不容小觑的头晕问诊

很多头晕患者在问诊时会表达自己头晕的主诉，但具体怎么晕，却少有人能表述清楚。他们认为，我觉得头晕来看病，你给我用药让我不晕就行了。还有些老年人没等你开口问，他就说我之前也晕过，脑CT也做了，说是腔梗，你给我输液通通血管；而年轻人则会觉得是颈椎病导致的头晕，一来就要求做颈椎检查。但大家不知道的是，小小的头晕藏着大大的学问，不同的头晕可归咎于不同的疾病。门诊上，医生通过问诊来区别这些所谓的“头晕”，再结合临床查体及辅助检查做出临床诊断。所以问诊是头晕疾病诊断中最重要的一部分，目的是采集准确和完整的病史。这可以使70%以上头晕患者的诊断近乎明确，免去一些不必要的检查。问题是如何才能获取准确和完整的病史呢？就诊时，对医生的病史询问，患者由于头晕得很难受，往往配合度很差，有时候提供的信息是模糊的或缺失的，这会影响医生的临床判断。那么大家该如何配合医生完成问诊呢？其实，医生通常会围绕六个方面展开问诊，从中提取对诊断有用的关键信息。

头晕的性质

大家会觉得奇怪，头晕就是头晕，还有什么不同吗？但在医生看来，有四种表现不同的头晕，分别指向不同的疾病。

①眩晕：是对空间定向障碍产生的一种运动错觉，患者通常描述为自身或外界环境出现旋转、翻滚、倾倒等感觉。②头昏：常指头重脚轻、头昏脑胀、头昏沉、身体漂浮等，与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。③不稳：指行走时出现步态不稳、不平衡感或将要摔倒的感觉；此类患者在躺、坐时一般无不稳症状。④晕厥前：指大脑血液供应普遍下降后出现黑蒙、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。

为了区分不同性质的头晕，就诊时医生常常会问：“你晕的时候有没有天旋地转，感到床、周围的环境、房子在摇晃？”“晕的时候是不是不敢睁眼，眼睛闭起来、不动会好点呀？”“晕的时候感觉脑袋昏昏沉沉，不清楚？”“是不是躺着不晕？站着或走路时头晕，觉得走路发飘、走不稳？”“晕的时候有没有眼前发黑、心慌、胸闷？”“有没有晕倒、完全不知道的情况？”对这些提问，绝大多数患者能够理解，并给出明确答复。医生会根据患者给出的信息，判断疾病的大概诊断方向。

伴随症状

恶心、呕吐是就诊时头晕患者自己会特别强调的伴随症状，甚至有些是吐着被推进诊室的。这一伴随症状只能提示大概率是前庭性疾病，无法帮助医生确定具体是哪一种疾病，因为梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕等疾病都可以导致恶心、呕吐的症状。

耳朵发闷发胀、听力下降 出现耳部的症状，特别是听力下降，最常见的疾病是梅尼埃病、伴眩晕的突发性耳聋。

怕光、怕声 拉上窗帘在安静的房间躺着头晕会好点，这是出现畏光、畏声的症状，再加上既往有头痛病史，大概率要考虑前庭性偏头痛。

话讲不清楚、嘴巴歪、吞咽困难 出现构音及吞咽障碍、复视、偏侧肢体乏力等症状，需高度警惕后循环卒中（包括急性脑梗死或脑出血）。这是所有导致急性头晕疾病中危害最大的一种，也是医生在就诊时需要第一时间鉴别的情况。出现上述症状时应立即到医院就诊，切记要看急诊，因为如果是脑血管堵塞导致的急性脑梗死，最好的救治手段是静脉溶栓，目前这个用药时间窗不超过4.5个小时；如果错失这个治疗机会，可能造成永久性的神经功能缺损。就诊时，除了头晕，如果有上述描述的症状，大家可以主动告诉医生，帮助医生更快地做出临床判断，使自己得到及时的检查及治疗。

持续时间

对头晕持续时间的准确表述，能够帮助医生找出正确的诊断方向。特别是眩晕发作时“视物旋转感”的时间长短尤为重要。临床上不同的持续时间有各自对应的常见疾病，分别以“秒、分钟、小时、天”为计量单位。数秒，通常不超过1分钟——良性发作性位置性眩晕；数十分钟至数小时——梅尼埃病；数天——前庭神经炎、后循环梗死、伴眩晕的突发性耳聋；数月或数年的晕——常为头昏，主要为持续性姿势感知性头晕；前庭性偏头痛——从数秒到数小时不等，甚至持续1天以上。

