重复经颅磁刺激联合音乐疗法对孤独症谱系障碍儿童的治疗作用研究

【摘要】目的 探讨重复经颅磁刺激（rTMS）联合音乐疗法对孤独症谱系障碍（ASD）患儿的临床症状和脑功能状态的影响。

方法 选取2023年1月至2024年1月玉林市妇幼保健院收治的60例2～12岁ASD患儿，按随机数字表分为对照组和观察组，各30例。两组患儿均行语言、认知、情绪及运动等常规干预训练，对照组患儿在常规训练的基础上联合音乐疗法干预3个月，观察组患儿在对照组的基础上加以rTMS治疗，1次/d，10次为1个疗程，每个疗程间隔7 d，持续干预6个疗程。比较两组患儿干预前后孤独症谱系障碍治疗评估表（ATEC）、孤独症谱系障碍儿童行为量表（ABC）、儿童孤独症谱系障碍评定量表（CARS）、音乐疗法量表（MTS）评分；采用多功能组合监护仪检测并比较两组患儿干预前后脑功能状态。结果 与干预前比，干预后两组患儿ATEC评分、ABC评分及CARS评分均降低，MTS评分均升高，且观察组上述评分变化幅度均较对照组更大；与干预前比，干预后两组患儿脑功能状态各维度异常率均降低，观察组生理状态和能力状态异常率均低于对照组（均Plt;0.05）。结论 rTMS联合音乐疗法治疗ASD患儿效果确切，有助于临床症状、行为及情绪改善，且脑功能状态有积极好转。

【关键词】孤独症谱系障碍 ; 重复经颅磁刺激 ; 音乐疗法 ; 脑功能状态

【中图分类号】R742.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.15.0004.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.002

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是以兴趣低下、行为固化等为核心症状的精神疾病，若不及时进行有效干预，将严重影响患儿的身心发展。因ASD个体差异相对较大，尚未形成标准化干预方案，既往常规干预训练在一定程度上有助于ASD患儿症状缓解，但临床疗效不甚理想。随着临床对ASD认识的不断深入，近年来研究发现，音乐疗法可通过音乐体验、刺激用以激发或调动ASD患儿自主性和交流欲望，有助于临床症状改善和情绪缓解，但该方式无法直接作用于大脑局部皮层，仅能发挥“治标”效果，不够理想[1]。作为新型无创、无痛神经调控技术的重复经颅磁刺激（rTMS），通过磁脉冲刺激ASD患儿神经元，有利于患儿症状改善，并提高行为、认知水平，以提高患儿临床治疗效果[2]。但目前鲜有研究将音乐疗法与rTMS联合用于ASD患儿干预中。因此，本研究旨在探讨rTMS联合音乐疗法对ASD患儿的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年1月至2024年1月玉林市妇幼保健院收治的60例2～12岁ASD患儿，按随机数字表分为对照组与观察组，各30例。对照组中男性患儿24例，女性患儿6例；年龄2～12岁，平均（6.40±

1.58）岁；病程6个月～3年，平均（1.85±0.57）年。观察组中男性患儿26例，女性患儿4例；年龄2～12岁，平均（6.35±1.64）岁；病程7个月～3年，平均（1.91±0.51）年。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），组间可比。纳入标准：⑴符合《孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识》 [3]中ASD的诊断标准；⑵视力、听力正常；⑶无智力障碍，能够配合完成研究。排除标准：⑴正在服用药物治疗孤独症的儿童；⑵治疗过程中出现严重突发疾病（如肺炎、过敏反应、休克等）；⑶合并严重心、肝、肾等器官疾病。研究经玉林市妇幼保健院医学伦理委员会批准，患儿法定监护人均签署知情同意书。

1.2 干预方法 两组患儿均行语言、认知、情绪及运动等常规干预训练。对照组在常规干预的基础上，联合音乐疗法干预。在一间光线明亮、整洁干净的、面积在20 m2左右的房间内进行，配备有相应曲带、音响设备及乐器。干预分4部分进行，依次为建立关系 - 开场问好、发展关系 - 感悟交流期、互动阶段 - 群体交流期及结束阶段 - 再见歌，现作阐述如下：⑴开场问好：治疗师于治疗开始播放《你好歌》，并在钢琴上弹奏旋律，边弹边唱用以确立治疗基调，指导患儿歌唱时面带微笑、握手及眼神交流，并与治疗师拥抱；⑵感悟交流期：由治疗师亲身示唱《闪烁的小星星》《两只老虎》《拍手唱歌笑呵呵》《拉拉勾》《我有一双小小手》等曲目，并借助打击乐器表演“我来敲乐器”“传递乐器”“请你跟我这样敲”“声音大创造”等内容，根据患儿反应适时引导，主动交流，积极调动患儿创造性和主动性，譬如在《两只老虎》基础上创编歌词，在《我有一双小小手》增加伸手、刷牙、穿衣等行为，或在“请你跟我这样敲”内容中指导患儿按声调强弱敲击乐器等；⑶群体交流期：设有“走路”“圆圈舞”“火车开了”等全体音乐活动内容，由治疗师引导患儿集体进行边敲边走、拉圆圈共同完成走、蹲、跑、站、跳、坐等动作，或以治疗师为火车头，患儿依次搭肩头或拉衣服像开火车样往前走；⑷再见歌：由治疗师播放《再见歌》作为结束曲目，指导患儿微笑、握手及目光交流，并与治疗师拥抱后离开教室。1 h/次，5次/周，持续干预3个月。

