可逆性子宫动脉结扎术在Ⅱ型及Ⅲ型子宫瘢痕处妊娠中的应用研究

［摘要］目的探讨腹腔镜下可逆性子宫动脉结扎用于Ⅱ型及Ⅲ型子宫瘢痕处妊娠（CSP）的可行性和安全性。方法回顾性分析2020年1月至2022年12月期间，在宁波市妇女儿童医院接受手术治疗的Ⅱ型或Ⅲ型子宫瘢痕处妊娠病例，选择其中行宫腹腔镜联合手术，且术中行可逆性子宫动脉结扎术的28例作为研究对象。术中首先行腹腔镜下可逆性子宫动脉结扎术，然后再行瘢痕处妊娠物清除、瘢痕组织切除和修复手术。分析比较Ⅱ型与Ⅲ型患者的手术时间、术中出血量、并发症等围手术期情况，以及术后24小时血清人绒毛膜促性腺激素（βhCG）下降情况、再次妊娠情况等手术结局。结果本研究CSP患者年龄（35.03±5.51）岁，停经时间平均（54.48±15.34）天，治疗前血清βhCG平均（114 148.69±80 957.08）mIU/mL；分型情况为Ⅱ型19例，Ⅲ型9例，两组一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。28例患者中27例顺利完成手术，术中平均出血量（174.19±145.48）mL，手术时间（136.30±39.56）min，术后24小时血清βhCG下降（62.44±14.80）%；1例患者尽管已行子宫动脉结扎，但在宫腔镜下行妊娠物清除时，仍然出现阴道持续大量流血，经宫腔球囊填塞后出血停止，共出血1 200mL；所有患者均未出现膀胱损伤等严重并发症；Ⅲ型CSP患者术中出血量、手术时间大于Ⅱ型患者，差异有统计学意义（t值分别为2.243、3.381，P＜0.05），其余手术指标差异无统计学意义（P＞0.05）。经平均（26.71±9.28）个月的随访，8例有再生育意愿的患者中，有2例再次妊娠，其中1例患者足月剖宫产，1例患者再次发生子宫瘢痕处妊娠。结论腹腔镜下可逆性子宫动脉结扎术用于Ⅱ型及Ⅲ型子宫瘢痕处妊娠安全有效，可作为子宫动脉栓塞的一种替代方法，但对于βhCG高、包块大、胎心阳性、影像学检查提示胎盘植入者需慎重。

［关键词］子宫动脉结扎；子宫瘢痕处妊娠；可逆性；腹腔镜" " Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.12.012

［中图分类号］R173［文献标识码］A" "［文章编号］1673-5293（2024）12-0080-06

［Abstract］ Objective To investigate the feasibility and safety of laparoscopic reversible uterine artery ligation for type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods A retrospective analysis was performed for the type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar pregnancy cases treated with surgery at Ningbo Women and Childrens Hospital from January 2020 to December 2022，and 28 cases of type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar undergoing intraoperative laparoscopic surgery and reversible uterine artery ligation were selected as the study subjects.During the operation，laparoscopic reversible uterine artery ligation was performed first，followed by scar removal of the scarred pregnancy，excision and repair of scar tissue.The operation time，intraoperative blood loss，complications and other perioperative conditions，as well as the decrease in serum human chorionic gonadotropin （βhCG） 24 hours after operation and the recurrence of pregnancy in patients with type Ⅱ and type Ⅲ were analyzed and compared. Results In this study，the average age of CSP patients was 35.03±5.51 years，the average duration of menstruation was 4.48±15.34 days，and the average serum βhCG level before treatment was 114 148.69±80 957.08 mIU/mL.There were 19 cases of type Ⅱ and 9 cases of type Ⅲ.There was no significant difference in general clinical data between the two groups （P＞0.05）.The Among the 28 patients，27 patients successfully completed the operation，with an average intraoperative blood loss was 174.19±145.48 mL，the operation time was 136.30±39.56 min，and the serum βhCG decreased by 62.44±14.80 % 24 hours after the operation.In one patient，despite uterine artery ligation，there was continuous heavy vaginal bleeding during hysteroscopic removal of the pregnancy product，and the bleeding stopped after balloon tamponade，with a total bleeding of 1 200 mL.None of the patients had serious complications such as bladder injury.There was a statistically significant difference in the intraoperative blood loss and operation time of type Ⅲ CSP patients compared with type Ⅱ patients （t=2.243，3.381，P＜0.05），but there was no significant difference in other surgical indexes （P＞0.05）.After an average followup of 26.71±9.28 months，two of the eight patients with reproductive intention were pregnant again，including one patient with fullterm cesarean section and one patient had a recurrent pregnancy in the uterine scar again. Conclusion Laparoscopic reversible uterine artery ligation is safe and effective for type Ⅱ or Ⅲ cesarean scar pregnancy and can be used as an alternative to uterine artery embolization.However，it should be cautious for patients with high βhCG level，large mass，positive fetal heartbeat，and placenta accreta on imaging.

