稳定期COPD病人肺康复锻炼依从性干预方案的构建及可行性研究

Construction and feasibility study of pulmonary rehabilitation exercise compliance intervention program for patients with stable COPD

Abstract""" Objective：To construct and evaluate the feasibility of pulmonary rehabilitation exercise compliance intervention scheme for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease （COPD）.Methods： Based on the Integrated Theory of Health Behavior Change （ITHBC）， the first draft of the intervention plan was developed through literature research and semi⁃structured interviews，and the plan was revised by the Delphi expert consultation method.Objective Sampling method was used to select stable COPD patients in the outpatient department of a tertiary hospital in Beijing，and randomly divided into experimental group and control group to implement intervention and evaluate its feasibility.The control group carried out routine nursing intervention， and the experimental group guided the patients to carry out pulmonary rehabilitation according to the constructed intervention plan.Results：The constructed intervention plan included 4 themes， which were accurate assessment， knowledge， trust and \"dependence\"，self⁃growth and \"dependence\"，and 17 contents.After 12 weeks intervention， the compliance of breathing and exercise in the observation group was higher than those in the control group （Plt;0.05）.Conclusion：The ITHBC theory based pulmonary rehabilitation exercise compliance intervention scheme for stable COPD patients has good clinical feasibility and practicability， which is helpful to improve patients' breathing and exercise compliance.

Keywords"" "chronic obstructive pulmonary disease， COPD； pulmonary rehabilitation； exercise training； compliance

摘要" 目的：构建稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人肺康复锻炼依从性干预方案并评价其可行性。方法：以健康行为改变整合理论（ITHBC）为框架，通过文献研究和半结构化访谈拟定干预方案初稿，经德尔菲专家咨询法修订方案。采用目的抽样法在北京市某三级医院门诊选取稳定期COPD病人，随机分为试验组和对照组实施干预，对照组采用常规护理干预，试验组按照构建的干预方案指导病人实施肺康复并评价其可行性。结果：构建的干预方案包括准确评估、知信合“依”、自我成长和“依”路相伴4个主题、17条内容。干预12周，试验组呼吸和运动锻炼依从性高于对照组（Plt;0.05）。结论：基于ITHBC理论构建的稳定期COPD病人肺康复锻炼依从性干预方案具有较好的临床可行性和实用性，有助于提高病人的呼吸和运动锻炼依从性。

关键词" 慢性阻塞性肺疾病；肺康复；运动锻炼；依从性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.003

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见、可预防、可治疗的慢性病[1]。肺康复作为一种非药物干预方法，已被证明可减少COPD病人的呼吸困难，增加运动能力并改善生活质量[2]。然而，国内外研究发现，由于肺康复锻炼缺乏监管、COPD病人缺乏相关知识等问题，其依从性仍不理想，且针对肺康复依从性的干预研究多为单一措施[3⁃7]。将有效干预措施进行科学整合，构建规范的依从性干预方案，对指导临床护理工作具有重要意义。本研究旨在运用英国医学研究理事会（Medical Research Council， MRC）制定的“复杂干预设计及评价框架”[8]，基于健康行为改变整合理论（Integrated Theory of Health Behavior Change，ITHBC）[9]，开发针对稳定期COPD病人肺康复锻炼依从性的干预方案，经可行性和预试验评估其可行性和可接受度，为进行下一阶段临床护理工作提供指导。

1" 干预方案的构建

1.1 成立研究小组

小组成员共8名，包括呼吸方向医疗和护理专家2名（副高级及以上）、康复师1名、心理咨询师1名、护理管理者2名（中级及以上）、在读研究生2名，均有COPD治疗护理经验。

1.2 拟定方案初稿

1.2.1 方案构建的理论基础

以ITHBC理论[9]为基础，该理论通过整合跨理论模型、自我管理理论等多种健康行为改变相关理论的核心要素，提出以“病人为中心、动态变化”的中观理论模式，强调促进建立并维持健康行为需要提高知识和信念、增强自我管理技能以及创造支持性环境等方面的联合作用[10]。

