艾司氯胺酮联合髂筋膜阻滞对老年患者髋部手术麻醉效果观察

【摘要】 目的 分析艾司氯胺酮与髂筋膜阻滞联合应用对髋部手术老年患者的麻醉效果。方法 选择2023年1月- 2024年2月上海大学附属南通医院收治72例髋部手术老年患者作为研究对象，根据组间基线资料均衡可比的原则，按随机数字表法分为两组各36例。对照组采用髂筋膜阻滞加阿片类药物麻醉，观察组采用髂筋膜阻滞加艾司氯胺酮麻醉。比较两组患者各时间点Ramsay镇静量表（RSS）、疼痛数字量表（NRS）得分及不良反应情况。结果 手术后，观察组患者的T2（术后3h）、T3（术后6h）的NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的T1（术后1h）、T2、T3的RSS镇静评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 艾司氯胺酮加髂筋膜阻滞用于髋部手术老年患者可提高镇痛以及镇静效果，减少不良反应发生。

【关键词】 艾司氯胺酮；髂筋膜阻滞；髋部手术；老年人；麻醉

中图分类号 R614 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）23--03

髋部病变是临床常见疾病，伴随人口老龄化程度加剧，髋部病变发生率不断升高，已对患者日常生活产生严重影响[1]。手术是本病主要治疗措施，而麻醉是手术顺利进行的重要保障。老年患者受基础病以及各项功能减退等因素影响，手术麻醉期间风险升高[2]。髂筋膜阻滞加阿片类药物为目前推荐的麻醉方案，经研究证实能缓解髋部手术患者疼痛感，但成瘾性高，同时可导致呼吸抑制等不良反应[3]。艾司氯胺酮属于氯胺酮右旋体，能提高镇痛及镇静效果，减少术后镇痛药物使用，安全性高[4]。但当前有关艾司氯胺酮加髂筋膜阻滞在髋部手术老年患者中应用的研究较为有限。本研究观察分析艾司氯胺酮加髂筋膜阻滞用于髋部手术老年患者的麻醉效果，旨在为临床优化麻醉方案、增强麻醉效果及安全性提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2023年1月- 2024年2月上海大学附属南通医院收治72例髋部手术老年患者作为研究对象，根据组间基线资料均衡可比的原则，按随机数字表法分为两组各36例。对照组男20例，女16例；年龄60～80岁，平均69.40±3.58岁；病程1～6周，平均3.30±0.60周。观察组男21例，女15例；年龄61～82岁，平均70.12±3.42岁；病程1～5周，平均3.24±0.65周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经上海大学附属南通医院医学伦理委员会审批通过（伦理编号：NTLYLL2023018）。患者及家属签署《知情同意书》。

（1）纳入标准：①均和髋关节置换术有关手术指征[5]相符；②年龄≥60岁；③沟通能力正常；④美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[6]在Ⅰ～Ⅲ级；⑤资料无缺失。

（2）排除标准：①肝肾异常者；②精神异常者；③存在骨肿瘤或其他恶性肿瘤史者；④近6个月应用过激素或者免疫抑制剂者；⑤存在凝血或免疫疾病者；⑥存在感染者；⑦对研究中药物过敏者。

1.2 麻醉方法

两组均予以髂筋膜阻滞，借助彩超设备（粤械注准20162060883，型号：Navi s）引导，探头平行放于腹股沟韧带，移动并旋转探头，确定股动脉及股静脉、骨神经影和髂筋膜腔隙位置，腔隙为穿刺点，确保穿刺针和皮肤呈45°刺入，静注0.9％氯化钠溶液（国药准字：H51021158；规格：500ml∶4.5g）2ml以确定针尖位置是否正确，确认针尖位置正确后，给予0.25%罗哌卡因（国药准字：H20113463，规格：10ml∶75mg）30ml静注。

1.2.1 对照组 通过常规阿片类药物开展麻醉，2～2.5mg/kg丙泊酚乳状注射液（国药准字：H19990282，规格：20ml∶200mg）加0.2～0.3μg/kg舒芬太尼（国药准字：H20054171，规格：1ml∶50μg）静注开展麻醉诱导；将喉罩插入，术中开展4～8mg/（kg·h）丙泊酚加4～12μg/（kg·h）瑞芬太尼（国药准字：H20030197，规格：1mg/瓶）泵注。结合患者血压值采用麻黄碱（国药准字：H21023867，规格：1ml∶30mg）等升压药物。

