重症患者呼吸机程序化撤机拔管护理的研究进展

【摘要】 机械通气是现代重症监护的重要组成部分，是保持气道通畅、提高气体交换功能、改善机体内环境的一种治疗手段。过早撤机造成呼吸系统和心血管系统负荷过重，有再次插管的风险，同时引发经济负荷增高，住院时间延长，甚至影响患者的治疗及预后情况，而延迟撤机则会引起患者对呼吸机的依赖及相关并发症。通过对近年来国内外重症患者呼吸机撤机护理进行回顾性分析，为重症患者呼吸机撤机与拔管研究提供思路和方法。

【关键词】 呼吸机撤机；重症；护理；综述

中图分类号 R473.5 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）21--04

机械通气是现代重症监护的重要组成部分，是保持气道通畅、提高气体交换功能、改善机体内环境的一种治疗手段。撤机是指逐渐脱离通气支持的一种过程，主要因呼衰的病因得到治疗或缓解，自主呼吸功能逐渐恢复。它用于急性呼吸衰竭患者，根据呼吸衰竭的类型，使用不同的模式。有创机械通气应尽快终止，以避免相关风险。但在大约20%的通气患者中，仍可以观察到漫长和复杂的脱机过程[1]。过早撤机[2]造成呼吸系统和心血管系统负荷过重，有再次插管的风险，同时引发经济负荷增高，住院时间延长，甚至影响患者的治疗及预后情况，而延迟撤机则会引起患者对呼吸机的依赖及相关并发症，包括呼吸机相关性肺炎（VAP）、呼吸机相关性膈肌萎缩（VIDD）等。因此，应用合适的指标指导适时的撤机具有重要意义。

1 机械通气患者的撤机指征

2001年美国撤机指南建议，对接受机械通气患者进行评估，若满足下列标准，则具备撤机条件：①导致呼吸衰竭的基础病因已好转或者急性期疾病已得到缓解，而长期耐受低氧血症的患者， 也可以对其撤机条件进行考虑，且神智清楚，咳嗽反射良好；②撤机的通气标准：在血气分析结果正常及PH正常的情况下，血二氧化碳分压（PCO2）低于50mmHg，自主呼吸潮气量可大于5ml/kg，自主呼吸频率低于35次/min，分钟通气量小于10L/min；③合适的氧合状况，如在吸氧浓度低于40%时，血氧分压（PO2）为60mmHg以上，PO2/FiO2＞150mmHg；④血流动力学稳定；⑤患者能开始吸气用力，包括通过测量肺活量（VC）和最大吸气压（MIP）来进行评估。近年来，有研究显示，膈肌浅快呼吸指数（呼吸频率/膈肌活动度）≥1.3次/min/mm对于预测撤机失败的敏感度为94.1%，特异度为64.7%，诊断准确性也优于其他撤机指标。评价患者是否具备撤机条件，目前尚不统一，但迄今为止，撤机指南仍作为衡量撤机标准。

2 患者撤机前护理干预及监护

2.1 护理干预方法

（1）心理护理：呼吸机撤机属于一个被动过程，重症患者因病情的影响和环境的改变，进而引发焦虑、紧张等心理问题，大多数患者担心脱机失败， 易降低其配合度， 造成撤机失败，因此，心理状态是影响成功撤机的一个重要因素。刘莎等[3]研究表明， 通过撤机时的心理护理， 可以帮助患者减轻不良心理，控制血气指标，同时还可以缩短脱机全程时间，减少脱机不耐受率，对提高患者治疗依从性、护理满意度具有积极作用。吴薇等[4]研究表明心理护理在呼吸机治疗患者脱机过程中的作用显著， 且可提高护理满意度。李俊红等[5]研究表明早期心理干预配合呼吸康复训练有助于缩短脱机时间、短期内提高脱机成功率，并对改善呼吸、血气及负面情绪状态有积极作用。因此，建议在撤机前提前做好患者的心理护理，并及时根据患者需求给予个性化的心理干预方案。

（2）呼吸肌锻炼：抗阻力训练又称阻力训练，通过对抗阻力来达到运动目的，对于有呼吸障碍的患者，针对呼吸相关肌肉进行呼吸抗阻训练以增强呼吸肌的功能性，提高呼吸效率。有研究[6]显示，及早进行康复锻炼和肢体功能性训练有助于恢复呼吸功能障碍患者呼吸肌的功能。周艳等[7]研究表明，采用肢体抗阻运动和抗阻呼吸运动，相比于对照组，观察组患者汉密尔顿焦虑量表评分、气胸和获得性衰弱发生率、并发症总发生率降低;脱机后患者MRC评分、一次脱机成功率显著升高。其结果说明渐进式抗阻力训练可以有效降低呼吸机依赖患者脱机尝试过程中的焦虑，缩短患者的脱机时间，提高脱机成功率。因此，在撤机前，应停用镇静和肌松剂，其次，为了促进呼吸肌力的恢复，建议医护人员应及早干预患者的早期呼吸康复治疗。

