基于三维计算机断层扫描支气管血管成像的手术规划在胸腔镜肺段切除术中的应用价值

【摘要】目的 评估三维计算机断层扫描支气管血管成像（3D-CTBA）的手术规划在胸腔镜肺段切除术中的应用价值，为临床提供参考。方法 选取2022年3月至2024年3月济南市章丘区人民医院收治的76例行胸腔镜肺段切除术的肺结节患者为研究对象进行回顾性分析，根据手术规划的方式不同分为对照组（35例，术前采用常规二维CT检查）和观察组（41例，术前应用3D-CTBA技术）。比较两组患者手术指标、术后恢复情况和并发症发生情况。结果 两组患者结节最大直径、结节部位等病理特征比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组（P<0.05）；两组患者淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者胸管留置时间、术后住院时间均短于对照组，术后引流量少于对照组（均P<0.05）。观察组患者并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。结论 基于3D-CTBA的手术规划可以为胸腔镜肺段切除术提供精准的手术规划、术中导航，能够有效缩短手术时间，降低术中出血量，减少并发症，促进患者术后早期恢复。

【关键词】三维计算机断层扫描支气管血管成像；胸腔镜肺段切除术；手术规划

【中图分类号】R655.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.22.0035.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.012

肺癌早期症状较隐匿，部分患者在确诊时已进展至晚期，从而导致预后较差，所以肺癌早期筛查及治疗尤为重要[1]。电视胸腔镜手术具有切口小、恢复快等优势，已成为该病的主要治疗手段[2]。有研究显示，与胸腔镜肺叶切除术相比，胸腔镜肺段切除术能够保留早期肺癌（病灶直径≤2 cm）患者较多的肺部组织，对患者肺功能的影响更小，有利于缩短康复时间，减少并发症，改善患者预后[3]。然而，肺段解剖结构相对复杂，如何更精准、安全地进行胸腔镜肺段切除已成为目前临床关注热点。有研究显示，三维计算机断层扫描支气管血管成像（3D-CTBA）可以精准定位肺结节的位置，更好地展示肺结节周围的解剖结构关系，清晰、准确显示靶肺段的精细解剖，减少术中操作风险[4]，但关于该项技术用于胸腔镜肺段切除术的临床价值仍缺乏高质量临床报道。基于此，本研究观察基于3D-CTBA的手术规划在胸腔镜肺段切除中的应用价值，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年3月至2024年3月济南市章丘区人民医院收治的76例行胸腔镜肺段切除术的肺结节患者为研究对象进行回顾性分析，根据手术规划的方式不同分为对照组（35例）和观察组（41例）。对照组患者中男性9例，女性26例；年龄28～65岁，平均年龄（50.12±11.43）岁；BMI 18.50～28.00 kg/m2，平均BMI（22.16±2.07）kg/m2；合并症：冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）10例，高血压7例，糖尿病5例。观察组患者中男性13例，女性28例；年龄25～67岁，平均年龄（48.56±9.33）岁；BMI 18.00～28.50 kg/m2；平均BMI（22.89±2.54）kg/m2；合并症：冠心病12例，高血压8例，糖尿病6例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经济南市章丘区人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合肺结节诊断标准[5]，对于肺结节最大直径≤2 cm的患者至少需满足以下条件之一：①术前病理检查高度怀疑为原位腺癌；②肺结节体积倍增时间≥400 d；③肺部磨玻璃结节中实性成分＜50%；⑵所有患者均可耐受胸腔镜肺段切除术，年龄≥18岁，精神意识正常，病历记录完整。排除标准：⑴合并肺、脑等器官严重疾病者；⑵因患有其他肿瘤而需同期手术者；⑶既往存在严重胸外伤病史或胸部手术史者；⑷术前诊断为多发肺癌，需接受多个不相邻肺段或肺部分切除者；⑸患有严重胸膜肥厚、尘肺、肺纤维化、气胸、胸腔积液等可能影响肺快速萎陷疾病者；⑹患有严重精神系统疾病、低蛋白血症、贫血及凝血功能障碍、自身免疫性疾病者；⑺CT三维重建图像有伪影、解剖结构缺失情况出现，或CT三维重建图像与二维影像严重不符，导致手术操作受影响者。

