桂麻各半汤化裁治疗过敏性鼻炎—哮喘综合征验案1则

【摘要】过敏性鼻炎-哮喘综合征（ CARAS ），在临床中存在患者广泛，治疗难度大，复发率高的问题，中医根据标本中气，六经辨证，能够有效减轻控制 CARAS 患者的症状，对该病的治疗具有很大的优势。文章以1例验案为例，介绍治疗 CARAS的临证经验。太阳寒水不化，营卫不和是该病常见病机，治疗该病时应遵循温肺散寒，调和营卫的原则。

【关键词】桂麻各半汤；营卫不和；过敏性鼻炎-哮喘综合征

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）21-0061-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.21.zgmzmjyyzz202421013

Abstract：

Keywords：

过敏性鼻炎与哮喘密切相关，世界卫生组织（WHO）于 2001 年专门为此制订了过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）指南^［1］。中医认为鼻鼽与哮病分别作为鼻、肺支气管的常见病变，均属于肺系疾病，两者间常相互影响，相兼为患^［2］。鼻鼽和哮病在病因上外因多与“寒”相关^［3］。过敏性鼻炎-哮喘综合征大多遇冷感寒即发，症见鼻、眼痒，打喷嚏，流清涕、咽痒、鼻塞、咳嗽，时伴有气促哮鸣。根据病因病机和病情发展的特点，应在辨病分期的基础上结合辨证分型共同论治。以疏风散邪，“肺鼻同治”理论为主，临证以散寒通窍，宣肺止咳，化痰平喘，调和营卫，益气固表等为法治疗本病^［4］。本案患者患过敏性鼻炎-哮喘综合征日久，治以温肺散寒，调和营卫，用“桂麻各半汤化裁”治疗，取得满意的疗效，现分享如下。

1病因病机分析

关于 CARAS 的中医病机可归纳为“本虚标实”，整个疾病过程可分为发作期和缓解期两个阶段。发作期以标实为主，缓解期以本虚为要。中医认为 CARAS 发病，或因于肺，或因于鼻，肺鼻相通，互相关联。CARAS 发病可表现为“鼻鼽”和“哮病”的病因病机特点。鼻鼽的病因病机可概述为“脏虚和感邪”。哮病的主要病因有外邪侵袭、饮食不当和体虚病后。而外邪同为鼻鼽合并哮病的外在因素。外感邪气，或从鼻入，或直接入肺。邪犯肺鼻，肺之宣发肃降失司，鼻之清窍不利，气机升降出入不畅，水液运行障碍，水液停聚形成痰浊，储于肺鼻，发为鼻鼽和哮病。综合相关文献报道，其外在致病邪气主要包括风邪、寒邪、湿邪，及烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等，其发病特点各异。过敏性鼻炎和支气管哮喘一般病程较长，具有季节性特点，常骤然发作、即发即止，这与风、寒、湿等邪气致病特点相符^［5］。

2临证经验

中医临床治疗该病时多以六经辨证和标本中气理论体系为本，辨证论治，异病同治，辨证与辨病相结合。鼻鼽与哮病分别作为鼻，肺支气管的常见病变，均属于肺系疾病，两者间关系密切，互相影响。故而虽为两种不同疾病，但可根据异病同治的理念，辨证与辨病相结合，两病同治。常见患者六经辨病为太阳病，辨证为营卫不和证。考虑太阳寒水不化，营卫不和，则治以温化寒饮，调和营卫，选用经方桂麻各半汤随证化裁。临证时，若见恶风怕寒，自汗明显加黄芪、防风、白术，浮小麦等；精神不振，腰痛脊冷，四肢不温加附子、肉桂、熟地，山萸肉等；如见食少纳呆，乏力加党参、茯苓、陈皮等。以上药物加减之间标本兼顾，能使患者病情得以较好控制。

3验案举隅

武某，男，41岁，主诉：咳喘伴鼻炎3年，伴荨麻疹半年。患者 2020 年因受凉后反复出现咳喘，伴有鼻炎，曾在某省级医院诊断为“过敏性鼻炎-哮喘综合征”，患者规律吸入“布地奈德福莫特罗”及口服孟鲁司特钠片治疗，病情时轻时重。2022 年感染新冠后出现全身瘙痒，诊断为“荨麻疹”，在皮肤科等多科中西医诊疗，病情无明显好转。长期服用西替利嗪，1 天 1 片，停服则全身瘙痒难耐，伴有哮喘，鼻炎诱发加重。为求中医治疗遂到我科门诊就诊。