（3）营养支持：随着重症医学的发展，及早撤机拔管是减轻患者痛苦和降低并发症的重要途径，而Mahmoodpoor A等[8]认为营养失衡是导致呼吸机撤机困难的独立危险因素，营养失衡在机械通气患者中经常发生，其导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退，从而发生呼吸肌萎缩使呼吸肌力量减弱，进而导致困难撤机。因此，建议医护人员及时对重症患者进行临床营养状况评估，评估内容包括患者的营养指数，血清总蛋白量和氮平衡等，而营养支持的方式也至关重要，目前，肠内营养是临床最常干预的方式，王华珍等[9]在对60例患者肠内营养与肠外营养支持对机械通气撤机时间的影响中的研究表明，肠内营养组的脱管的成功率较肠外营养组更加显著。因此，建议重症患者早期给予肠内营养，且结合其他营养方式进行营养干预。

2.2 机械通气患者撤机模式的选择及监护

2.2.1 智能监护脱机模式（SC） SC是Dojat等[10]设计的一种基于知识库系统或决策支持系统（knowledge-based system，KSB）[11]程序的闭环通气模式，主要通过Evita XL呼吸机上的3个测量参数进行监测，包括自主呼吸频率（fspn）、潮气量（VT）、呼气末二氧化碳浓度（Et CO2）[12] 。同时，其为患者全天候的管理， 可以自行根据患者呼吸功能进行动态的变化， 能够及时对支持压力（PS）水平进行实施调整。霍伟强[13]等总结了40例机械通气患者应用智能脱机模式撤离呼吸机护理后，均未复插管，同样也提高了患者的舒适度与适应度。

2.2.2 常用的撤机方法 主要有以下3种方法，具体内容如下。

（1）自主呼吸实验（spontaneous breathing trial，SBT）：SBT是给接受机械通气患者运用T管或者是低水平支持（包括CPAP、ATC模式等）的自主呼吸模式，且动态观察30～120min，以评估患者自主呼吸能力的耐受性，从而以预测撤机成功可能性的目的。而大量研究证明[14]，每天进行1次SBT实验与1天多次实验的效果相同，且进行SBT时，使用30min与120min时效果是一致的。

（2）同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）：同步间歇指令通气（SIMV）是指按照预设的时间间隔来实施压力控制通气，同时可以为患者提供完全或部分的通气支持。在临床上，将SIMV与压力支持（PS）联合使用则更为广泛。在使用此方法撤机过程中，我们则是根据患者的血气分析，每分钟减少SIMV的呼吸频率，且逐渐降低直到达到2～4次/min。然而，Esteban [15]和Brochard等[16]人则表明使用SIMV模式进行撤机时，时间会比其他方式更久一点，可延长至2～4d，因此，SIMV也不是一个理想的撤机模式[17]。

（3）压力支持通气模式（pressure support ventilation，PSV）：PSV是一种特殊的辅助通气模式，包括成比例压力支持模式、容量保证压力支持模式等，其可以协助对抗人工气道和呼吸机管路所产生的气道阻力。在临床撤机过程中，则是根据患者的呼吸频率及潮气量逐步降低压力支持水平，直至PSV调节至5cmH2O。而Karen J Bosma等[18]随机对照研究表明，使用PAV模式的患者在机械通气的时间少于使用PSV患者，而在ICU住院时间也较PSV模式会更短。因此，建议在呼吸机有PAV或PAV+模块的情况下尽量使用此模式进行撤机。

2.3 患者撤机时的监护

在撤机过程中，医护人员应严密监测患者的生命体征、通气的状态、心血管系统和氧合的状态，且仔细观察患者的意识状态是否良好，建议医护人员及时与患者进行交流沟通，密切关注患者的主观感受，避免因患者紧张情绪而导致心率升高，呼吸频率增快等。

2.4 气道的管理

（1）气囊压力的管理：人工气道的建立对于ICU患者来说，不仅破坏机体正常的生理解剖功能，也带来了很多危害。人工气道的气囊压不仅保证气道的密闭性，也保证潮气量和肺泡的通气量，同时对于预防误吸有着至关重要的作用。当患者发生体位改变、呛咳等时，气囊上的滞留物可进入到下呼吸道，从而引发了VAP[19]（呼吸机相关性肺炎），因此，在临床上，应使气囊压力维持在25～30cmH20，且建议在更换体位时或进行气道吸引时适当增加气囊压，操作结束可将压力恢复至正常水平。

