术前禁食禁饮优化方案对烟雾病患者的应用效果

【摘要】" 目的" 探讨术前禁食禁饮优化方案对烟雾病患者术中血压波动及术中、术后并发症的影响。方法" 选取2022年7-9月入住神经外科脑血管病区烟雾病行颅内外血运重建术患者61例为对照组，在组间基线特征匹配的原则上，选取 2022年10-12月烟雾病行颅内外血运重建术患者65例为观察组。对照组采取常规术前禁食禁饮方案；观察组采用术前禁食禁饮优化方案。比较两组患者术前口渴和饥饿程度、术中血压波动情况、术中呕吐、术后血糖紊乱及脑梗死发生率。结果" 采用术前禁食禁饮优化方案干预后，观察组患者口渴、饥饿程度优于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。麻醉诱导后，两组患者的收缩压水平均明显降低，但观察组高于对照组，并且观察组患者的血压波动范围显著小于对照组，组间差异有统计学意义（Plt;0.05），观察组和对照组患者术中呕吐、术后低血糖及术后脑梗死发生率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。观察组患者术后高血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论" 烟雾病患者术前禁食禁饮优化方案能改善患者术前口渴、饥饿感，维持术中血压稳定，不增加术中恶心呕吐等风险，减少术后应激性高血糖发生率。

【关键词】" 烟雾病；禁食禁饮优化方案；血压波动；加速康复；并发症

中图分类号" R743.9" "文献标识码" A" " 文章编号" 1671-0223（2024）22--04

Effect of preoperative optimal fasting and drinking regimen on patients with moyamoya disease" Xu Bo， Yuan Ping， He Manlan， Yang Yongbo， Bai Xiaoyan. Department of Neurosurgery， Nanjing Drum Tower Hospital， The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School， Nanjing 210008， China

【Abstract】" Objective To investigate the effect of preoperative fasting on blood pressure fluctuation and postoperative complications in patients with moyamoya disease. Methods" Sixty-one patients with moyamoya disease admitted to neurosurgery department of cerebrovascular disease from July to September 2022 were selected as control group.On the principle of matching baseline characteristics between groups， 65 patients with moyamoya disease underwent intracranial and extracranial revascularization from October to December 2022 were selected as observation group.The control group was given routine preoperative fasting;The patients in the observation group were given the optimal preoperative fasting.The degree of thirst and hunger before operation， fluctuation of blood pressure during operation， vomiting during operation， blood glucose disorder after operation and incidence of cerebral infarction were compared between the two groups.Results" The degree of thirst and hunger in the observation group was significantly higher than that in the control group （Plt;0.05） .After induction of anesthesia， the systolic blood pressure in both groups decreased significantly， but it was higher in the observation group than in the control group， and the fluctuation range of blood pressure in the observation group was significantly smaller than that in the control group， there was significant difference between the two groups （Plt;0.05） . There was no significant difference between the two groups in the incidences of intraoperative vomiting， postoperative hypoglycemia and postoperative cerebral infarction （Pgt;0.05）.The incidence of postoperative hyperglycemia in the observation group was significantly lower than that in the control group （Plt;0.05） .Conclusion The optimal preoperative fasting regimen for moyamoya disease patients can improve preoperative thirst and hunger， maintain the stability of blood pressure during operation， and reduce the incidence of postoperative stress hyperglycemia.

【Key words】" Moyamoya disease; Fasting and abstinence; Blood pressure fluctuates; Accelerate recovery; Complication

烟雾病（Moyamoya disease， MMD）是一种特殊类型的慢性闭塞性脑血管病[1]，国内总发病率为3.92/10万[2-3]。目前广泛采用的治疗方法为外科血管重建术[4]。为了预防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎，术前禁食禁饮是烟雾病患者术前准备的重要步骤[5]。加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）指出任何年龄患者术前禁食6h、禁饮2h[6] 。2020年中国神经外科术后加速康复外科（ERAS）专家共识[7]指出术前禁食水原则包括：术前6小时禁固体食物；术前2小时饮用≤400ml的12.5%的碳水化合物饮品。但目前临床对神经外科手术患者术前禁食禁饮持谨慎态度，多数仍按照传统的禁食禁饮方式进行[8]。术前长时间禁食禁饮会导致患者口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖、胰岛素抵抗等不良反应[9]。对烟雾病患者而言，术前长时间禁食禁饮将导致体液丢失，这是围手术期循环不稳定的主要因素之一[10]，将导致患者血容量不足，引发低血压和低脑灌注压，增加患者脑梗死的风险 [11]。为了降低烟雾病患者术前口渴和饥饿程度，提高患者舒适度，降低并发症的发生，促进患者康复，本研究选择了术前禁食禁饮优化方案，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1" 对象与方法

