中医治疗射血分数保留的心力衰竭的研究进展

【摘要】射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是指左心室射血分数虽在正常范围，但仍存在心力衰竭症状和体征的一种特殊类型心力衰竭，具有较高的发病率和死亡率。西医治疗HFpEF多采用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂等，以改善患者症状和生活质量，但上述药物可能导致低血压、肾功能损伤、电解质失衡等不良反应。而中医治疗具有多靶点、多途径的优势，可为HFpEF的治疗提供新思路。本研究从HFpEF的中医病名认识、中医病因病机认识、中医证候分析、中医治疗和存在问题等方面进行综述，以期为中医治疗HFpEF提供参考。

【关键词】射血分数保留的心力衰竭；中医治疗；病因病机

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.22.0016.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.006

射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是心力衰竭的一种特殊类型，患者左心室射血分数（LVEF）＞50%，心脏在收缩时能够正常或基本正常地将血液泵出，但仍然表现出心力衰竭的症状，且症状随着时间的推移逐渐加重[1-2]。有研究显示，HFpEF的发病率不断升高，约占所有心力衰竭患者的50%，且病死率及再住院率未明显低于射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）[3]。目前，HFpEF的临床治疗原则在于改善心脏的舒张功能，提高心室顺应性，从而减轻心脏的负担，西医治疗HFpEF多为药物治疗，但常规治疗心力衰竭的西药在改善患者预后的效果有待提高。而中医“未病先防，既病防变”的治疗原则与2021年欧洲心脏病学会指南指出要预防和延缓心力衰竭发生的理念相符[4]。基于此，本研究分析中医对HFpEF的研究进展，为临床提供参考。

1 HFpEF的中医病名认识

中医根据HFpEF呼吸困难、运动不耐受等临床表现与病理特征将其归为“心痹”“心悸”“水肿”“喘证”等范畴[5]。“心痹”一词源于《黄帝内经》中“痹者，闭也，不通也”，指的是心脏气血运行不畅形成瘀阻，如同道路阻塞、车辆难行。这与HFpEF患者心脏舒张功能受损，心室充盈不足，左心房扩张的病理状态相似。“心悸”即指心脏跳动不安，这与HFpEF患者常感心跳加速等症状吻合。“水肿”则反映患者体内水液代谢失衡，体液潴留的病理状态。“喘证”则揭示患者因心脏功能降低，肺部血液循环不畅，引发的呼吸困难的症状。

2 HFpEF的中医病因、病机认识

在中医理论中，HFpEF的病因、病机与长期气血不畅、脏腑功能失调及阴阳失衡等密切相关[6]。

中医认为，气是构成机体和维持机体生命活动的最基本物质，血主要由水谷精微和肾精化生而成，气与血是机体两大类基本物质，两者都源于脾胃化生的水谷精微和肾中精气，在生成、运行等方面关系密切。而在HFpEF患者体内，由于气血不畅，心脏未获得足够的滋养，其功能逐渐减弱，导致心力衰竭的发生[7]。

心主血脉，与肝、脾、肺、肾等脏腑密切相关。在HFpEF患者中，由于脏腑功能失调，肝失疏泄、脾失健运、肺失宣降、肾失气化等，导致气血生成不足、运行不畅，进而影响心脏的功能。此外，脏腑功能失调还可能导致水液代谢障碍，形成水饮内停，进一步加重心力衰竭的症状。在HFpEF患者中，由于阴阳失衡，如心阳不振、心阴不足等，导致心脏功能失调，无法维持正常的血液循环和代谢活动。

此外，王丽蓉等[8]采用“血-脉-心-神”一体观探讨HFpEF病机，其认为血、脉、心、神在生理上相互关联，在病理上交互影响，心的气阴两虚为本，痰、饮停聚为标，基本病机为气虚血瘀阴虚。因此，HFpEF主要病机为本虚标实、虚实夹杂，主要症状为痰浊、水饮、瘀血。

3 HFpEF的中医证候分析

目前，临床多根据经验判断HFpEF的中医证候。陈婵等[9]对HFpEF的中医证候特征进行研究，发现HFpEF患者处于心力衰竭初期、中期阶段时，与心、气、瘀关系较为密切，常见心气不足、气虚血瘀等症状。赵志强等[10]认为HFpEF中医证候要素为本虚标实，虚证为气虚、阴虚、阳虚，实证为血瘀、痰浊、水饮，且不同证候要素的分布亦不相同，在南方地区以气虚、阴虚、水饮较常见，而在北方地区多见气滞、湿邪、火（热）邪。不同阶段、不同地域的HFpEF患者表现出不同中医证候，因此，临床在辨证时需因人、因地制宜。