［Key words］ uterine artery ligation;cesarean scar pregnancy;reversibility;laparoscopy

子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊种植于前次剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠，是剖宫产手术后的远期并发症之一。瘢痕处妊娠因其瘢痕处局部肌层处较薄，病灶血供丰富，特别是Ⅱ、Ⅲ型CSP，由于局部肌层菲薄甚至缺失，术中易出现大出血，严重时甚至需要子宫切除。为了减少术中出血，临床上对于Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者，通常需要采用子宫动脉栓塞等方法进行预处理。2020年以来，本院开始将子宫动脉结扎术用于Ⅱ型及Ⅲ型CSP的手术中，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

在2020年1月至2022年12月期间，宁波市妇女儿童医院共收治714例CSP患者，其中28例行宫腹腔镜手术，且术中行可逆性子宫动脉结扎术。本研究纳入标准：所有患者在术前均进行了超声检查与增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查证实为Ⅱ型或Ⅲ型子宫瘢痕处妊娠；所有患者均知情同意术中行可逆性子宫动脉结扎术。

1.2手术方法

麻醉方式为全身麻醉，患者取膀胱截石位，术前留置尿管。先行腹腔镜手术，气腹针于脐孔穿刺注入CO2气体，建立气腹，设定腹压为12～14mmHg，分别在左右两侧髂前上棘内2～3mmHg和左侧髂前上棘与脐孔连线中点外侧进行穿侧，置入Trocar后探查盆腹腔，如存在盆腔粘连予以分解。子宫动脉结扎术的操作步骤如下：①上提骨盆漏斗韧带，使阔韧带后叶保持张力，在输尿管跨过髂血管处找到输尿管；②打开骨盆漏斗韧带和输尿管之间的腹膜，沿着输尿管走行方向进行分离约4～5cm；③向内牵拉输尿管附着的阔韧带腹膜并保持张力，分离进入其与髂内动脉之间的直肠侧间隙；④在此间隙沿着髂内动脉向前，即可找到其向内发出的子宫动脉，根据其与输尿管“桥下流水”的解剖关系，再次确定子宫动脉；⑤裸化子宫动脉，以7号丝线打活结暂时阻断子宫动脉。如图1。

完成子宫动脉结扎后，钝锐性结合分解膀胱与子宫下段疤痕的粘连，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，尽量避免瘢痕处妊娠包块破裂。然后Hegar棒扩张宫颈至8号，探查子宫深度，置入宫腔镜观察子宫瘢痕情况、孕囊位置及大小。接负压吸引器，腹腔镜监护下于子宫下段及宫颈管内吸出妊娠组织。调暗腹腔镜光源进行透光试验，确定憩室大小范围，然后沿着憩室上下缘切除瘢痕组织及残留妊娠物。10可吸收线间断双层缝合。如分解粘连过程中瘢痕处妊娠包块破裂，则立即在腹腔镜下钳取妊娠组织，同法切除瘢痕组织及残留妊娠物，并进行缝合。再次宫腔镜探查瘢痕处情况，并于腹腔镜下松开子宫动脉活结，观察出血情况。对于少量出血者予以局部加强缝合。