1.2.2 观察组 经艾司氯胺酮（国药准字：H20193336，规格：2ml∶50mg）予以麻醉，术前10min予以1mg/kg艾司氯胺酮静注，1%～3％七氟烷（国药准字：H20070172，规格：120ml）吸入，完成麻醉诱导。将喉罩插入，术中通过七氟烷吸入以维持麻醉，结合患者血压采用麻黄碱等升压药。术后所有患者未采用自控镇痛泵镇痛，均采取静注曲马多（国药准字：H10800001，规格：2ml∶100mg）连续镇痛，50～100mg/次，2～3次/d，最大剂量不超过400mg/d，确保疼痛数字量表（NRS）得分＜4分，镇痛疗程为48h，并随访至术后7d。

1.3 观察指标

（1）镇静：术后1h（T1）、术后3h（T2）及术后6h（T3）对两组患者Ramsay镇静量表（RSS）[7]评分开展评定，1～5分为镇静不足，6分及以上为镇静过度。

（2）疼痛：T2及T3时间点评定两组的NRS评分，总分0～10分，分数高，即疼痛强[8]。

（3）不良反应发生率：包括恶心呕吐、头晕以及认知异常等不良反应。

1.4 数据处理

应用SPSS 22.0统计学软件分析处理数据，计数资料计算百分率（％），组间率比较采用χ2检验；计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点RSS评分对比

手术后，观察组患者T1、T2、T3的RSS镇静评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者不同时间点的NRS评分对比

手术后，观察组患者T2、T3的NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者不良反应发生率对比

手术期间，观察组患者的恶心呕吐、头晕以及认知异常等不良反应的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

髋部手术属于临床治疗髋部病变的常见手术类型，经研究证实能恢复髋关节功能及活动，减轻疼痛感[9]。但手术耗时较久，对麻醉要求较高，以往开展椎管内麻醉效果良好且起效迅速，因老年患者年龄较高，椎间孔和椎管较为窄小，存在黄韧带钙化现象，椎管内麻醉期间药物能扩散至头部，引发广泛性阻滞，且易对交感神经和循环系统产生影响，导致不良反应，需考虑采取其他麻醉方案[10-11]。

超声引导下髂筋膜阻滞通过阻滞神经发挥麻醉作用，用于髋部手术患者镇痛效果较好，且髂前上棘周围股外侧皮神经无显著个体差异，定位准确，能减少局麻药于髂筋膜间隙的扩散[12]。相关报道显示，髋部手术期间予以髂筋膜阻滞能降低术后疼痛感，减少阿片类药物用量[13-14]。髂筋膜阻滞多与阿片类药物联合用于髋部手术，但持续性注射易引发恶心呕吐等不良反应。艾司氯胺酮属于一类新型镇痛药，效果强且能迅速镇静。本研究结果发现，观察组患者T2、T3的NRS评分低于对照组，这和上述研究结果一致，反映出艾司氯胺酮加髂筋膜阻滞能增强镇痛效果。分析原因是艾司氯胺酮使用后，能对中枢神经、脊髓内部阿片受体产生良好亲和力，并辅以髂筋膜阻滞阻止痛觉信号进入以及和阿片受体结合，同时其代谢产物也具备镇痛效果，能延长镇痛时间，使患者获得理想镇痛效果。观察组患者T1、T2、T3的RSS镇静评分高于对照组，反映出联合麻醉能提高镇静效果。考虑原因为艾司氯胺酮使用后能对N-甲基-D-天氡氨酸（NMDA）受体起到非竞争性拮抗作用，并能作用到阿片类、胆碱能以及γ-氨基丁酸受体等，阻断钠离子及钾离子通道，发挥镇静效果。齐曼曼等[15]的研究发现，单独髂筋膜阻滞的不良反应发生率为14.81％，与艾司氯胺酮联合髂筋膜阻滞25.83％相比差异无统计学意义。本次研究发现，观察组患者的恶心呕吐、头晕以及认知异常等不良反应总发生率低于对照组，提示艾司氯胺酮加髂筋膜阻滞能减少不良反应出现，这和上述研究结果不同，原因可能和不同研究中的患者例数以及年龄存在差异有关，并且艾司氯胺酮半衰期为2～3h，代谢产物能通过肝肾排出，少数经尿液排出，严格依据说明书用药安全性较高。

综上所述，艾司氯胺酮加髂筋膜阻滞用于髋部手术老年患者能提高镇痛以及镇静效果，减少不良反应发生。

4 参考文献

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[2024-07-30收稿]

基金项目：南通市社会民生科技计划（编号：MSZ2023086）

作者单位：226000 江苏省南通市，上海大学附属南通医院麻醉科（张斌、夏晴、季红霞）；南通市第六人民医院麻醉科（张斌、陈永红、叶帅）

*通讯作者