此外，合并疾病及心脏超声也可对HFpEF的中医证型做出进一步判断。当HFpEF患者合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心血管疾病时，多为气虚血瘀型；当HFpEF患者合并糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病时，多为气阴两虚型[11]。因此，通过对合并疾病的深入分析，可以初步判断患者可能存在的中医证型。从心脏超声角度观察气虚血瘀型的患者，其心脏超声可能表现出左心室舒张功能减退、室壁运动异常等特征；而气阴两虚型的患者则可能表现为左心房容积增大、左心室顺应性降低等超声表现[12]。因此，通过结合中医理论和心脏超声技术，有利于对HFpEF的中医证候进行辨证。

4 HFpEF的中医治疗

中医治疗HFpEF以整体观念为指导，强调“治未病”和“调和阴阳”的原则。不仅关注患者心脏功能的恢复，更重视患者整体健康状态的调整。HFpEF的主要病机为本虚标实，治疗应以益气活血、补气养阴、温阳利水为主，综合分析患者的体质、病情、年龄、性别等因素，制订个性化的治疗方案。

中医治疗HFpEF多以中药方剂为主，采用针灸、穴位贴敷、中医特色运动等方法辅助治疗，弥补西医用药的局限性，缓解心力衰竭患者症状，在改善其生活质量、提高药物安全性等方面具有独特优势。

4.1 中药复方治疗 中药复方在配伍上注重君、臣、佐、使的配伍原则，即主要药物（君药）针对主要病机，辅助药物（臣药、佐药）增强君药疗效或减少君药的不良反应，引导药物直达病所，共同发挥治疗作用。中药复方治疗采用辨证施治的方法，依据患者的具体症状，针对不同的证型，选用相应的中药方剂进行治疗。临床根据《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[13]将HFpEF证型分为气虚血瘀型、阳虚水泛型、气阴两虚型，并根据不同证型选取不同中药方剂。

4.1.1 气虚血瘀型 中医认为，机体内的气血相辅相成，气能推动血的运行，血又能为气提供物质基础，而气虚血瘀型HFpEF患者心气不足，使心脏输血功能减弱，影响血液循环而形成血瘀。在治疗气虚血瘀型HFpEF患者时，中医强调补气活血的原则，通过补益心气，温通心阳；同时，活血化瘀，促进血液的运行，从而达到治疗疾病的目的[14]。刘莉等[15]以益气活血为治法，予以益气活血汤（组方：太子参20 g，黄芪、白术、益母草、丹参、川芎各15 g，桂枝、茯苓、赤芍、三七各10 g）治疗HFpEF，结果显示益气活血汤能有效改善HFpEF患者症状及运动耐量，提高左心室舒张功能。肖扬等[16]将104例HFpEF患者随机分为两组，对照组患者接受常规西药治疗，观察组患者在常规西药治疗上联合定心汤加味治疗（组方：黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各25 g，龙眼肉、酸枣仁、山萸肉、当归、丹参、人参各15 g，炙甘草12 g，柏仁10 g，煅乳香、煅没药各5 g），结果表明联合定心汤加味治疗气虚血瘀型HFpEF可改善患者症状，促进心脏舒张功能恢复，减轻心肌损伤和炎症反应，减缓心室重构及纤维化进程，提高运动耐力及生活质量，具有较好的应用价值。

4.1.2 阳虚水泛型 阳虚水泛型HFpEF主要表现为体内阳气不足，水液代谢失常，水湿泛滥，心阳不振，导致患者血脉运行不畅，水液停滞于体内，形成水肿，同时伴随着心悸、气短、畏寒等症状，其治疗关键在于温阳利水[17]。李辉[18]研究显示，采用参附强心汤（组方：党参30 g，玉竹、葶苈子、车前子各20 g，麦冬、赤芍各15 g，制附片、五味子各10 g，三七粉3 g）治疗HFpEF可发挥温补心阳、利水化瘀的作用，进一步提高治疗效果，加快患者病情转归。