2023年1月24日初诊：症见咳嗽，咯少量白色泡沫痰，气喘，夜间喉间痰鸣，鼻塞流涕，全身皮肤瘙痒，恶寒怕冷，头痛，自汗，饮食欠佳，睡眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。行支气管激发试验提示阳性。综合病史资料、临床表现与理化检查，西医诊断为“过敏性鼻炎-哮喘综合征”。中医诊断为哮病，鼻鼽；六经辨病为太阳病，证属营卫不和，治法以温肺散寒，调和营卫，方选桂麻各半汤加减，方药如下：桂枝15 g，麻黄10 g，白芍15 g，蜜甘草10 g，大枣15 g，苦杏仁10 g，生姜15 g，川芎10 g，白芷10 g，薏苡仁30 g，浮小麦30 g，炒建曲15 g。7剂。水煎服，每日1剂，煎3遍，分3次温服。嘱忌食生冷、高蛋白饮食等。

2023年2月17日 二诊：患者咳嗽、咯痰减少，气喘减轻，喉间痰鸣减少，鼻塞流涕减轻，皮肤瘙痒减轻，恶寒怕冷，头痛，易出汗，饮食欠佳，睡眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。继续治以温肺散寒，调和营卫，仍以桂麻各半汤加减如下：桂枝15 g，麻黄10 g，白芍15 g，蜜甘草10 g，大枣15 g，生姜15 g川芎10 g，白芷10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，浮小麦30 g，炒建曲15 g。7剂。水煎服，每日1剂，煎3遍，分3次温服。嘱忌食生冷、高蛋白饮食等。

2023年3月17日三诊：患者咳嗽已不明显，咯痰减少，气喘明显减轻，喉间痰鸣已不明显，鼻塞流涕减轻，皮肤瘙痒减轻，恶寒怕冷减轻，头痛，出汗减少，饮食欠佳，睡眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。效不更方，继续以温肺散寒，调和营卫治疗，方选桂麻各半汤加减如下：桂枝15 g，麻黄10 g，白芍15 g，蜜甘草10 g，大枣15 g，生姜15 g，川芎10 g，白芷10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，浮小麦30 g，炒建曲15 g。7剂。水煎服，每日1剂，煎3遍，分3次温服。嘱忌食生冷、高蛋白饮食等。期间患者自行停用布地奈德福莫特罗吸入剂，西替利嗪片隔日1次口服。嘱患者应规范使用布地奈德吸入剂，患者拒绝。

2023年4月21日四诊：患者咳嗽止，偶咯少许痰，气喘、喉间痰鸣缓解，鼻塞流涕减轻，偶有头痛，皮肤瘙痒基本消失，时有自汗，纳眠可，大小便正常，诉仍时有汗出。中医治则同前，酌加玉屏风散以增强益气固表止汗之效。方药如下：桂枝15 g，麻黄8 g，白芍15 g，蜜甘草10 g，大枣20 g，苦杏仁10 g，生姜15 g，川芎10 g，白芷10 g，防风10 g，黄芪10 g，白术10 g，浮小麦30 g，薏苡仁30 g。7剂（煎服法同前）。患者自行将西替利嗪片减为3日1次口服，未使用布地奈德福莫特罗吸入剂。

2023年5月21日 五诊：患者诉咳嗽咯痰已不明显，气喘、喉间痰鸣缓解，鼻塞、流涕、头痛已不明显，皮肤瘙痒基本消失，自汗缓解。纳眠可，大小便正常，感心中烦热、口渴，鼻孔干燥。考虑病入阳明，予前方加石膏以清热除烦止渴。药用：桂枝10 g，麻黄10 g，白芍15 g，蜜甘草10 g，大枣30 g，苦杏仁10 g，生姜15 g，川芎10 g，白芷10 g，薏苡仁30 g，浮小麦30 g，黄芪10 g，白术10 g，防风10 g，石膏20 g。7剂（煎服法同前）。患者自行停服所有西药。

2023年6月11日 六诊：患者已无咳嗽、咯痰、气喘，偶有鼻塞流涕，荨麻疹基本消失， 心中烦热、口渴，鼻孔干燥缓解，纳眠可，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。效不更方，予原方继服。药用：桂枝10 g，麻黄10 g，白芍15 g，蜜甘草10 g，大枣30 g，川芎10 g，白芷10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，浮小麦30 g，黄芪10 g，白术10 g，防风10 g，石膏20 g。7剂（煎服法同前）。

2023年7月4日 七诊：患者无咳喘，偶有鼻塞流涕，荨麻疹未发作，心中烦热、口渴消失，偶有自汗，纳眠可，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。此次患者诉已无心中烦热、口渴，故而原方基础上去石膏。药用：桂枝10 g，麻黄10 g，白芍15 g，蜜甘草10 g，大枣30 g，生姜15 g，川芎10 g，白芷10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，浮小麦30 g，黄芪10 g，白术10 g，防风10 g。7剂（煎服法同前）。

2023年7月31日 八诊：患者无咳喘，鼻塞流涕已不明显，荨麻疹未发作，偶有自汗，纳眠可，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。患者病情明显好转，嘱继续治疗。方药如下：桂枝10 g，麻黄10 g，白芍15 g，蜜甘草10 g，大枣30 g，苦杏仁10 g，生姜15 g，川芎10 g，白芷10 g，薏苡仁30 g，浮小麦30 g，黄芪10 g，白术10 g，防风10 g。7剂，煎服法同前。

