基于中土五行理论从脾胃论治妊娠恶阻

【摘要】妊娠恶阻是妊娠期妇女常见病及多发病，威胁孕产妇及胎儿健康，中医药治疗妊娠恶阻疗效显著，且安全性高。妊娠恶阻与脾胃相关，脾五行属土，位居中央，为五脏本源，脾胃为病，生化乏源，气血不足，脏腑形体经络官窍功能失养，脾胃失和，气机逆乱；津液输布障碍，痰湿内生，阻遏中焦气机，失于通降；升降失常，冲气上逆，胃失和降，心肝肺肾之间亦可相互影响。谭枚秀教授结合临床经验，认为调理脾胃是治疗妊娠恶阻的关键。四君子汤为治疗脾胃气虚证的基础方，脾胃健运则痰湿气滞自除，调理气机则气顺痰消，谭枚秀教授以此治疗妊娠恶阻临床疗效显著。

【关键词】妊娠恶阻；中土五行；脾胃虚弱；气血不足；痰湿内生；冲气上逆；四君子汤

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）21-0064-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.21.zgmzmjyyzz202421014

Based on the Theory of the Five Elements of the Middle Soil，Pernicious Vomiting is Treated from the Spleen and Stomach

DUAN MengqiTAN Meixiu*

Department of Gynecology，the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese

Medicine，Changsha 410005，China

Abstract：Pernicious vomiting is a prevalent and recurrent condition in pregnant women，posing a threat to the well-being of both the expectant mothers and their fetuses.Traditional Chinese medicine offers an effective and safe approach for managing Pernicious vomiting.The spleen and five elements are associated with the earth element，situated at the center，serving as the foundation for the five zang organs.When there is disharmony between the spleen and stomach due to deficiency in biochemical sources，inadequate qi and blood supply occur，resulting in dysfunction of zangfu organs^，body meridians.This imbalance disrupts normal qi activity within the body，leading to disorders in fluid transportation along with endogenous phlegm dampness accumulation that hinders proper functioning of vital energy flow.Furthermore，this disorder affects not only digestion but also other organ systems such as heart，liver，lung，and kidney through disturbances in ascending-descending movements or reversed qi impulses.Based on Professor Tan Meixiu^，s clinical experience，regulating spleen-stomach function plays a pivotal role in treating Pernicious vomiting effectively.Sijunzi decoction serves as a fundamental prescription for addressing spleen-stomach qi deficiency syndrome by promoting healthy movement of these organs to eliminate phlegm dampness while restoring smooth qi mechanism.

Keywords：Obstructed Pregnancy；Weakness of Spleen and Stomach；Qi and Blood Deficiency；Phlegm Dampness Endogenous；The Impulse is Reversed；The five Elements of the Middle Earth；Sijunzi Decoction

排除消化系统等相关疾病，妊娠6～16周左右出现恶心呕吐是一种常见的妊娠生理反应，影响全球至少70%的女性^［1］，严重者可随妊娠进展演变为妊娠剧吐，导致无法正常进食饮水，甚至出现脱水、电解质紊乱、酸中毒及韦尼克（Wernicke）脑病^［2-4］。妊娠剧吐是孕期常见的住院原因，在早期孕期疾病中排名第二^［5］。近年来越来越多的研究^［6-8］发现，妊娠剧吐可能与妊娠不良结局及胎儿未来发生代谢性疾病、自身免疫性疾病、癌症等相关，亦有妊娠剧吐导致孕产妇及胎儿死亡的病例报道。目前其病因尚未完全明确，西医多认为与遗传、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、心理因素、胃肠道因素及多胎妊娠等相关^［9-13］，治疗主要包括对症支持、调节水电解质和酸碱平衡、心理疏导，但孕期使用西药存在一定风险。因担心药物不良反应和对胎儿潜在的致畸作用，其治疗往往具有挑战性。指南推荐昂丹司琼作为孕期止吐的二线用药^［14-15］，但研究表明于妊娠期间使用昂丹司琼和糖皮质激素止吐可能增加胎儿发生唇腭裂和心脏疾病的风险^［16-17］。甲基强的松龙用于难治性妊娠剧吐，在孕早期使用有致畸作用^［18］。相比之下，中医药治疗妊娠剧吐更安全且疗效良好。

谭枚秀教授是湖南省中医院名老专家，妇科主任医师，教授，致力于临床、教学和科研工作长达三十余载，在治疗各类妇产科疾病方面经验丰富，擅长从中土五行理论从脾胃论治妊娠恶阻。