1.3术后随访

术后予以预防感染、促宫缩止血等治疗，动态观察生命体征、阴道出血及血红蛋白（hemoglobin，Hb）情况、24小时血清人绒毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotropin，βhCG）下降情况等。术后嘱患者每周1次随访血βhCG至正常为止，避孕1年。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 CSP患者一般情况

本研究行可逆性子宫动脉结扎术的28例CSP患者年龄22～46岁，平均（35.03±5.51）岁；停经时间36～80天，平均（54.48±15.34）天。其中12例患者停经后出现无痛性阴道出血，2例患者有下腹痛症状，14例患者无症状（仅因停经行B超检查时发现子宫瘢痕处妊娠）。流产次数0～6次，平均（2.31±1.58）次；12例（42.86%）有1次既往剖宫产史，16例（57.14%）有2次既往剖宫产史。血清βhCG 3 410～262 400mIU/mL，平均（114 148.69±80 957.08）mIU/mL。患者行超声检查结果显示14例有胎心，14例未见胎心；MRI检查结果显示瘢痕厚度0.5～4.4mm，孕囊最大直径14～120mm，15例均提示孕囊附于子宫前下壁疤痕处，其中4例患者显示孕囊向盆腔膨隆改变，2例提示妊娠物植入，见图2。分型情况为Ⅱ型19例，Ⅲ型9例，各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 CSP患者手术情况

28例CSP患者中27例顺利完成手术，成功率达96.43%，术中平均出血量（174.19±145.48）mL，手术时间（136.30±39.56）min，未出现膀胱损伤等并发症，术后24小时血清βhCG下降（62.44±14.80）%。其中1例Ⅲ型CSP患者手术失败，术中情况为行负压吸引术时出血多，予宫腔球囊填塞压迫后出血减少，术中总出血量约1 200mL，术后予输血治疗；1例Ⅲ型CSP手术操作时因下推膀胱时憩室破裂，予清除妊娠物后腹腔镜下缝合疤痕，后续手术过程顺利。

进一步比较Ⅱ型与Ⅲ型CSP患者手术情况，结果显示Ⅲ型CSP患者术中出血量、手术时间大于Ⅱ型患者，差异有统计学意义（t值分别为2.243、3.381，P＜0.05）；其余指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 Ⅱ/Ⅲ型CSP患者随访情况

术后3个月复查B超均提示子宫下段憩室消失，所有患者均恢复正常月经。28例患者中8例患者有再生育要求，经平均（26.71±9.28）个月的随访，有2例再次妊娠，其中1例患者足月剖宫产，1例患者再次发生瘢痕处妊娠。

3讨论

在这项研究中，我们评估了可逆性子宫动脉结扎用于Ⅱ型及Ⅲ型子宫瘢痕处妊娠的效果，结果提示将子宫动脉可逆性结扎作为预处理来治疗Ⅱ型与Ⅲ型CSP，成功率可达96.43%，术中出血少，平均出血量（174.19±145.48）mL，未出现严重并发症，提示该方法可作为子宫动脉栓塞的一种替代方法用于Ⅱ型及Ⅲ型子宫瘢痕处妊娠的预处理。

3.1 CSP的出血原因分析

CSP患者的孕囊着床于子宫前壁瘢痕处，易引起大出血而危及生命，其可能的出血原因如下：①病灶周围血供丰富，瘢痕处残余肌层较薄，局部缺乏收缩能力，断裂血管不易闭合［1］；②胚胎往瘢痕深处生长，植入肌层，或造成子宫破裂、膀胱累及等可能；③胚胎逐渐发育，晚期造成前置胎盘、胎盘植入等，伴随子宫破裂等风险。临床经验中Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者出血风险更高，为了预防大出血，减少术中及术后出血量，除了使用常规缩宫素等外，目前大多数临床医生选择在术前行子宫动脉栓塞进行预处理，取得了较好的效果，成功率高达93.4%［2］。

