柴胡桂枝汤治疗内伤发热医案1例

【摘要】 患者反复发热1月余，经各种治疗仍反复发热，为寻求中西医结合治疗而入院治疗。住院治疗中曾予和解少阳和利湿清热的三仁汤合小柴胡汤，患者发热、恶寒，考虑患者存在营卫失调，符合太阳中风发热，加上支节烦疼，考虑少阳发热。根据六经辨证为太阳少阳合病，采用和解少阳调和营卫法；选择柴胡桂枝汤方药从而使患者病情稳定。

【关键词】 内伤发热；和解少阳；调和营卫；柴胡桂枝汤

中图分类号 R249 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）23--03

1 病历介绍

患者，女性，37岁，入院1月余前无明显诱因出现发热，咽痛，汗出恶风，体温38.0℃～ 40.5℃，汗出后逐渐热退，次日再次发热，伴全身酸痛、乏力。发病时逐诊于当地诊所，口服退热药物治疗（具体药物不详），症状未改善，仍反复发热，余症状如前，转诊于莆田市第一医院，经厄他培南、派拉西林舒巴坦抗感染，双氯芬酸钠退热治疗后，上述症状稍缓解，仍有低热，体温37.4℃～38.0℃。半月前患者因复感发热并就诊于福建医科大学附属协和医院及福建医科大学附属第一医院后，发热症状仍然反复发作，体温38.0℃～40.5℃。

2022年7月25日，因反复发热，为寻求中医治疗，就诊于我科门诊，门诊拟“发热查因”收住入院。刻诊：午间发热，恶风，夜寐汗出，汗出后热退，寐时背有热感上冲，偶有咳嗽，鼻塞流涕，咽干，纳欠佳，大便可。舌淡，苔白腻，脉细弦。入院仍考虑内伤发热，根据当下症状及四诊合参辩证论治为湿郁化火证，予三仁汤合小柴胡加减和枢机，解郁热，服药后，症状无明显改善，发热仍持续超过38.0℃，经六经辨证为少阳兼太阳表证，改运用于柴胡桂枝汤治疗。

常人机体通过体温调节核心中枢调控下，使得产热与散热达到一种动态平衡。而发热是通过致病原作用或体温中枢功能障碍使产热增加，使其相对应平衡的散热情况不能与之平衡，导致平衡失调，故体温升至37.3℃以上[1]。祖国传统医学将发热分为外感发热与内伤发热，常说的“发热”和“壮热”归之为外感发热，内伤发热的主要表现为“低热”还有“自感发热而体温并不升高”，少数患者可见高热[2]。在《明医杂著医论》首次提出“内伤发热”的病名，指出了内伤发热的病因病机分为阳虚与阴虚发热[3]。通过现代研究表明，发热的发病机制主要通过外源性致热原导致内源性致热原的产生释放，此期间会激活各类免疫细胞，如白细胞等，进而产生的内源性致热原会直接或间接通过血-脑脊液屏障作用于体温调节中枢，引起机体的发热反应[4]。中西医在治疗发热的方向差异性较大，西医发热的治疗途径，主要是选用一些解热镇痛疗效的药物例如布洛芬、双氯芬酸钠等，虽然这种措施退热见效显著，但是其副作用强和体温易反弹[5]。现代研究在治疗感染性发热中广泛应用中医药并取得了良好的疗效[6-8]。中医药在治疗中通过对病因病机的分析，对发热进行精准辨治论治，副作用较少。

2 医案分析

患者住院初期，因反复发热，气短懒言，倦怠乏力，舌红苔黄腻、脉弦滑，考虑其证候为湿郁发热。由于患者反复发病，素体虚弱，耗伤阴液，运化失司，水谷精微不得腐熟，湿聚中焦，蕴久化热，故见发热、纳差，脾主四肢肌肉，湿郁困脾，脾失统养，肢体失于濡养，故见全身酸痛。方用三仁汤合小柴胡汤加减，运用了利湿清热，和解少阳的方法，应用3剂，患者仍发热，体温仍超过38.0℃。患者症状如前，续予原方，3剂后患者发热无好转，辰下见持续高热，脉象相对缓脉，在CT影像学见于肝脾肿大，不可排除是否为伤寒导致发热，肥达试验排除其可能性。

换用六经辨证思路治疗。因辰下见发热恶寒，于夜间热退，次日复发热，发热规律反复如前，可知为典型的恶寒发热、寒热往来的表现，辨证为少阳兼太阳表证；患者经用三仁汤合小柴胡汤和解少阳药无效，热势反复，为寒热往来的一种，又因支节烦疼，口苦，为少阳枢机不利，考虑病邪在半表半里，为病在少阳的柴胡汤证，而结合汗出恶风，脉浮辩证为太阳中风，予柴胡桂枝汤加减，由于其脾胃不适，固方中加以大枣达和胃，芦根、生石膏佐以清湿热，处方如下：北柴胡24g、黄苓片15g、姜半夏10g、党参片10g、桂枝15g、白芍15g、大枣12g、甘草片10g、芦根20g、生石膏30g 、射干10g、生姜15g（自备）。×2剂，水煎服，每日1剂，1日2次，餐后内服。