1中土五行理论的阐述

中土五行源于中国古代农耕社会，将土视为万物生长的基础。《国语·郑语》中提到“土与金、木、水、火杂，以成万物”^［19］，说明土在万物生成中起着至关重要的作用。《白虎通疏证》同样认为：“土王四季，各十八日……木非土不生，火非土不荣，金非土不成，水无土不高。土扶微助衰，历成其道，故五行更王，亦须土也，王四季，居中央不名时。”^［20］无论是对土的认识形成之初，还是在中土五行理论发展过程中，“五行莫贵于土”的思想贯穿始终，最终在“河图”“洛书”的影响下，发展为中医 “中土五行”学说，即土位于中央，木火金水分布四方，强调土在五行中的重要地位及以土为中、以土为重的重要观念。《内经》用 “五行” 解释人体五脏六腑的功能结构，不仅延续了“重土”思想，还提出了以中土脾胃为气机升降枢纽的核心理论，《素问·禁刺论》“肝生于左，肺藏于右……脾为之使，胃为之市”^［21］100阐述了中土在调控气机上的重要作用。

“脾胃……此至阴之类，通于土气。”^［21］20脾胃五行属土，敦厚慈和，泽被万物，为五脏本源，位居中央，灌溉四旁，生化气血运营周身，宣降气机，运化水谷。然犹水能载舟，亦能覆舟，脾胃为病，心肝肺肾之间亦可相互影响，“百病皆由脾胃衰而生”，中土五行正是强调脾胃在五脏的地位及对维持机体健康发挥的重要作用。

2基于中土五行理论对妊娠恶阻病因病机的探析

历代文献对妊娠恶阻的病因病机有着详细记载，巢氏强调气凝血聚，陈氏提倡停痰积饮，仲景以寒治，罗氏、赵氏作火论。“脾足太阴之脉……入腹属脾络胃……食则呕……是主脾所生病者……食不下”^［22］33，呕吐为脾胃病的主要病理特征，故妊娠期恶心呕吐与脾胃相关。宋元时期《妇人大全良方》提到：“妊娠呕吐恶食，体倦嗜卧，此胃气虚而恶阻也。”^［23］强调脾胃虚弱是恶阻疾病的主要原因。《普济方》中亦载：“凡呕吐之病，皆因三焦不调，脾胃虚弱。”^［24］

“足阳明之脉……其支者……属胃络脾……起于胃口。”^［22］32脾胃同属中焦，通过经脉关系相互络属而互为表里，并在维持机体阴阳动态平衡中发挥着统领和协调作用。《杂病源流犀烛》云“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待养脾……脾气绝，四脏安能不病……凡治四脏者，安可不养脾哉。”^［25］可见，脾胃内伤，五脏不安，百病由生。现代医家卫爱武从抑肝和胃论治妊娠恶阻^［26］，诸晓燕等^［27］从气郁论治妊娠恶阻，但鲜有基于中土五行角度探讨妊娠恶阻与脾胃的关系。

2.1中土虚弱，气血不足气血运营周身，推动和调控脏腑生理功能正常运行，在人体的生命活动发挥着重要作用。“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾。”^［28］20脾胃者，仓廪之官，五味出焉，气血生化依赖于此，脾胃虚弱则影响水谷精微输注心肺化生气血。气血虚弱，则运行无力，脏腑形体经络官窍功能失养，脾失健运，胃失和降，清阳不升，浊阴不降，发为恶阻；《诸病源候论》指出“经血既闭，水渍于脏，脏气不宣通”^［29］184为恶阻主要病机，但真正的根本病因则是“血气不足，肾气少弱”。儿在母腹中，所赖母之气血充和，气虚则固胎无力，血少则胎失所养，易致胎漏、胎动不安、堕胎、小产等。

2.2中土虚弱，痰湿内生中土虚弱致痰饮内生发为恶阻的病机在历代达成共识。隋唐时期，《诸病源候论》^［29］194“此由妇人元本虚羸，血气不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，心下有痰水挟之。”提出妊娠恶阻为本虚标实之证。宋代朱端章《卫生家宝产科备要》言：“凡女人妊娠，若素来虚羸，血气不足，体重有风气，心下多痰水者，欲有胎而喜病阻。”^［30］清代徐大椿《女科指要》云：“妊娠脾胃虚弱，夹气而涎内滞，致病恶阻。”^［31］《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”^［21］188，脾为制水之脏、生痰之源，脾胃虚弱影响津液输布，津液停留，蓄为痰饮，痰饮为有形之阴邪，困厄脾阳，阻遏中焦气机，失于通降，上逆为呕。痰为百病之母，无处不到，易并生它邪，停滞胞宫，扰动胎元，妇人夹痰无子；痰邪扰心，发为子烦；痰扰清窍发为子痫；痰热郁结，影响心神，发为脏躁；痰热瘀阻，壅遏于肺，发为子喑。