1.1" 研究对象

选取2022年7-9月入住神经外科脑血管病区烟雾病行颅内外血运重建术患者61例为对照组，在组间基线特征匹配的原则上，选取 2022年10-12月烟雾病行颅内外血运重建术患者65例为观察组。纳入标准：①18岁≤年龄≤65岁； ②术前GCS评分15分；③确诊为烟雾病并择期手术患者；④术前头颅CT灌注检查提示患者有明显低灌注表现（达峰时间较对侧明显延长，伴或不伴有脑血容量、脑血流量和平均通过时间的变化）。排除标准：①术前有吞咽障碍，洼田饮水实验Ⅰ级以下；②合并糖尿病、其他肿瘤或严重疾病；③胃肠活动紊乱，如：胃瘫、胃肠道梗阻、胃食管反流和病态肥胖。④术前血压控制未达到140/90mmHg以下。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表1，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准（202156902）；且患者均知情，并签署知情同意书。

1.2" 干预方法

1.2.1" 对照组" 采用传统术前禁食禁饮方案，所有入组患者术前晚22：00禁食禁饮，直至次日接去手术室。

1.2.2" 观察组" 采用术前禁食禁饮优化方案，具体措施如下：

（1）术前饮食宣教：使用纸质版术前宣教材料结合“317护”微信客户端，对患者及家属进行术前饮食管理的宣教，包括饮食方案及目的、意义、注意事项，并解答疑问，使患者及家属充分了解禁食时间、可饮用的流质、缩短术前禁食时间的优势及安全性等。管床医生在术前谈话时、责任护士在术前宣教时分别进行。

（2）术前饮食管理：①医生开具术前饮水医嘱。②白班与晚班责任护士重点交接术前患者。③第一台手术患者：接台时间一般为07：30。晚班护士21：00遵医嘱提供5%葡萄糖溶液500ml，现场指导患者口服50～100ml，23：00前分次饮用完。术日晨05：00遵医嘱予患者口服5%葡萄糖溶液200ml，术前2小时禁食禁饮。④接台手术患者：接台时间一般为12：30～13：30。晚班护士21：00遵医嘱提供5%葡萄糖溶液500ml，现场指导患者口服50～100ml，23：00前分次饮用完。术日晨05：00遵医嘱予患者口服5%葡萄糖溶液200ml，07：00分次口服5%葡萄糖溶液200ml，10：00口服5%葡萄糖溶液200ml。术前2小时禁食禁饮。如有手术因故暂停，手术医生及时告知护士站责任护士，并与手术室沟通，根据患者饮水时间，延缓接手术时间。

1.3" 观察指标

（1）术前口渴、饥饿程度：使用数字评分法，0分表示没有口渴、饥饿，10分表示口渴、饥饿程度强烈。

（2）术中血压：由麻醉师于术前、麻醉诱导后使用血管活性药物前，记录患者的收缩压及波动范围。

（3）术中呕吐发生率：由手术室巡回护士观察统计。呕吐发生率=呕吐例数/观察例数×100%。

（4）术后血糖紊乱发生率：血糖紊乱包括高血糖（空腹血糖gt;6.0mmol/L）、低血糖（空腹血糖lt;3.9mmol/L）。患者术毕返回病室后24小时内由责任护士通过血糖监测记录、护理记录单进行记录统计。血糖紊乱发生率=（高血糖+低血糖）例数/观察例数×100%。

（5）术后脑梗死发生率：术后72小时内头颅CT结果出现新发的脑内低密度灶，伴或者不伴有新发神经功能障碍，即诊断为脑梗死。脑梗死发生率=脑梗死发生例数/观察例数×100%。

1.4" 数据分析方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析处理数据，计量资料以“均值±标准差”来表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验；不符合χ2检验条件的采用Fisher精确概率检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1" 两组患者术前口渴、饥饿程度比较

采用术前禁食禁饮优化方案干预后，观察组患者口渴、饥饿程度优于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.2" 两组患者术中血压水平及波动情况比较

术前，两组患者的收缩压水平差异无统计学意义（Pgt;0.05）；麻醉诱导后，两组患者的收缩压水平均明显降低，但观察组高于对照组，并且观察组患者的血压波动范围显著小于对照组，组间差异有统计学意义（Plt;0.05）。见表3。