1.2.2 文献研究

检索中文数据库中国知网（CNKI）、万方、维普数据库，检索词为慢性阻塞性肺疾病、COPD、肺康复锻炼、肺康复运动、呼吸锻炼、依从性，检索外文数据库PubMed、Elsevier、EBSCO、the Cochrane Library，检索词为：chronic obstructive pulmonary disease（COPD），pulmonary rehabilitation，training，compliance，obedience，adherence。检索时限为建库至2021年8月15日。纳入标准：1）研究类型，关于COPD病人肺康复锻炼依从性的文章；2）研究对象，年龄≥18岁，参照COPD诊治指南（2021年修订版）[1]，诊断符合稳定期COPD的病人；3）有结局变量指标，包括肺康复锻炼依从性相关数据且与常规相比有效的干预措施。排除标准：1）会议摘要、报道等研究；2）重复发表的、未能获取全文的文章。由2名研究者对文献进行独立筛选，若纳入结果存在分歧，由研究小组讨论决定纳入或剔除。采用内容分析法，提取获取的34篇文献中的干预措施，形成方案的条目体系，包括肺康复锻炼依从性干预的时间、方法、内容、建议等。

1.2.3 半结构式访谈

采用目的抽样法，在北京市某三级医院门诊选取稳定期COPD病人和呼吸科医护人员。病人纳入标准：1）病人≥18 岁；2）参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》[1]，诊断符合稳定期COPD的病人；同时进行肺功能评估，分为轻度（Ⅰ级）、中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）和极重度（Ⅳ级）4 个级别；3）无沟通障碍，自愿参与本研究。呼吸科医护人员纳入标准：1）在本专业领域有3年及以上工作经验；2）具有本科及以上学历；3）熟知肺康复锻炼、依从性现状等相关内容。受访者一般资料见表1和表2。

稳定期COPD病人的访谈提纲：您在肺康复锻炼中遇到什么困惑？什么影响您不能坚持肺康复锻炼？在锻炼期间您希望他人用什么方法让自己坚持肺康复锻炼？呼吸科医护人员访谈提纲：您觉得COPD病人肺康复锻炼情况不好的原因是什么？目前您用了哪些办法让病人坚持肺康复锻炼？这些方法需要改进的地方是什么？对于医护人员来说，您希望用什么方法更好地监督、指导病人肺康复锻炼，有什么建议？采用主题分析法，整理分析访谈内容。

1.2.4 形成方案初稿

以ITHBC理论为框架，方案包括以病人为中心、提高知识和信念、增强自我管理技能、创造支持性环境4个维度的内容，整合文献研究与访谈结果，经研究小组协商讨论，完成稳定期COPD病人肺康复锻炼依从性干预方案的初稿。

1.3 专家函询

1.3.1 编制函询问卷

问卷内容包括：1）问卷说明，介绍研究目的、意义及问卷填写方法；2）专家基本信息，包括专家权威程度量化表；3）条目评价表，包括方案初稿具体内容，专家需对每个条目的重要性和可行性进行评价，重要性赋值1～5分 [11⁃13]。同时附修改意见栏，可提出修改或增删意见和相应理由。

1.3.2 遴选专家

专家纳入标准：1）本科及以上学历、中级及以上职称；2）具有5年以上指导COPD病人肺康复相关经验的管理人员、医生、护士、康复师。为避免专家凭借对上1轮的印象打分，2轮问卷函询过程间隔约10周。

1.3.3 实施专家函询

选取北京市三级医院20名专家进行函询，第1轮函询问卷回收后，先对专家意见进行整理、分析，再经过小组分析，删减、增加条目，形成第2轮问卷。再次函询，若专家意见集中，将满足重要性均数≥3.5分、变异系数（CV）≤0.25[5]的条目纳入干预方案中。

1.3.4 专家咨询结果

1.3.4.1 专家基本信息

20名专家中，卫生行政管理者1人，呼吸科医生7人，呼吸科护士10人，康复师2人；男5人，女15人；年龄30～39岁12人，gt;39岁8人；博士3人，硕士12人；正/副高级8人，中级12人；研究/工作经历20年以上的14人，20年以下的6人。

1.3.4.2 专家积极系数和权威系数

2轮函询均发放20份问卷，第1轮回收率为100%，第2轮回收率为95%，专家积极性较高。第1轮对条目提出建议的专家有14人（70%），第2轮有2人（11%）。2轮问卷的专家权威系数分别为0.89，0.87。