2.3中土虚弱，冲气上逆清代黄元御在《四圣心源》记载：“中者，土也……太阴脾已土，其气宜升，主运化；阳明胃戊土，其气宜降，主纳承，一阴一阳，一升一降，升则上输心肺，降则下归肝肾，肝升肺降，心肾相交，脾胃升降相因，气机幹旋，中气得以化源，气血贯通，舒畅四旁。”^［32］脾胃为一身气机升降之枢纽，脾升胃降。脾胃虚弱，人体气机升降失常。冲脉为血海，与足阳明经行于腹，在气街交汇，足阳明经的上巨虚与下巨虚两穴均为冲脉的下输穴，故有“冲脉隶属于阳明”，且“阳明主司人体冲任血海”^［33］。女子妊娠，全身气血汇聚胞宫以养胎元，冲脉起于胞宫，故气血充盛，不安于下，循经上冲，又脾胃虚弱，失于和降，故上逆为呕。张景岳“凡恶阻多由胃虚气滞，然亦有素本不虚，而忽受妊娠，则冲任上壅，气不下行，而致妊娠呕逆等证”^［28］440及陈修园“冲脉不治，取之阳明”^［34］均表达了“冲胃气逆”的观点。

2.4中土虚弱，影响他脏

2.4.1肺脾胃主脏腑气机升降功能，脾胃虚弱，脏腑气机升降失调，肝肾之气不随脾升反降，心肺之气不随胃降反升。五行中脾与肺为母子之脏，肺与胃通过经脉相互联系，故脾胃虚则肺最受病。肺气宣降有常，上焦方能宣谷之味，下脘方可化谷之精^［35］。肺失宣降，谷食不消，还于胃中，逆而为呕，故治宜培土生金辅以通降肺气，上焦得通，津液得下，胃气因和，肺气降则一身之气自和^［36］，切不可一味肃降，以防气机下陷。

2.4.2肝肾

2.4.2.1肾精不足，肝失疏泄孕期精血下聚胞宫以养胎元，耗损肾中精气，脾为后天之本，化生水谷精微不断输送于肾，脾胃虚弱，肾失充养。肝为肾子，主疏泄，食入于胃，赖肝的疏泄功能为脾胃纳运提供条件，肾虚肝失所养，肝的生理功能失常，影响饮食运化，阻碍脾胃气机，易发为恶心呕吐。

2.4.2.2肝失制约，上犯于胃冲脉起于胞宫，隶属于阳明而依附于肝，《证治准绳·六·女科》载：“有孕妇三月，呕吐痰并饮食，……肝脉挟冲脉之火冲上也。”^［37］肝为刚脏，体阴而用阳，脾胃亏虚，气血生化乏源，肝之阴血不足，无以制约肝阳，孕期冲脉气盛，肝火随冲脉上冲，上犯于胃，又脾胃虚弱，胃失和降以致妊娠恶阻^［38］。

2.4.2.3土虚木乘，木亢侮金，子盗母气根据五行生克关系，肝木过于亢盛中可乘脾土，或因土气绝对不足，出现土虚木乘，导致脾胃功能失常，表现为恶心呕吐、呃逆、嗳气等症；肝木亢盛上可侮肺金，肺失宣肃，有碍水液输布，湿浊停聚三焦，致气机不畅，诱发呕吐；木亢下可盗及膀胱肾水，肝为刚脏，气郁化火，下劫肾阴，相火妄动，肾阴不足，无以制约肝暴急之性，易亢易逆为呕。

2.4.3心“心者，君主之官，神明出焉”^［21］17，心是人体意识、思维、情志等精神活动的主宰脏腑。心在志为喜，喜悦愉快的情绪有助于气和志达，荣卫通利。心与胞宫通过经络相联系，“胞脉者属心而络于胞中”^［21］67，妊娠初期情绪随体内激素水平骤升易波动起伏，“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”^［22］71。研究表明^［39-40］情绪紧张、精神抑郁、过度焦虑的女子更易出现妊娠恶阻。妊娠恶阻重者除药物治疗外，应注重畅情志、慎起居等日常调护，轻者不服药可通过调护逐渐好转。

3四君子汤加减治疗妊娠恶阻

中土虚弱为妊娠恶阻发生的主要病因，因此，循“治病求本”的观点，谭枚秀教授认为治疗妊娠恶阻需重视中土脾胃，治以健脾和中、降逆止呕为主，同时守“脾升胃降”原则，补运并行。脾胃属中焦，治中焦如衡，非平不安，用药须不偏不倚，既不能轻清升浮，又不宜滋腻潜降，故以四君子汤加减，全方温而不燥，补而不峻，是治疗脾胃气虚证的基础方，脾胃健运则痰湿气滞自除，调理气机则气顺痰消。根据患者病情随症加减，消补兼施。

