着压力性损伤。皮肤问题、脊髓病、手术时间gt;300 min和超过4个手术水平（节段）是压力性损伤的独立预测因素，脊柱畸形病人也是发生压力性损伤的独立危险因素。病人俯卧时，身体重心发生改变，全部重量集中分布于骨隆突或肌肉、脂肪较薄的颊部、颌部、胸部、髂前上棘、膝关节等部位，所以更容易发生压力性损伤[18]。Techanivate等[19]研究发现，使用头部衬垫装置gt;3 h进行俯卧位脊柱手术后面部压力性损伤的发生率为 27.3%[19]；面部压力性损伤的发生率中前额33.3%、上颌34.1%和下巴区域32.5%，以Ⅰ期或Ⅱ期为主。折叠位（Jackknife）折刀或 Kraske 姿势是俯卧姿势的一种变体，这是所有手术姿势中最危险的。这个位置会导致循环变化，因为头和脚处于独立的位置，导致头侧和尾侧静脉汇集，增加压力性损伤风险。Scarlatti等[20]的研究表明，俯卧位压力性损伤的发生率是仰卧位的3倍。

1.5 侧卧位

侧卧位是心胸外科、泌尿外科、普外科等常用的体位[5⁃7， 21⁃24]。侧卧时会增加病人依赖侧易损区域（如肩峰突、耳朵、大转子、髂嵴、膝关节外侧、踝关节）的压力性损伤风险。当使用固体物体或定位装置（牵引带、束缚带、体外固定位器等）将病人保持在该位置时，IAPI的风险会增加。国外一项对泌尿外科手术病人进行的回顾性研究发现，手术前病人体位很重要，肾脏和肾上腺手术后14.4%的病人出现压力性损伤（皮肤破损），病人体位和手术时间均与皮肤破损相关[25]。体位效应的研究表明，侧卧位病人的风险远高于仰卧位病人（Plt;0.001）。国内研究显示神经外科中侧卧位压力性损伤发生率为22.50%[26]。由于严格的约束和重力对水平身体姿势的整体影响，设备的坚固压力可能会损害循环系统。此外，如果从属腿在腓骨和手术床之间受压，病人的腓总神经可能会受到损伤。

2" 手术病人IAPI的风险评估工具

2.1 风险评估量表

危险因素评估量表是指临床医护人员用来筛选有发生压力性损伤可能病人的一种评估工具，可根据其发生风险程度及类型采取对应措施预防病人压力性损伤的发生[27]。目前已知的国内外压力性损伤风险评估工具多达70余种[28⁃29]，国际上最常用的主要有Norton量表、Waterlow量表、Braden/Braden⁃Q量表、Cubbin ⁃Jacksonl量表、Neonatal/Infant Braden Q 量表等，这些量表的目标人群主要为普通住院病人、长期卧床病人、老年病人、重症监护室（ICU）病人、新生儿等。虽然在临床上应用较为广泛，但上述量表无法充分代表手术人群特点。研究表明，上述评分量表并不适用于围术期IAPI的评估且预测价值不高[30]。以手术病人为目标人群的评估工具主要有Munro量表、斯卡特触发点（Scott Triggers）、手术体位摆放导致损伤的风险评估量表（ELPO）、3S评估量表等。

2.1.1 Munro量表

Munro量表涉及的风险因素是基于文献回顾得出的结果，评估内容：1）术前，包括基础健康状况、营养状态、体质指数（BMI）、活动度等；2）术中，包括手术室床垫、麻醉类型、术中血压变化、术中失血量、手术体位、潮湿等；3）术后，包括手术时间、失血量等。虽然，该量表对术前、术中、术后均进行系统评估，对IAPI发生风险敏感，但是评估工作烦琐复杂，评估耗时，在一定程度上增加了护士的工作量。此外，Munro量表存在评估内容与我国实际工作流程和监测内容不匹配、个别指标不是常规检测项目等问题，这使得此量表在我国的推广受到一定限制[31⁃32]。