1.3.4.3 专家意见集中程度

第1轮结果：重要性均数为4.40～4.95分，CV为0.04～0.17；第2轮结果：重要性均数为4.53～4.95分，CV为0.05～0.11。

1.4 形成最终干预方案

最终干预方案包括准确评估、知信合“依”、自我成长和“依”路相伴4个主题，具体内容17条。详见表3。

2" 干预方案的实施

2.1 研究对象

选取2022年7月—9月在北京市某三级医院门诊就诊的病人作为研究对象，采用面对面招募、发放招募广告等方式进行招募。利用两组样本率比较的公式计算本研究样本量，取双侧α= 0.05，β= 0.20，查表t0.05/2=1.96，tβ=0.84。参照宋玛丽等[4，14]研究，每组各需要25例，考虑到10%的失访率，经计算每组所需人数为28例。纳入标准：1）参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》[1]，诊断符合稳定期COPD的病人；2）意识清楚，能正确表达者并签署知情同意书。排除标准：合并心肌梗死、脑梗死疾病等。剔除标准：1）干预期间由稳定期转为急性期的病人；2）干预期间因病死亡或主动退出者。根据随机数字表法将研究对象随机分为试验组和对照组。

2.2 干预方法

对照组采用常规护理干预。常规护理包括对病人给予疾病和护理等相关知识教育小讲课，发放锻炼手册、知识小册子以及肺康复锻炼相关用具、提供前期制订的肺康复锻炼计划和锻炼日记本，在基线和干预4周、12周时对病人进行肺康复锻炼知识的指导，干预期间随时回答病人的问题并给予解决办法。试验组在对照组基础上按照构建的干预方案指导病人实施肺康复。

2.3 干预内容

1）干预者为参加卫生专业技术资格考试合格并取得康复治疗师证书、取得国家二级心理咨询师证书、从事临床呼吸护理工作、具有COPD肺康复锻炼护理经验的研究人员。干预者在病人门诊随访的12周中进行干预（呼吸锻炼12周，运动锻炼7周），在干预第1天给予病人锻炼日记本，让病人记录每天呼吸锻炼和运动锻炼情况，每周上传本周记录，在第12周完成后1周内收集病人锻炼日记本。干预地点为门诊治疗室以及病人家中，在干预过程中获得指导教师和病人主治医师的督导。2）按照干预方案对每个病人进行12周干预。在干预过程中，根据病人反馈适当调整干预实施时间。干预12周结束后，研究者收集病人对干预方案的意见和建议。

2.4 评价指标

2.4.1 可行性指标

1）入组率：反映研究招募和拒绝的情况，并需要报告病人拒绝的具体原因[15]，计算方法：纳入研究的参与者/总共招募参与者。2）留存率：评价病人完成干预的情况[16]，完成干预的参与者/纳入研究的参与者。3）呼吸、运动锻炼依从性：根据文献[17⁃19]，本研究通过康复锻炼率（每周实际康复锻炼次数/每周计划康复锻炼次数×100%）计算依从性。康复锻炼率≥40%为依从；lt;40%为不依从。每周统计所有研究对象达到依从的次数，依从性=依从合计总次数/应锻炼合计总次数×100%。4）参与者接受度：自设问卷，调查研究对象对干预方案的可接受度。共有目标明确性、内容容易理解、感兴趣程度、方案实用性、满足需求、满意度、接受度、推荐度8个条目，采用非常同意至非常不同意4个等级评价每个条目。

2.4.2 肺康复锻炼效果指标

1）运动耐力：采用6 min步行试验（6MWT）评估。2）呼吸困难：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（Modified British Medical Research Council，mMRC）对病人的主观感受进行评价。3）生活质量：采用慢性阻塞性肺疾病评估量表（COPD Assessment Test，CAT）评估，该量表Cronbach's α系数为0.82，重测信度为0.79；灵敏度高，耗时少。4）焦虑和抑郁：采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）评估，焦虑部分特异性为78%，敏感性为90%；抑郁部分特异性为79%，敏感性为83%。

2.5 统计学方法

采用Excel建立数据库，SPSS 25.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述；定性资料采用频数、百分比（%）描述；各时间点比较采用重复测量方差分析。

3" 结果

3.1 干预方案可行性

3.1.1 研究对象基本资料、入组率和留存率

招募61例COPD病人，56例同意参加研究，入组率为91.80%。随机分为试验组和对照组，每组28例。在12周的随访中，试验组有1例因失访脱落，最终纳入27例，留存率为96.43%；对照组有3例因主动退出、1例因稳定期转为急性加重期、3例因数据不合格脱落，最终纳入21例，留存率为75.00%。试验组年龄（66.40±5.19）岁；男20例，女7例；全部有吸烟史；病情Ⅰ级3例，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例；病程（4.30±2.61）年。对照组年龄（67.67±5.96）岁；男13例，女8例；全部有吸烟史；病情Ⅰ级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级7例；病程（3.95±2.44）年。