4验案举隅

患者，女，27岁，因“停经76天，恶心呕吐2天。”于2022年11月1日初诊。患者平素月经较规律（5～6）天/（27～30）天，LMP为8月15日，9月月经逾期未至，于家中自测尿妊娠阳性，停经期间无阴道流血、腹痛、恶心呕吐等不适，2天前无明显诱因开始出现恶心，以晨起为甚，进食油腻后加重，难以缓解，影响进食，甚则呕吐，呕吐物为胃内容物，无喷射样呕吐、头晕头痛、呕血等症状，近1个月体重下降2 kg，特来就诊。既往体健，否认药物过敏史，G1P0A0。

刻下症见：恶心反胃，食道及胃部有烧灼感，不欲饮食，偶有下腹坠胀伴腰酸，无阴道流血、腹痛、喷射样呕吐、呕血便血、头晕头痛、胸闷气促、畏寒发热等不适，乳房稍胀，口微干无口苦，心情烦闷，体倦乏力，少气懒言，纳差，寐欠安，大便努挣，色黄，小便调。舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉弱。查体：形体消瘦，面色萎黄，四测正常，心肺听诊无异常，肠鸣音减弱。辅助检查：电解质：钾3.44 mmol/L，余正常。尿常规：酮体3+ mmo1/L，白细胞2+cells/μL，余正常。雌二醇2063.40 pg/mL，孕酮33.98 ng/mL，人绒毛膜促性腺激素167509.20 mIU/mL。肝肾功能未见明显异常。盆腔彩超：宫内早孕（约9周），活胎。

西医诊断：妊娠呕吐；宫内早孕；低钾血症。中医诊断：妊娠恶阻（脾胃气虚证）。治法：健脾和中，降逆止呕。方药组成：党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，竹茹10 g，紫苏梗10 g，杜仲10 g，桑寄生12 g，甘草5 g。7剂，水煎，1剂/日，分2次或呕吐严重时顿服。另予氯化钾颗粒冲服补钾，日3次。嘱患者放松心情，注意休息，清淡饮食，咸味食物可能有帮助，避免空腹，晨起可进食一些饼干，少量多次进食。

2022年11月7日二诊：患者诉进食米粉及稀粥后无明显恶心呕吐，体重较初诊增长1 kg，精神一般，食欲欠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细滑。复查电解质正常。守初诊方加陈皮10 g、砂仁10 g，14剂，水煎服，服法同前。

后随访患者获知于外院足月顺产1名女婴，母女平安。

按：谭枚秀教授在四君子汤基础上以党参易原方人参，党参与人参均有益气生津之效，不同的是党参味甘性平，较人参药力和缓，治疗妊娠恶阻轻症更为适宜。白术甘温补虚，苦温燥湿，不仅对于脾虚湿盛证有标本兼治之力，且益气健脾有安胎之功；茯苓健脾宁心，宣畅中焦气机，甘淡渗湿，药性平和，不伤正气，与白术相配，二者相辅相成；竹茹善降逆止呕，且可除烦安胎；谭枚秀教授遵从“治病与安胎并举”原则，紫苏梗理气安胎，杜仲与桑寄生共奏补肝肾、固冲安胎之功，脾阳长期被遏，加入砂仁醒脾调胃，同具温中止呕安胎之效；陈皮苦降止呕，与砂仁配伍助脾胃恢复升降功能。炙甘草益气和中，调和诸药。药少量精，中病即止，以护胎元。

5小结

土虚而万物衰，临证需重视培补中土，脾胃健旺则气血充盈、水液输布正常、气机升降有序，他脏安土方得运。中土五行理论合理地解释了妊娠恶阻的病因病机，在妊娠恶阻的论治中起着主导作用，这正是中土五行思想的体现。陈自明在《妇人大全良方》言：“不拘初妊，但疾苦有轻重耳。轻者，不服药亦不妨；重者需以药疗之。”^［23］除药物治疗外，还应注重孕妇日常调护，妊娠恶阻轻者可通过饮食有节、调畅情志、起居有常、劳逸结合、适度锻炼，使恶阻日渐好转。当然，“若孕妇羸弱，胎孕不牢，则动必成咎”，出现危及孕妇生命时，可以考虑下胎益母。

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（收稿日期：2024-02-04编辑：杜玲玉珊）