1.2 手术方法 两组患者均由同一位医师开展胸腔镜肺段切除术，术中选择健侧90°卧位，采用2 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg（按C22H28N2O计）]与2.0 mg/kg丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格：20 mL∶200 mg）给予双腔气管插管静脉吸入复合麻醉，运用2孔法，于患者腋前线方位第3或第4肋间作主操作孔，于其腋中线方位第7肋间作胸腔镜观察孔。对照组：依据影像科常规的薄层断层图像进行术前规划，选用CT（美国西门子医疗系统股份有限公司，国械注进20173060106，型号：Biograph mCT·S）给予全肺容积扫描，设置扫描参数，电压120 kV，自动管电流，扫描层厚1 mm。所有患者先给予常规平扫及增强扫描，扫描自胸廓入口开始，直至膈肌平面。待患者吸气满意后屏气，选择高压注射器，经静脉团注对比剂——碘海醇注射液[通用电气药业（上海）有限公司，国药准字H20000595，规格：100 mL∶30 g（I）]，注射速度为2.5～3.0 mL/s，延迟扫描时间25～30 s。静脉团注给药结束后充分扫描，获取质量最佳图像，明确病灶与肺静脉/动脉、邻近支气管及其分支的关系。按照CT平扫与增强扫描图像判断病灶所处肺段，规划切除范围，给予定位标记，按照病灶位置及其邻近肺血管、支气管具体走形等情况选择合适的肺段切除方式。观察组：术前通过Mimics软件基于CT数据进行三维重建，对手术入路和切除范围进行规划。术前应用CT设备进行平扫与增强扫描，将扫描获取的影像学信息以DICOM格式输出并导入Mimics Medical 20.0软件，对肺结节、血管、支气管等结构予以三维重建，标记结节所在肺段位置，充分显示肺结节及其周围肺组织、血管、支气管等结构形态、空间分布情况，重建三维数字可视化模型。根据术前3D-CTBA重建模型明确结节所在位置，以肺结节为中心，往外约延伸2 cm，明确手术安全切缘范围，规划切除范围，并依据肺结节所处位置及邻近肺血管、支气管走形，明确应保留或切除结构，遵循自浅至深的原则明确切除顺序，选择适宜的手术入路方式，并规划最佳操作步骤。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者手术结果。包括结节部位、直径和组织学类型。⑵比较两组患者手术指标。包括术中出血量（以纱布评估法进行测量，出血量=血纱布质量-干纱布质量＋吸引瓶中血量，1 g=1 mL）、手术时间、淋巴结清扫数量。⑶比较两组患者术后恢复指标。包括胸管留置时间、术后引流量、术后住院时间（出院标准：患者生命体征平稳、引流管顺利拔出，半流质饮食、排气排便通畅即可出院）。⑷比较两组患者并发症发生情况。并发症包括肺漏气、肺部感染、肺不张和心律失常。并发症总发生率=各项并发症发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验或校正χ2检验；计量资料以（x）表示，行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果比较 两组患者结节部位、直径和组织学类型比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.2 两组患者手术指标比较 观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组患者淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后恢复指标比较 观察组患者胸管留置时间、术后住院时间均短于对照组，术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

随着低剂量CT被广泛应用于健康体检，越来越多的肺结节被发现，其中部分人群被确诊为早期肺癌，胸腔镜肺段切除术已成为其标准治疗术式[6]。尽管越来越多的研究提示电视辅助胸腔镜下肺段切除术安全可行，能够尽可能在保留患者正常肺组织的前提下切除病灶肺段，但并非所有肺结节均位于肺段中心位置，且部分患者肺段存在解剖性变异，二维图像判断结节和段间平面关系的误差较大，部分患者可能出现切缘不足，需二次扩大切除，肺段精准切除难度较大，因此实施该项手术的精准性仍有待提高[7]。3D-CTBA作为基于CT影像的一种三维重建技术，术前能多角度、多层次识别结节位置及其与周围组织的解剖关系，提前发现变异解剖结构，进行预处理。还可为术中精准导航，减少术中突发意外的发生[8]。

本研究结果显示，两组患者结节最大直径、部位等病理特征比较，差异均无统计学意义，提示两种胸腔镜肺段切除术前规划方案对上述手术结果并无明显影响；另外，观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，提示胸腔镜肺段切除术前采取3D-CTBA技术可有效缩短手术时间，降低术中出血量。分析原因为，术前利用3D-CTBA技术构建肺结节及其周围解剖结构的三维数字可视化模型，能够直观判断肺结节、肺段支气管及血管三者空间关系，并根据其走行状况辅助定位肺结节，从而进行合理手术规划；而术中遵循3D-CTBA设计的手术规划，可帮助临床快速、准确辨认靶肺段的精细解剖，提前判断并处理变异的血管，高效引导其进行肺段支气管、肺静脉/动脉分离，有利于减少肺静脉/动脉等误伤，尽可能保留更多的肺组织，降低术中出血量、缩短手术时间[9]。

本研究结果显示，观察组患者胸管留置时间、术后住院时间均短于对照组，术后引流量和并发症总发生率均较对照组低，提示胸腔镜肺段切除术前采取3D-CTBA技术，可有效促进患者术后早期恢复，减少并发症。分析原因为，肺段解剖变异较多且复杂，普通二维CT图像精准定位肺段间交界面难度大，导致胸腔镜肺段切除术中血管受损。而运用3D-CTBA技术可于胸腔镜肺段切除术前精准识别肺段解剖变异，帮助临床准确定位术中需要切除的病变肺段，尽可能规避变异血管的误断，减少术中意外的发生，缩短手术时间和减轻手术创伤，降低并发症发生率[10]；另外，运用3D-CTBA技术能在术前明确手术范围，术中尽可能地保留有效肺组织，降低并发症发生风险。

综上所述，基于3D-CTBA的手术规划可以为手术提供精细解剖及精准术中导航，对缩短手术时间、减少术中出血量、降低并发症和促进患者术后早期恢复均有积极意义，值得临床应用。

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