3.1.2 两组呼吸锻炼和运动锻炼依从性比较

试验组呼吸、运动锻炼依从性均高于对照组（Plt;0.05），见表4。试验组第5周呼吸锻炼依从率最高，为100.00%；对照组第9周呼吸锻炼依从率最高，为47.62%。试验组第11周、第12周运动锻炼依从率最高，为88.89%；对照组第9周运动锻炼依从率最高，为42.86%。干预12周病人锻炼依从性变化趋势见图1。部分病人依从性差的原因包括新型冠状病毒感染疫情影响、没有信心、未感受到益处等。

3.1.3 参与者对干预方案的接受度及反馈意见

对完成12周肺康复训练的27例参与者进行调查，对本干预方案的接受度为100.0%，其中81.5%认为干预方案的目标明确、内容容易理解、满足研究对象的需求，92.6%的病人对干预方案满意、感兴趣并愿意推荐给其他病人，没有不同意者。反馈意见主要是对肺康复内容和培训频率的建议：1）下肢肌力练习，使用弹力带后下肢肌力有所提高，但部分人群有困难；2）因夏天高温、冬天寒冷天气原因，外出步行结合计步器锻炼次数会减少；3）建议在肺康复训练期间再次给予训练方法的教学。

3.2 肺康复锻炼效果

3.2.1 两组病人各时间点6MWT比较（见表5）

3.2.2 两组病人各时间点mMRC评分比较（见表6）

3.2.3 两组病人各时间点CAT评分比较（见表7）

3.2.4 两组病人各时间点HAD评分比较（见表8和表9）

4" 讨论

4.1 依从性干预方案构建过程具有系统性和科学性

ITHBC理论已被证实能够指导健康行为改变，本研究为ITHBC理论在我国慢性病健康管理中的应用提

供了参考。通过对国内外数据库进行详细检索、筛选、

阅读，全面系统地回顾了依从性干预及肺康复锻炼依

从性干预的相关文献，搜集以循证为基础的最佳干预方案元素。访谈利益相关者是构建复杂干预方案的重要环节，在此基础上研究小组共同构建干预方案初稿，进而通过专家函询对干预方案进行修改、删减和调整，保证了本研究所构建的稳定期COPD病人肺康复锻炼依从性干预方案的科学性。

4.2 依从性干预方案实施的可行性

结果显示，本次招募COPD病人的招募率、留存率和可接受度均较好；试验组呼吸锻炼依从性和运动锻炼依从性均明显高于对照组，两组相比差异均具有统计学意义。由此说明，本研究构建的干预方案可行，且通过实施已达到预期效果。试验组在实施干预阶段，病人可以通过手册、视频、询问等方式随时巩固锻炼内容，加强知识记忆，使肺康复锻炼的依从性保持在75%以上。张卉等[20]提出知识和动机可以直接、有效地影响病人的健康行为。干预方案采用多种方式教育病人，避免单一教学形式[21]，便于维持病人的依从性。另外，本研究还借鉴了陪同锻炼和约束可以提高依从性[22⁃24]的研究思路，在干预方案中将病人家属、病友等作为监督者，参与病人肺康复锻炼。尽管本方案在原有健康教育基础上增加了内容，但在门诊招募的病人均能够接受本方案，说明面对面招募的形式让病人愿意相信医护人员的推荐[25⁃26]，病人会感受到干预者知识储备充足和对自己的重视，对病人的态度和行为起到积极的影响，进而提高了锻炼依从性。另外，对病人干预12周的结果发现，肺康复锻炼依从性存在一定波动，可通过大样本试验进一步研究。

4.3 基于ITHBC理论构建依从性干预方案的展望

虽然本研究中两组病人的肺康复锻炼效果差异不明显，但试验组均有向好趋势。理论上，肺康复锻炼效果会随锻炼依从性提高而有所进步，但由于肺康复产生效果所需时间长，而本研究仅观察了12周；且本研究关注的主要结局指标为依从性改变，所计算的样本量不能证明肺康复效果。因此，未来研究可通过多中心、长期干预，进一步验证对肺康复锻炼的效果。同时，应持续关注依从性干预研究进展，不断优化干预内容，提高病人健康教育质量，提升病人自我管理能力，改善病人生活质量。

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