观察组患儿在对照组干预的基础上，另配合rTMS干预：采用重复经颅磁刺激仪（南京伟思有限公司，型号：MagNeuro 60），患儿取端坐位，将线圈放于颞部皮层上方，由经培训合格医护人员采用肌电放大器触发对侧手部鱼际肌，记录运动诱发电位（MEP）用以调整刺激量及部位，应保证刺激次数中超过半数MEP波幅在50 μV以上，记录运动阈值（MT）。调整刺激强度为90% MT，频率设置1 Hz，对大脑背外侧前额叶皮层进行刺激，共计1 800个磁脉冲，总刺激时间20 min，1次/d，10次为1个疗程，2个疗程间需间隔7 d，持续干预6个疗程后评估治疗效果。

1.3 观察指标 ⑴临床症状：采用中文版孤独症治疗评定量表（ATEC） [4]对其干预前后症状进行评估，ATEC量表分社交能力（20项，0～40分）、表达/语言沟通（14项，0～28分）、感知/认知能力（18项，0～36分）及健康/生理/行为（25项，0～75分）4大维度，总分0～179分，评分分值越高，提示症状越严重。⑵行为和认知功能、孤独程度：采用孤独症儿童行为检查表（ABC） [5]对其干预前后行为和认知功能进行评估，ABC评分分感觉能力、躯体运动能力及交往能力等5方面57个评估项，总分

158分，评分分值越高，提示行为和认知功能越差；采用儿童孤独症评定量表（CARS） [6]对其干预前后孤独程度进行评估，总共有15个项目，分4级对每个项目进行评分，总分为15～60分，按照总分gt;36分、30～36分、lt;30分评估分为重度、轻中度及无孤独症。⑶焦虑、抑郁情绪：采用音乐疗法量表（MTS） [7]对其干预前后焦虑、抑郁情绪进行评估，MTS评分包括儿童情绪情感交往13项（情绪情感8项+交往5项）、音乐发育18项、行为发育水平

20项（动作协调10项+认知10项）3个方面，每个方面总分100分，分值越高状态越好。⑷脑功能状态：应用多功能组合监护仪（黑龙江华翔科技开发有限公司，型号：HXD-1）中脑电传感器模块评估脑功能状态，分生理状态指标[脑耗能（参考值150～450）、脑混沌（参考值0～45）、脑惰性（参考值150～210）、氧乏指数（参考值0～20）、睡眠呼吸（参考值0～9）]、精神状态指标[情绪抵触（参考值0～15）、焦虑倾向（参考值0～20）、抑郁倾向（参考值0～20）、紧张度（参考值0～25）、睡眠指数（参考值76～84）]、能力状态指标[脑内敛（参考值25～45）、脑抑制（参考值35～65）、脑稳定（参考值45～70）、脑协调（参考值61～100）及记忆加工（参考值0～12）]及思维状态指标[外专注（参考值3～10）、内专注（参考值10～50）、脑排空（参考值20～70）、脑疲劳（参考值0～60）、反应速度（参考值5～15）] 4个维度，每项检查超出范围即提示该项检查异常，≥1项出现异常提示某维度脑功能状态异常，记录干预前后脑功能状态异常好转情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验；计量资料经S-W法检验证实符合正态分布，用（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，干预前后比较采用配对t检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿ATEC评分比较 与干预前比，干预后两组患儿社交能力、表达/语言沟通、感知/认知能力、健康/生理/行为评分均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。

2.2 两组患儿ABC、CARS评分比较 与干预前比，干预后两组患儿ABC和CARS评分均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。

2.3 两组患儿MTS评分比较 与干预前比，干预后两组患儿情绪情感交往、音乐发育及行为评分均升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表3。

2.4 两组患儿脑功能状态比较 与干预前比，干预后两组患儿脑功能状态各维度异常率均降低，且观察组生理状态异常率和能力状态异常率均低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表4。