2.1.2 Scott Triggers

Scott Triggers基于客观数据得出IAPI的高危指标，包含5个客观评估指标[即年龄、白蛋白、BMI、美国麻醉医师协会（ASA）评分和手术时间]，该工具评价方便，但风险预测性不强[33]。将该量表进行汉化引进后有学者对Scott Triggers进行应用研究发现，在进行单中心调查研究中该量表灵敏度不高，并不是完全符合我国手术病人IAPI特点，需要修改评分中的条目和临界值划分，提高临床应用的预测效能[34]。

2.1.3 ELPO

2016年，巴西里约热内卢联邦大学Lopes等[35]研制了ELPO，该量表用于手术体位相关性的压力性损伤的评估，通过对量表信效度的检验，其内容有效性指数为0.88，发现该量表可以成为手术病人压力性损伤的筛查工具。目前我国已有学者将该量表汉化引入到颌面肿瘤病人的术中压力性损伤应用效果评价，发现此量表评估条目内容详细、针对性强，评估条目仅有7个，适合临床应用，但对手术病人术中压力性损伤评估为动态评估，时间长达20 min，需要进行改良，缩短无效的评估时间[36]。

2.1.4 3S评估量表

在我国除了使用上述汉化量表外，中华护理学会在最新评估IAPI的量表中推荐更符合我国人群特点的3S 术中风险评估量表，其评估维度包括基本信息、术前评估和术中风险，基本信息包括年龄、科室、性别；术前评估包括手术名称、麻醉方式、全身皮肤状况、术前肢体运动、BMI；术中风险包括压力下的皮肤状态、术中出血量、手术时间、术中应激、术中体温、手术体位等。我国学者于2015年进行信效度检验，其内容效度指数为0.92，内容信度为0.71，具有良好的信效度，可用于评估和筛选术中压力性损伤高危病人[37]。

2.2 风险评估预测模型

有证据表明，风险预测模型预测准确性显著高于风险评估量表[38]。普通工具可反映有无风险，但无法反映风险程度如何，而目前的风险预测模型的优势就是量化风险。压力性损伤风险预测模型是以压力性损伤的多病因为基础，通过建立有效的模型计算病人发生压力性损伤概率的方法。压力性损伤风险预测模型研究大多采用Logistic回归分析[39]，少部分研究采用贝叶斯网络、人工神经网络等模型，研究对象分别是血管疾病病人、心血管手术病人、骨科手术病人、ICU病人；大部分的研究是回顾性研究，极少采用前瞻性研究；存在预测模型未进行内部验证、模型过度拟合、预测准确性评估值不高、预测模型进行外部验证不足、无法评价其预测性能和模型的优劣等问题。

目前，有少量临床风险预测模型研究涉及术中压力性损伤议题[40⁃43]，研究对象及人群均局限于某一特别病种或特定术式的手术体位风险，缺乏对不同手术体位导致的术中压力性损伤的多层面诠释及量化评估，更无法解决一个手术同时摆放多个手术体位所带来了体位叠加风险，因此在临床实际运作的合理性方案存在一定不足。刘彦芳等[41]用Logistic回归构建的IAPI风险预测模型中虽然有手术体位以及体位变化风险因素的纳入，但研究重点局限于仰卧位与非仰卧位之间发生压力性损伤的整体概率比较，尚未详细研究不同手术体位间的差异，存在研究维度不够全面的问题。王震等[40]针对术中小儿构建IAPI风险预测模型，虽有手术体位危险因素的纳入并对体位类型进行了研究，但缺少手术体位变换的研究且在资料收集过程中存在一定的选择偏倚和信息偏倚。还有研究完全未将手术体位纳入危险因素[42]，不符合临床实际。

3" 小结

随着医疗技术的发展，外科操作技术的不断精进，病人手术体位的变化对术中视野的暴露变得至关重要，手术室护理人员术中护理配合的要求也逐步提高。目前，根据整体外科发展趋势，外科手术的实际操作需求及病人承受不同手术体位带来的实际风险，对于专科性质较强的手术室，选择适合的术中手术病人IAPI的风险评估工具，提高围术期护理人员精准且全面获取手术病人的术中压力性损伤的量化风险数据能力，将有效降低术中压力性损伤的发生风险，为围术期临床护理实践策略提供高水平依据及全新的围术期护理视角。

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