血清孤儿核受体4A1对儿童难治性肺炎支原体肺炎的预测价值

［摘要］目的探讨血清孤儿核受体4A1（NR4A1）对儿童难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的预测价值。方法选取2022年4月至2023年4月河北北方学院附属第一医院收治的200例肺炎支原体肺炎（MPP）患儿为研究对象，依据病情分为普通肺炎支原体肺炎（GMPP）组（n=132）、RMPP组（n=68）。比较各组血清NR4A1及临床资料的差异；Pearson法分析血清NR4A1与血清C反应蛋白（CRP）水平、白介素6（IL6）、白介素8（IL8）的相关性；受试者工作特征（ROC）曲线分析血清NR4A1对儿童RMPP的预测价值。结果RMPP组住院时间、高热率、胸腔积液、肺实变、肺不张、中性粒细胞百分比（NEUT%）均较GMPP组增高，白蛋白较GMPP组降低，差异均有统计学意义（t/Z/χ2值介于6.386～41.599之间，P＜0.05）；RMPP组血清NR4A1较GMPP组降低，CRP、IL6、IL8较GMPP组增高，差异均有统计学意义（t值介于10.279～16.889之间，P＜0.05）；急性期RMPP患儿血清NR4A1较恢复期降低，CRP、IL6、IL8较恢复期增高，差异均有统计学意义（t值介于6.367～16.889之间，P＜0.05）；Pearson相关性分析显示，血清NR4A1与CRP、IL6、IL8呈负相关性（r值分别为-0.335、-0.507、-0.291，P＜0.05）；ROC曲线分析显示，血清NR4A1预测RMPP的曲线下面积（AUC）为0.870（95%CI：0.821～0.919），最佳截断值为0.89，灵敏度和特异度分别为74.21%、92.60%。结论RMPP患儿血清NR4A1低表达，且与病情恢复程度、炎症因子表达相关，对儿童RMPP具有较好的预测价值。

［关键词］孤儿核受体4A1；难治性肺炎支原体肺炎；儿童；肺炎支原体；炎症因子

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.12.007

［中图分类号］R179［文献标识码］A" "［文章编号］1673-5293（2024）12-0048-05

［Abstract］ Objective To investigate predictive value of serum nuclear receptor 4A1（NR4A1） for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP） in children. Methods 200 children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） who admitted to The First Affiliated Hospital of Hebei North University from April 2022 to April 2023 were selected as the study subjects，and they were divided into general Mycoplasma pneumoniae pneumonia （GMPP） group （n=132） and RMPP group （n=68） according to disease condition of the child.The differences in serum NR4A1 level and clinical data of the children were compared between the two groups.Pearson correlation analysis was used to analyze correlations of serum NR4A1 with serum Creactive protein （CRP），interleukin6 （IL6） and interleukin8 （IL8）.Receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze predictive value of serum NR4A1 for RMPP in children. Results Compared with GMPP group，length of hospital stay，high fever rate，incidences of pleural effusion，lung consolidation，pulmonary atelectasis and neutrophil percentage （NEUT%） of the children in RMPP group were higher than those in GMPP group，while the serum albumin level was lower，and the differences were statistically significant （t/Z/2 values ranged from 6.386 to 41.599，all Plt;0.05）.The serum NR4A1 level of the children in RMPP group was lower than that in GMPP group，while the serum levels of CRP，IL6 and IL8 were higher than those in GMPP group，and the differences were statistically significant （t values ranged from 10.279 to 16.889，all Plt;0.05）.The serum NR4A1 level of the children in acute RMPP stage was lower than that in recovery RMPP stage，while the serum levels of CRP，IL6 and IL8 were higher than those in recovery stage，and the differences were statistical significant （t value ranged from 6.36716.889，all Plt;0.05）.Pearson correlation analysis showed that the serum NR4A1 was negatively correlated with CRP，IL6 and IL8 （r=-0.335，-0.507 and -0.291 respectively，all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve （AUC） of serum NR4A1 for predicting RMPP was 0.870 （95%CI：0.8210.919），the best cutoff value was 0.89，and the sensitivity and the specificity were 74.21% and 92.60%，respectively. Conclusion The expression of NR4A1 in serum is low in children with RMPP，and is related to recovery degree of the disease and expression of inflammatory factors，therefore，it has a good predictive value for RMPP in children.