4.1.3 气阴两虚型 中医认为，气是推动血液运行的动力，阴是血液的滋养之源，而气阴两虚型HFpEF患者气虚无力无法推动血液运行，导致血瘀；而阴虚则无法滋养血液，使血液变得黏稠，进一步加重血瘀，治疗的关键在于补益气阴、活血化瘀[19]。陶红清等[20]用扶正养心合剂（组方：山药150 g，党参、黄芪、生地黄、白术、茯苓、葛根各120 g，当归、桂枝、赤芍各90 g，川芎、防风、麦冬、甘草、牛膝、神曲各60 g，五味子、柴胡、桔梗、陈皮、干姜、阿胶各30 g）治疗气阴两虚型HFpEF，其结果显示，扶正养心合剂辅助治疗气阴两虚证HFpEF，能有效改善患者心力衰竭症状，促进心功能恢复，提升运动耐量，临床安全性较高。

4.2 针灸治疗 针灸治疗HFpEF为一种非药物疗法，通过刺激特定的经络穴位，调节气血流通，平衡脏腑功能，从而达到治疗HFpEF的目的。在针刺的过程中可使用捻转法来增强针感，或使用提插法来疏通经络，进而不断调整针感，以达到最佳的治疗效果。同时，根据患者的反应和病情变化，随时调整针刺的深度和角度，确保治疗的安全、有效。

4.3 穴位贴敷治疗 穴位贴敷作为中医辅助治疗的重要手段之一，主要以补气活血、化痰利湿为治疗原则，常用的穴位包括心俞、膻中、内关和足三里等。心俞穴位于背部，贴近心脏，具有宁心安神、调补气血的作用；膻中穴位于胸部，能够宽胸理气、化痰散结；内关穴位于前臂，具有宁心安神、调和气血的功效；足三里穴位于小腿，能够健脾益气、补虚强壮；通过将特制的药物贴敷在机体特定穴位上，借助药物的渗透作用和穴位的刺激作用，疏通经络、调节脏腑功能，达到治疗疾病的目的，具有操作简单、不良反应少和安全性高的优势[21]。穴位贴敷基于机体经络系统，根据患者的具体病情和体质，选取与之相关的穴位并配合适宜的中药配方进行贴敷。

4.4 中医特色运动疗法 中医特色运动疗法作为中医学的重要组成部分，不仅是一种运动方式，更是一种结合中医理论与运动实践，有效调节机体气血、阴阳平衡的独特疗法。中医认为，机体的健康与气血的流通、脏腑的功能、经络的畅通息息相关。而中医特色运动疗法通过特定的动作和呼吸方式，调和机体的阴阳平衡，促进气血的流通，疏通经络，增强脏腑功能[22]。李新玥等[23]将符合入选标准的100例HFpEF患者按照随机数字表法分为两组，对照组患者给予常规药物配合健康教育，观察组患者在对照组基础上配合练习八段锦，共干预3个月，结果显示，联合八段锦能改善HFpEF患者呼吸困难、水肿、疲劳、心悸、食欲不振、头晕、胸闷与体质量增加等症状，调节心功能并改善患者生活质量。

5 中医治疗HFpEF存在的问题

HFpEF的病理、生理学机制复杂，涉及系统性炎症、心肌缺血、组织纤维化、能量异常、细胞信号异常、肌细胞肥大等多种病理、生理机制，并继发多个器官功能障碍，中医在诊断和治疗上难以形成统一的认识和标准。尽管中医治疗HFpEF具有其独特的优势，但在目前的实际应用中仍缺乏统一的辨证施治标准，临床多是依据经验进行施治，且关于针灸选穴、针刺方法、操作手法等尚缺乏统一的参照标准[24]。同时，近年来虽然有一些关于中医治疗HFpEF的临床研究报道，但整体仍存在研究数量少、质量参差不齐等问题，中医治疗的效果和安全性仍需进一步验证。

6 小结与展望

中医治疗HFpEF的核心在于“辨证施治”，根据患者的病情，明确患者的病因、病机、病位和病势，通过中药的配伍与运用，辅以针灸、穴位贴敷和中医特色运动疗法，达到治疗目的。但目前的中医药临床研究多为单中心、小样本研究，且缺乏长期的后期随访结果，中医治疗HFpEF的机制仍需深入探索。因此，未来需要进一步加强中医对HFpEF的基础研究和临床试验，提高中医对其病理机制的认识和诊断准确性；另外，需要大样本量、开展多中心研究，进一步观察中医治疗HFpEF的远期效果，为中医治疗提供更多依据。

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