3.2子宫动脉栓塞术的局限性

子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是一种介入性治疗，将明胶海绵颗粒导入子宫动脉，导致血小板凝固和血栓快速形成，来阻断血液供应从而达到降低出血发生率的目的，广泛应用于子宫瘢痕处妊娠预防出血或急诊止血［3］。但子宫动脉栓塞术对设备及医生技术要求高、费用昂贵，术中对患者及医务人员会造成射线损伤，有发生栓塞失败、栓塞不全、栓塞过度的风险［4］。此外，也有报道发生栓塞后综合征，或并发膀胱瘘、盆腔感染，影响卵巢功能或子宫内膜萎缩导致闭经、不孕等，并发症发生率约为1.2%［2］。因此，不少学者开始探索其他可行的替代方法如子宫动脉结扎术等［56］。

3.3子宫动脉结扎术的应用分析

子宫动脉结扎术，为阻断双侧子宫动脉供血来使术中出血减少及病灶顺利清除。因子宫动脉承载子宫主要的血供，对其进行结扎可针对性地阻断子宫血液供应。相比不结扎子宫动脉，显著减少了术中出血量，并且未延长手术时间及发生严重并发症［7］。其中永久性子宫动脉结扎术因其阻断血管后不会复通，可有效降低子宫血管的动脉压及血流量，预防术中大出血。李英等［8］表示此方法用于CSP治疗成功率高，有效减少了术中出血量，且均取得了良好的手术效果。但Domingo等于2013年研究发现永久性子宫动脉结扎可能会因缺乏足够的重建侧支循环而影响子宫血供，从而导致继发不孕、再次妊娠时胎儿生长受限等。而可逆性子宫动脉结扎，是利用丝线打活结或血管闭合夹等使子宫供血短暂停滞，其止血程度与永久性子宫动脉结扎相同，而子宫血液供应可以在解除结扎后很快恢复，减少了对其他组织器官的影响［9］。

可逆性子宫动脉结扎相比子宫动脉栓塞术，对子宫、卵巢功能影响更小。单海鸥等［10］将子宫动脉可逆性结扎与UAE治疗Ⅲ型CSP进行比较，研究结果表示UAE术后月经复潮时间长，卵巢功能受损程度高。这可能由于UAE术后1～3周栓塞剂降解才使血管再通，而子宫动脉可逆性结扎术后即可恢复动脉血流，相比致子宫内膜缺血缺氧的时间较短，对子宫血供的长期影响小于UAE。此外，UAE可能栓塞子宫动脉卵巢支而造成卵巢功能不可逆性衰竭，而可逆性子宫动脉结扎则无此风险［1］。

子宫动脉可逆性结扎术作为预处理，除了可以减少术中出血外，还可以减少术中止血药物和能量器械的使用，减少药物如垂体后叶素造成的不良反应［11］。另外，避免局部渗血时反复电凝造成局部组织坏死，以及避免发生周围脏器如膀胱的热损伤。

本研究中有1例手术失败，手术情况为术中予子宫动脉可逆性结扎后行负压吸引术，阴道活动性出血多，立即予宫腔球囊填塞压迫，出血减少后终止手术，术中总出血量1 200mL，术后输血2U。分析该病例失败的可能原因如下：①停经时间长，βhCG水平高，且孕囊胎心阳性，术前超声检查提示疤痕处组织表面有粗大的血流信号；②该患者术前MRI检查提示包块大小39×33×41mm，瘢痕处妊娠组织物周围子宫肌层分界不清，提示胎盘植入可能，残存肌层菲薄。

综上所述，腹腔镜下可逆性子宫动脉结扎术可安全用于Ⅱ型及Ⅲ型子宫瘢痕处妊娠术中减少出血，并发症少，维持了卵巢和子宫的生理功能，但对于βhCG高、包块大、胎心阳性、影像学检查提示胎盘植入者需慎重。

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［专业责任编辑：宗璐］

［中文编辑：郭乐倩；英文编辑：李晓雪］

［收稿日期］2023-12-25

［基金项目］宁波市妇科疾病临床医学研究中心（2024L002）

［作者简介］范忆滢（1998—），女，住院医师，主要从事妇科微创研究。

［通讯作者］张伟峰，主任医师。