［Key words］ NR4A1;refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia;children；Mycoplasma pneumoniae; inflammatory factor

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）感染所致，是儿童社区获得性肺炎的最常见类型，其发病率约占儿童社区获得性肺炎的10%～30%［12］。大部分MPP患儿病情轻、呈自限性，临床预后良好，但仍有部分患儿发展为难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP），以肺外脏器损害、肺实变、胸腔积液等为主要表现，临床治疗较为棘手，预后较差，严重者甚至死亡［3］。因此，对儿童RMPP进行早期识别、干预对改善临床预后至关重要［4］。RMPP的发病机制尚未完全明确，多认为与大环内酯类耐药MP感染及免疫炎症反应有关。孤儿核受体4A1（nuclear receptor subfamily 4 group A member 1，NR4A1）为NR4A超家族成员，对细胞增殖、分化、炎症、代谢等过程均具有调控作用［5］。研究表明，NR4A1参与了慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺癌、哮喘等多种炎症性肺部疾病的发生发展，但NR4A1与MPP的相关研究鲜见报道，其在RMPP临床诊疗中的价值尚不清楚［6］。本研究旨在探讨MPP患儿血清NR4A1变化规律及其与RMPP的相关性，以期为RMPP的临床诊疗提供新思路。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2022年4月至2023年4月河北北方学院附属第一医院收治的200例MPP患儿为研究对象。纳入标准：①符合《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》制定的MPP诊断标准［7］；②年龄2～14岁；③血清MP抗体滴度≥1：160；④临床资料完整；⑤监护人知情同意。排除标准：①细菌、真菌、病毒等其他病原菌感染所致的肺炎；②合并恶性肿瘤、免疫性疾病等；③支气管肺发育不良、肺结核、支气管哮喘等肺部疾病。MPP患儿均接受大环内酯类药物治疗，若≥7d治疗无效，且持续发热、咳嗽，肺部影像学检查无改善或加重，则诊断为RMPP［8］。依据病情将MPP患儿分为普通肺炎支原体肺炎组（general Mycoplasma pneumoniae pneumonia，GMPP）、RMPP组。研究经医院伦理委员会审核批准（批准号：W2023035）。

1.2资料采集

采集患儿年龄、性别、住院时间、临床症状、肺部影像学及实验室检查等基线资料。临床症状包括高热、呼吸急促、咳嗽、肺部哮鸣音、细湿啰音；肺部影像学表现包括肺实变、肺不张、肺坏死、胸腔积液等。全自动生化分析仪检测白蛋白，全自动模块式血液体液分析仪检测白细胞计数（white blood cell，WBC）、血小板计数（platelet，PLT）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、嗜酸性粒细胞百分比（Eosinophils，EOS%）、中性粒细胞百分比（neutrophil，NEUT%）。免疫透射比浊法测定血清C反应蛋白（Creactive protein，CRP）水平，酶联免疫吸附试剂盒（购于武汉赛培生物有限公司）测定血清白介素6（interleukin6，IL6）、白介素8（interleukin8，IL8）水平。

1.3血清NR4A1水平检测

发病第1d（急性期），抽取MPP患儿静脉血3mL，3 500r/min、4℃离心10min，分离血清并于-80℃保存备用。RTPCR法测定血清NR4A1水平，利用总RNA提取试剂盒提取血清总RNA并反转录为cDNA，以cDNA为模板行PCR扩增，2-ΔΔCt法测算血清NR4A1相对表达，βactin为内参。反应条件：94℃ 5min，94℃ 1min，55℃ 1min，35个循环。NR4A1上游序列：5′GCACAGCTTGGGTGT TGATGT3′，下游序列：5′GAGCCCGTGTCGAT CAGTGAT3′。βactin上游序列：5′TGCGTGA CATCAAAGAGAAG3′，下游序列：5′TCCATAC CCAAGAAGGAAGG3′。RMPP患儿接受内科保守治疗，其中65例于病情好转后（恢复期）再次采集血样，检测指标、检测方法同上，剩余3例未接受再次采集血样。

1.4统计学方法

使用SPSS 28.0分析数据。计量资料非正态分布以中位数及四分位间距M（Q1～Q3）表示，组间比较采用MannWhitney U检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析用Pearson相关性分析法。受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析血清NR4A1对RMPP的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 GMPP组与RMPP组基线资料比较

RMPP组住院时间、高热率、胸腔积液、肺实变、肺不张、NEUT%均较GMPP组增高，白蛋白较GMPP组降低，差异均有统计学意义（t/Z/χ2值介于6.386～41.599之间，P＜0.05），见表1。

2.2 GMPP组与RMPP组血清学指标比较

发病第1d（急性期）时，RMPP组血清NR4A1较GMPP组降低，CRP、IL6、IL8较GMPP组增高，差异均有统计学意义（t值介于10.279～16.889之间，P＜0.05），见表2。

2.3急性期和恢复期RMPP患儿血清学指标比较

急性期RMPP患儿血清NR4A1较恢复期降低，CRP、IL6、IL8较恢复期增高，差异均有统计学意义（t值介于6.367～16.889之间，P＜0.05），见表3。