（2）气道湿化管理：ICU患者病情重，病情发展较快，常见的通气治疗措施为呼吸机辅助通气治疗，但疗效往往一般。若患者在通气治疗期间，正常呼吸道生理屏障被破损，将导致气道湿化效果明显下降，对于后期疾病治疗和预后造成严重影响。若此时不加以有效的护理干预，易导致呼吸道分泌物结痂、干燥等，甚至呼吸道阻塞，增加疾病风险，因此，气道湿化管理至关重要，可减少气道分泌物黏稠度，有助于排除分泌物、预防呼吸道感染及阻塞。张国珺等[20]对ICU呼吸机辅助通气治疗患者给予气道湿化管理的效果满意，可降低病死率，减少疾病风险，促进护患和谐关系，提高患者生命质量。梁秀兼等[21]使用高流量湿化治疗仪可提高ICU气管插管治疗患者脱机后2h内的拔管成功率，降低患者拔管后24h内的重插管率，明显提高患者的SpO2和PaO2，降低痰液黏稠度，增强患者的排痰能力，提高患者的舒适度。

3 患者拔管前的护理与评估

3.1 拔管前的心理护理

重症患者由于发病急或病程长等原因，较多患者容易出现心理活动的失调，董诗圆[22]等针对17例患者撤机不成功原因进行分析，其中有47.1%患者是因撤机不成功而失去信心和怕撤机后不能呼吸。因此，建议医护人员在拔管前对患者做好相应的心理护理，且拔管前和拔管过程中医护人员应守在床旁，提前告知患者拔管的目的与必要性，同时告知拔管前需要评估气道保护能力、上气道开放的程度和分泌物的量与性状，并取得患者的配合，为拔管成功提供了至关重要的帮助。

3.2 呼吸力学监测和评估

气管拔管是气管内导管的拔出，且不需要机械通气给予充足的通气及氧供，而预测拔管常用的力学指标包括呼吸中枢驱动水平、上肢肌力、呼吸肌力的评估、通气效果等。呼吸中枢驱动水平是由呼吸中枢所发出的一个冲动强度，呼吸驱动不足或过度分别会导致膈肌无力、患者自身诱导的肺损伤（P-SILI）。因此，建议医护人员在拔管前监测P0.1（气道闭合压）的大小，但其只能预测吸气开始后第100ms内吸气肌肉所对抗的压力，因此，为了增加其准确性，在临床上则根据P0.1与MIP（最大吸气负压）的比值进行校准。P0.1仅监测驱动大小，而不能反应肌力的大小，可通过监测食管压力（Pes）和呼吸肌压力（Pmus）来获得，但由于食管压力监测法需要插入食管球囊，临床中则无法广泛使用，Bertoni[23]等人则在2019年提出了新的监测Pmus的方式，通过呼吸机监测呼气末气道阻塞压力（Pocc）来间接反应Pmus。同时，咳嗽峰流速也是拔管的独立预测因子，有研究表明，咳嗽峰流速低于60L/min则会导致拔管失败率增高[24]。因此，建议医护人员在拔管前进行咳嗽峰流速和最大吸气负压的监测。

3.3 气囊漏气实验（CLT）

CLT对拔管后气道阻塞的高危患者具有良好的特异性，而高危患者包括女性、儿童以及长时间的气管插管、较大的气管插管、气囊压力过高、外伤患者、气管狭窄等患者。而有研究提示，CLT阳性结果在预测上气道梗阻或再插管有较高的敏感性[25]，因此，建议给高危患者拔管前应进行CLT。而在执行CLT之前，建议医护人员及时清除气管内和口腔内分泌物，并调整呼吸机模式为容控模式。

4 小结

综上所述，随着医疗技术的发展与护理手段的不断更新，重症患者的呼吸情况越来越受到关注。呼吸机的撤机与拔管相关护理模式环绕于患者的脱机前后，呈现多样化的趋势。2001年临床实践指南提议撤机方案由非临床医生进行管理，但国内大部分医院还是以医生为主导，而小部分医院是以呼吸治疗师或护士为主导，因此，我国各家医院在制定撤机流程上存在着水平参差不齐的问题。同时也存在着部分医护人员在概念混淆上的问题，撤机时相与拔管时相为两个不同的过程，从而混淆了相应阶段的评估流程，因此，建议多加强医护人员相关培训及学习。部分文章存在研究设计样本量小问题，缺乏高质量证据等问题，因此未来需要更多临床护理人员设计研究方案，收集高质量证据。通过了解ICU机械通气患者撤机、脱机的研究进展，国内医务人员可在全面把握撤机技术基础上，加强科室间团队合作，制定更为合理的撤机方案，促进ICU患者早期康复。

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[2024-06-07收稿]