患者为货车司机，因工作原因不能坚持服药，一月就诊1次。后随访，患者诉西替利嗪片、布地奈德福莫特罗吸入剂未再使用，哮喘、鼻炎、荨麻疹病情基本控制未再发作。

按语：桂枝麻黄各半汤出自《伤寒论》，具有小发其汗，以解表邪之功效。主治太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，面色反有热色，身痒者。临床常用于发热、产后感冒、疟疾、急性支气管炎、便秘、体臭、荨麻疹、过敏性疾病、病窦综合征等属于营卫不和，寒郁于表者。此例患者因受凉后咳喘伴鼻炎3年、伴荨麻疹半年，咯痰，平素恶寒怕冷，易出汗。中医认为是因为患者的肺部存在痰湿，同时又受到外邪侵犯，自身体内的痰湿和外邪交阻于肺，导致肺部气机不畅，肺部的宣降功能受到影响而发咳喘。有学者^［6］认为“肺之窍在鼻，肺之卫外不固，风寒之邪或异气侵袭，则外束肌表，阳气无法宣泄，故喷而上出为之嚏”。外感风寒之邪侵犯营卫，表虚不固而发自汗，风邪入络导致皮肤瘙痒，邪气入络不得外出，荨麻疹反复发作迁延不愈。故而中医辨证为“外感风寒，营卫不和”之证，治疗以温肺散寒，调和营卫，固表止汗为法，选用桂麻各半汤加川芎、白芷祛风散寒，以浮小麦益气止汗，薏苡仁健脾除湿。四诊时患者明显好转，时有汗出，考虑患者汗出时日较久，加玉屏风散益气固表实卫。五诊患者诉心中烦热、口渴，加石膏清热除烦。后随访患者诉西替利嗪片，布地奈德福莫特罗吸入剂未在使用，哮喘、鼻炎、荨麻疹基本控制未再发作。本案以“桂麻各半汤”为基础，针对患者的伴随症状进行药物加减，连续调治半年余取得了显著的疗效。

4小结

过敏性鼻炎-哮喘综合征（CARAS）是呼吸系统难治性疾病之一，应用六经辨证，临证时以疏散风寒之邪，宣肃肺气，调和营卫为法，选用经方桂麻各半汤治疗本病常取得满意的疗效，为中医治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征提供临床思路和方法。关于治疗哮喘相关实验^［7］的组织学检查证实：桂麻合方可减少气道局部细胞浸润，抑制或者拮抗炎症介质的释放，减轻肺组织充血、水肿，修复黏膜上皮的损伤，对气道炎症具有抑制和改善作用。而抗过敏方面：麻黄汤源于《伤寒论》，是治疗外感风寒的方剂，以麻黄为主的麻黄制剂有较好的抗过敏作用。桂枝麻黄各半汤的主药是麻黄，桂枝，二者均有抗过敏作用。麻黄汤、桂枝汤及其相合方剂，对低分子右旋糖酐致小鼠皮肤瘙痒反应及对抗卵清蛋白血清所致 PCA，均有抑制作用，说明其能阻断抗原与 IgE结合，从而阻止了肥大细胞脱颗粒及释放活性物质，减轻或消除过敏症状^［8］。桂麻各半汤对过敏性鼻炎-哮喘综合征（CARAS）的治疗临床疗效显著，但作用机制不够系统全面。今后课题组将开展深入的研究，探明其作用机制，为中医治疗本病提供理论依据。

参考文献

［1］BOUSQUET J，VAN CAUWENBERGE P， Khaltaev N，et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma ［J］.J Allergy Clin lmmunol，2001，108（5）：S147-334.

［2］方正逸，从经络讨论过敏性鼻炎-哮喘综合征的发病关系与治疗前景［J］.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2021，20（11）：112-113.

［3］姜欣，王春艳，刘小凡.从中医角度理解“同一气道，同一疾病”的相关性［J］.中国中西医结合儿科学，2011，3（6）：509-510.

［4］隋天资，李竹英，刘建秋.刘建秋教授治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征经验［J］.中国中医急症，2018，27（3）：530-532.

［5］黄晖，朱慧志.过敏性鼻炎-哮喘综合征中医病因病机探讨［J］.江西中医药，2018，49（12）：19-21.

［6］贺梦雪，孙增涛.中医治疗成人过敏性鼻炎哮喘综合征的研究概况［J］.中国中医急症，2021，30（3）：551-553.

［7］刘小刚，贾春华，郭玉成，等.桂麻合方对哮喘豚鼠引喘潜伏期及肺组织病理变化的影响［J］.承德医学院学报，2006，23（1）：3-6.

［8］郭玉成，贾春华，李静华，等.桂麻合方中方与方间抗过敏关系的药效研究［J］.时珍国医国药，2005，16（7）：577-579.

（收稿日期：2024-02-22编辑：杜玲玉珊）