3 讨论

ASD系一类广泛性发育障碍疾病，好发于男童，但目前病因尚不明确，与遗传、孕期刺激及情感障碍具有密切联系。既往常规干预训练内容主要包括语言、认知、情绪及运动四大方面，但因患儿配合度不佳，临床疗效欠佳。而音乐疗法作为现今相对成熟的治疗手段，通过艺术为媒介，可促进ASD患儿情绪表达和建立稳定亲子关系，在负性情绪改善和社会功能增强方面具有一定积极的影响，但经一项Meta分析研究发现，音乐疗法对于lt;4岁及≥ 6岁的ASD患儿总体治疗效果（包括社交、行为、感知等方面）不够显著[8]，故行联合方案增进治疗干预效果具有重要意义。

TMS是以法拉第电磁感应定律为基础，通过向皮层施加变化磁场来影响皮层神经元电活动，可无损伤性改变皮层神经元回路兴奋性，有助于提高ASD患儿皮层神经回路可塑性，进而提高患儿认知水平，改善行为和情绪症状[9]。本研究中，干预后观察组患儿ATEC、ABC及CARS评分均低于对照组，MTS评分高于对照组，这提示对ASD患儿采取rTMS与音乐疗法联合治疗，可减轻患儿临床症状，改善患儿行为和情绪。

鉴于以上指标评估具有一定主观性，本研究还应用脑部传感器评估脑功能状态用以客观评估治疗效果，结果显示，观察组脑功能状态中生理状态和能力状态维度异常率均低于对照组，这表明rTMS联合音乐疗法还有助于改善ASD患儿脑功能状态。具体分析原因可能包括：⑴音乐疗法中由治疗师在“请你跟我这样敲”内容指导患儿按声音强弱敲击音乐，在《我有一双小小手》内容中增设穿衣、伸手、刷牙等动作，并组织“圆圈舞”“火车开了”等音乐活动内容，有助于患儿结合音乐韵律和身体律动形成“一体化”，有助于减轻ASD患儿的刻板行为，可提升肢体协调能力，并培养观察和模仿能力，而通过乐器弹奏演奏，可加强儿童注意力和手眼协调能力，一定程度上可减少儿童攻击和刻板行为的发生。配合rTMS释放的磁脉冲刺激大脑皮层形成局部感应电流并对神经元产生刺激，可抑制异常脑电活动，进而有效调节神经递质，促进患儿语言、动作模仿等临床功能障碍改善；且通过刺激大脑背外侧前额叶皮层还可升高脑源性神经营养因子（BDNF）或降低皮质醇（COr）水平用以降低运动诱发电位（MEP）改善睡眠障碍，由此ASD患儿临床症状获有明显缓解[10]；⑵音乐疗法通过播放适宜曲目，诸如《闪烁的小星星》《两只老虎》等，当外部音乐语言与ASD患儿内部心理频谱契合时，可引起ASD患儿深刻共鸣，此时的声波作用于ASD患儿大脑边缘系统及脑干网状结构，神经系统兴奋性得以提升，由此ASD患儿反应性提高，进而提升患儿自主性行为和沟通能力，最终对行为和认知功能产生有益影响；而rTMS通过电刺激还可激活神经及其纤维细胞的生长发育，可增强神经细胞功能，进而有助于提升患儿行为和认知能力[11]；⑶由于音乐疗法分4部分有序进行，通过旋律、节奏等音乐要素可使ASD患儿感受复合听觉刺激，不同类型音乐会激发患儿感悟交流能力，进而产生精神共鸣，而后通过群体音乐交流活动使得ASD患儿彼此间建立良好关系，进而减轻患儿心理社交压力。此外，通过rTMS刺激大脑背外侧前额叶皮层还可缓解因前额叶脑区Gamma波段相位相干活动过度，由此对大脑皮层的兴奋/抑郁平衡发挥有效调节作用，有助于增强ASD患儿情绪控制能力[12]。观察组精神状态和思维状态异常率虽低于对照组，但差异均无统计学意义，原因可能与研究样本量较少，且治疗周期时间相对较短有关。

综上，rTMS联合音乐疗法治疗ASD效果确切，有助于患儿临床症状、行为和情绪改善，且脑功能状态获有积极好转。但本研究选取样本量较小，且治疗周期相对较短，后期有待扩大样本量，延长治疗与观察周期作进一步研究。

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1 基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（编号：Z-K20221826）

作者简介：冯君，大学本科，副主任医师，研究方向：儿童发育行为疾病和生长发育疾病。

通信作者：李梅，大学本科，主任医师，研究方向：儿童发育行为疾病和生长发育疾病。E-mail：1846486183@qq.com