2.3" 两组患者术中、术后并发症发生率比较

观察组和对照组患者术中呕吐、术后低血糖及术后脑梗死发生率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；观察组患者术后高血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。见表4。

3" 讨论

本研究结果显示，观察组患者术前口渴及饥饿评分显著低于对照组。田梅梅等[12]学者调查术前实际禁食水时间，调查中患者也都表示，手术当日因不能经口进食任何食物及水分，而导致口渴、饥饿、不舒适，甚至脱水、烦躁不安等不舒适感受。临床工作中，患者常常因为在等待手术过程中口渴、饥饿而产生急躁、焦虑等不良情绪。经过一夜的空腹，人体处于缺水状态，术前2小时饮用碳水化合物溶液可以缓解术前口渴、饥饿程度，这与石卫琳[13]的研究结果一致。优化的禁食禁饮方案可以缓解患者术前不适感受，提高满意度。

现代生理学研究发现[14]，不同食物的排空速度不同。水的排空最快，摄入1h后约95％已被胃排空。Lambert[15]等和Raksakietisa[16]等研究认为，机体在无胃肠排空障碍情况下，60～90min即可排空流质食物。最新的相关研究围术期反流误吸发生率为 1/7000，不良并发症的发生率和死亡率也非常低（分别是1/1700和1/100000）[17]。越来越多的证据表明[18]在择期手术时，患者和麻醉相关因素更可能是导致误吸的主要原因，患者相关因素包括：饱胃、肠梗阻、腹部疼痛、糖尿病、创伤导致的胃排空延迟等，麻醉相关因素包括阿片类药物使用、体位、气道管理的选择不当，不恰当的麻醉深度。本研究结果显示，两组患者均未有麻醉诱导过程中恶心呕吐的发生，与相关研究结果相近，也说明术前2小时禁饮是安全的。

本研究结果显示，患者术前平均收缩压比较，差异无统计学意义；麻醉诱导后使用血管活性药物前平均收缩压观察组高于对照组，且观察组患者血压差值低于对照组，差异均有统计学意义。说明观察组患者的术中血压比对照组更加稳定。患者术前长时间禁食禁水，可能存在一定程度的体液缺失，循环容量可呈现不足的状态。循环不稳定是烟雾病患者术后脑梗死的独立危险因素[19]。而术前饮水在一定程度上补充了术前循环血容量，维持了术中血压稳定。

而麻醉诱导后血流重新分布，使得血压进一步下降。患者原来缺血脑组织的烟雾状血管反应性下降，丧失了自我调节能力，在循环容量不足或者血压波动的情况下容易进一步加剧原来缺血严重区域局部的缺血，导致脑梗死的发生。为了维持手术过程的稳定性和安全性，麻醉医生会使用血管活性药物来积极控制血压在正常水平。部分患者在手术结束后仍要使用一段时间的血管活性药物或者通过补液来稳定血压，以维持正常的灌注压，稳定脑血流量，防止循环不稳定进一步发展为脑梗死。正因为如此，两组患者术后脑梗死的发生率差异并无统计学意义。

在本研究中，两组患者术后低血糖发生率差异无统计学意义，但观察组患者术后高血糖发生率低于对照组。这与石卫琳[13]的研究结果类似。术前长时间禁食禁饮可促使术后胰岛素抵抗的发生，增加手术创伤的代谢性应激，影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力 [20]。唐星明等[21]把长时间禁食禁饮后实施手术的这种做法形象地比喻为人在饥饿条件下爬山或长跑，无疑会增加机体的消耗、术后的应激反应，极大程度地扰乱了机体的内稳态。机体在禁食禁饮状态下血糖下降，导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加，以补充血糖，进而使血糖升高。

随着ERAS的开展，我国神经外科 ERAS正在进入一个快速发展的上升期[8]，虽已有大量研究和相关指南推荐术前口服糖类，但由于神经外科疾病的特殊性及危险性，以及接台手术时间的不确定性，术前口服糖类在国内外临床应用程度并不高。基于加速康复外科理念优化术前禁食禁饮方案，能够有效缓解烟雾病患者术前口渴、饥饿的不适感，不增加术中恶心呕吐发生率，有助于术中血压稳定，不影响术后脑梗死的发生率，降低术后应激性高血糖发生率，此方法安全可行。但本研究的不足之处是病例数较少，且未纳入合并有糖尿病的烟雾病患者，有待后期进一步探讨，为神经外科快速康复的发展提供参考。

4" 参考文献

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[2024-03-25收稿]