2.4 NR4A1与CRP、IL6、IL8的相关性分析

Pearson相关性分析显示，血清NR4A1与CRP、IL6、IL8呈负相关性（r值分别为-0.335、-0.507、-0.291，P＜0.05），见表4。

2.5血清NR4A1对RMPP的预测价值

ROC曲线分析显示，血清NR4A1预测RMPP的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.870（95%CI：0.821～0.919），最佳截断值为0.89，灵敏度和特异度分别为74.21%、92.60%，见图1。

3讨论

3.1 RMPP患儿肺部损害明显，亟需开展早期识别和干预

近年来，随着MP对大环内酯类抗菌药物的耐药性增加，RMPP发病率明显上升，并趋于低龄化，其所导致的闭塞性细支气管炎、肺不张、肺外并发症等严重威胁患儿生命健康［9］。因此，对RMPP开展早期识别、干预尤为重要。既往研究对RMPP危险因素的分析主要集中于年龄、临床表现、肺部影像学及血常规等方面。郑雪香等［10］发现，普通MPP和RMPP患儿的高热发生率、肺实变发生率、肺不张发生率、气促发生率、胸腔积液发生率、WBC、PLT、NEUT%、Hb、白蛋白、降钙素原、LDH、肺实变发生率、肺不张发生率比较存在统计学差异，且高热、Hb、LDH、肺实变为患儿发生RMPP的独立危险因素。本研究显示，RMPP组住院时间、高热率、胸腔积液、肺实变、肺不张、NEUT%均较GMPP组明显增高，白蛋白较GMPP组明显降低，提示RMPP患儿肺部损害明显，亟需早期识别、干预。

3.2 RMPP患儿血清NR4A1水平降低，与RMPP病情发展密切相关

NR4A1定位于人类12号染色体，由598个氨基酸组成，其可抑制多种炎症因子和趋化因子表达，减轻机体炎症反应，从而发挥抗炎症性肺部疾病的作用［11］。邓俊华等［12］证实，COPD患者血清NR4A1水平低于对照组，且急性加重期患者血清NR4A1水平低于稳定期；血清NR4A1水平与FEV1、FEV1% pred、FEV1/FVC等肺功能指标成正相关，并与CRP、IL6等炎症因子表达呈负相关。Li等［13］研究发现，急性肺损伤（acute lung injury，ALI）模型大鼠肺组织中NR4A1表达下调，给予NR4A1激动剂预处理可提高肺组织NR4A1表达，并抑制NFκB炎症信号通路，从而改善ALI大鼠肺损伤。Chen等［14］利用LPS诱导的哮喘小鼠模型证实，NR4A1可通过调控NFκB介导的炎症信号通路，抑制支气管上皮细胞凋亡，从而改善哮喘症状。但NR4A1在RMPP发生发展中的作用尚未明确。本研究结果显示，RMPP组血清NR4A1较GMPP组明显降低，急性期患儿血清NR4A1较恢复期明显降低，提示NR4A1与RMPP患儿病情发展密切相关。

3.3血清NR4A1对RMPP病有较好的预测价值

目前认为，RMPP所致肺部损害与MP感染介导的免疫炎症反应有关［15］。本研究结果显示，RMPP组血CRP、IL6、IL8较GMPP组明显增高，且急性期RMPP患儿血清CRP、IL6、IL8较恢复期明显增高，与付彬彬等［16］报道一致。进一步分析发现，血清NR4A1与CRP、IL6、IL8呈负相关。分析其原因可能为肺部MP感染可激活T淋巴细胞免疫反应，诱导炎症因子大量释放，加剧炎症级联反应并导致病情进一步加重；NR4A1则可通过负向调控炎症因子表达，抑制炎症级联反应，从而阻止RMPP病程进展。ROC曲线分析显示，血清NR4A1预测RMPP的AUC为0.870（95%CI：0.821～0.919），最佳截断值为0.89，灵敏度和特异度分别为74.21%、92.60%。提示血清NR4A1对RMPP有良好的预测价值，可用于RMPP早期诊断及病情监测。

综上所述，RMPP患儿血清NR4A1低表达，且与病情恢复程度、炎症因子表达相关，对儿童RMPP具有较好的预测价值。

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［专业责任编辑：孙新］

［中文编辑：郭乐倩；英文编辑：杨周岐］

［收稿日期］2023-12-04

［基金项目］河北省2021年度医学科学研究课题计划（20211026）

［作者简介］史伟勋（1989—），男，初级检验师，主要从事临床检验相关的研究。

［通讯作者］孙喜斌，副主任技师。