临床上对这一病史的采集往往比较困难，对“晕了多长时间”这一问题，经常能听到的回复是“晕了很久”“一直在晕呀”。很少有患者能给出一个具体的量化时间。准确、真实地回答这个问题的确是不容易的，没有人会在头晕时去记录自己到底晕了多长时间。但在就诊时能给出具体的量化时间，对医生诊断会有很大帮助。如果在整个病程中，有不同性质的晕，最好能详细表述它们各自持续的时间。如果眩晕呈发作性，医生想知道的是每次发作持续的时间，切记不能将两次或多次眩晕的时间合为一次。错误的表述将影响医生对疾病的判断。

发作频率

头晕是持续性还是阵发性的？阵发性头晕，呈反复发作性病程，常见的疾病有良性发作性位置性眩晕、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发症；持续性头晕呈急性发作性病程，常见的疾病有前庭神经炎、后循环梗死、伴眩晕的突发性耳聋等。如何判断是持续性还是阵发性？这里需强调之前提到的“晕的性质”。如果从发病开始到就诊，只有一种性质的晕，且这种难受的感受一直存在，那就是持续性；如果从发病开始到就诊，期间有多种不同性质的晕，症状有轻有重，严重时为眩晕，那就是发作性。

诱发因素

头晕发生前你在干什么？大部分患者回忆时都会说自己什么都没干，就突然头晕不舒服了，至于发病当时是坐着、躺着还是站着也不会提到，有没有抬头、仰头、翻身等细节通常也不会描述出来。他们觉得这和头晕没有关系。殊不知，有时候解决问题的关键就藏在细节之中。如良性发作性位置性眩晕常与头位或体位变化有关，在起床、躺下、翻身、低头、仰头时出现；直立性低血压可在站立体位时诱发；前庭神经炎在发病前可能有前期病毒感染史。

这里提到的良性发作性位置性眩晕，就是俗称的耳石症，它的诱发因素是最有特点的。通过医生循循善诱的问诊，大部分患者都能回忆起来，“好像每次晕都在床上”“一坐起来就晕”“一躺下就晕，晚上都不敢睡觉”“头不能动，一动就晕”。一旦医生听到这些关键信息，再结合变位试验进一步确诊，最后通过手法复位的治疗手段，可以立刻解除患者的头晕症状。

既往病史

对既往发生过类似头晕的患者，在就诊时常常会主动告诉医生；但对医生的后续问诊，往往不是很配合，迫切要求医生按照之前的治疗方案用药。这些有头晕既往史的患者因再次头晕就诊时，医生详细的问诊是多此一举吗？

医生问诊目的是确认此次头晕的特点与之前是否有差别，因为最怕“老毛病碰上新问题”。临床上曾见到过有梅尼埃病病史的患者发生急性小脑梗死，而这两个疾病都可以导致头晕，但临床症状还是有差别的，通过问诊和查体可以初步鉴别，头颅磁共振检查可以明确诊断。特别是那些合并有高血压病、糖尿病、高血脂的老年头晕患者，更要警惕后循环梗死。对前庭性偏头痛，既往有无头痛病史对诊断有一定的提示作用；直立性低血压，除了要警惕既往有无心脏器质性疾病外，帕金森病患者服用多巴受体激动剂等药物时也可出现直立性低血压等副反应。因此，相关既往病史也是需要了解的。慢性头晕的患者，需要了解有无长期失眠、焦虑等。不同的既往病史，加上特征性的临床症状，同样可以提高对疾病的临床判断。患者在就诊时主动告知所有的既往病史是很有必要的，或许在你看来不相干的疾病，可能对医生来说就是解决问题的关键线索。

由此可见，问诊对头晕的诊断十分重要。希望大家头晕就诊时，能够耐心地配合医生完成病史采集，仔细地回顾头晕发作时的具体场景，尽可能地帮助医生缩小诊断范围，避免误诊，同时减少一些不必要的检查。当然，提高医生的问诊技巧也很重要，要尽可能地循循善诱、用通俗语言帮助患者回忆发病时的场景。