二诊：服上方症状明显好转，患者已退热，肢体不再酸痛，口干症状缓解，自诉十余天未来月经。症见：体温36.3℃，舌红苔白，脉浮细。处方：减去生石膏与射干，加益母草与当归，3剂，煎服法如前。后患者症状明显好转，无发热等表现，续服上方调理，出院时随访得知入院期间未服用任何激素，全部依靠中医药治疗。

患者通过柴胡桂枝汤治疗后，少阳枢机通利，固肌肉酸痛等症状有所改善，太阳表邪得解，固恶寒发热等症状均有改善。说明中药在治疗内伤发热时存在一定的优势。

3 讨论

柴胡桂枝汤为治疗太阳与少阳合病的一个经典方，又称之为柴桂各半汤，为小柴胡汤与桂枝汤剂量各取半量，合剂而成。以小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和营卫，疏通经脉，解肌祛风，解太阳之表，祛除四肢末梢风寒之邪。《伤寒论》第146条条文中如是“发热微恶寒，支节烦疼，………，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”其症状的主要成因由于太阳表证未解的同时邪气由于六经传变而入少阳。发热恶寒，这是太阳中风的主要表现，在《伤寒论》对太阳病的提纲条文指出“脉浮，头项强痛而恶寒”，而在太阳中风的条文中指出“发热”的特点。

发热微恶寒，属于太阳表证，而其“微”提示太阳病证候减轻，；支节烦疼，即四肢肌肉与关节剧烈疼痛，“烦”示少阳经气不利者。而太阳表证轻微，其肢节却反之酸痛，“太阴病篇”第274条说“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为所愈”，在《伤寒论》中已明太阴中风，即太阴所主四肢末端所受外感风寒之邪所致，而四肢末梢为人体外周，所属为表，故脉见浮。

本病案中患者发热属“内伤发热”，其病因病机分为虚实之别，虚者为气血阴阳，实者为气郁、痰湿、瘀血[9]。治疗时当辨虚实，抓住主要病机，分型辨治，随证取方[10]。对于内伤发热的患者，首先辨别虚实，虚者主要运用益气、养血，虚者补之为主，兼以清热，属实者，通过运用实者泻之，运用如活血、除湿、清热等治法[11]。各代医家对待“内伤发热”的治法都有自己独特的看法，如王禄[12]运用三仁汤、补中益气汤和补阳还五汤提出了内伤发热的证治五法。邓铁涛[13]通过运用五脏学说来辩证论治“内伤发热”，并取得了良好疗效。

患者之前运用了三仁汤合小柴胡汤，通过小柴胡汤和解少阳达到退热的作用，《伤寒论》第96条中提到了小柴胡汤：“伤寒五六日，中风，往来寒热，………，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。但患者不仅只存在小柴胡汤证，也同时存在桂枝汤的症状，而这个证候直接描述出由于卫强营弱，营卫失调而引起的发热，《伤寒论》中桂枝汤的条文如是说道：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；………。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”翕翕发热是由于卫阳抗邪导致发热，而恶寒和恶风皆为卫气收风寒之邪，结合患者出现的表现可以判断为太阳中风的表现，再结合前文提到的伤寒146条条文，其表明了柴胡桂枝汤可以用于治疗太阳外受风寒，逾日未解，导致内陷少阳的情况。而且在《伤寒论》中也指出若是邪传入他经，就不可用柴胡汤，其应以和解为治法，不可运用攻下。所以此案取小柴胡汤与桂枝汤各半量，运用后者的调和营卫、解肌辛散的作用，前者的和解少阳，宣展枢机的机制，达到解太阳之表与治半表半里的情况。

4 临案心得

柴胡证主症为口干口苦，咽干，往来寒热等，而《伤寒论》101条中提到的“不必悉具”。临床中见到患者自诉其发热伴口干口苦，直接运用到小柴胡汤，是对六经辨证的失判，是对小柴胡汤方证的误解。

发热口干口苦不仅仅只存在小柴胡汤症中，丹栀逍遥散、大柴胡汤还有三仁汤等方证均可见。柴胡桂枝汤与小柴胡汤相比其半表半里证为轻，又可兼见太阳证。仲景在《伤寒论》中对四肢疼痛提出了运用桂枝汤治疗太阴中风证。为何此案不运用“但见一证便是”，邪入少阳，单治疗少阳或许可以解表太阳证候，若是太阴中风，还需加强桂枝汤达以疏通经脉之用。柴胡桂枝汤之所以能适合于如此广泛的临床病症，与小柴胡汤和桂枝汤皆属和剂有关，其最终目标是使机体得以阴阳平衡、脏腑调和、气血和畅。

经方派以其选药精当、配伍巧妙，而且据证立法等从而被历代医家所遵循。《伤寒论》中大多数经方在内伤杂病中有着广泛的运用，在临床上运用副症兼求病机，常常可达到峰回路转的效果，故有必要对这些经验进行认真挖掘及弘扬，以促进经方在临床的应用。

5 参考文献

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[2024-06-05收稿]

作者单位：350000 福建省福州市，福建中医药大学附属人民医院 福建中医药大学