凶险性前置胎盘诊断及治疗进展

【摘要】临床根据凶险程度将前置胎盘分为凶险性和非凶险性两种类型，凶险性前置胎盘是指患者既往有剖宫产史或子宫肌瘤切除术史，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着在原有的手术瘢痕上。凶险性前置胎盘是妊娠晚期较为常见的并发症之一，也是引起妊娠晚期阴道流血的主要原因，常见于有剖宫产史的患者。近年来，选择剖宫产的患者逐渐增多，临床剖宫产率呈上升趋势，凶险性前置胎盘的发生率也随之上升。该疾病危险性较高，常伴有胎盘植入，若不及时处理，可能导致患者出现严重产后大出血，危及新生儿和产妇的生命安全。早期诊断对病情进展和预后评估具有积极作用，可降低产妇的子宫切除率，减少出血量，防止严重并发症的发生。现对凶险性前置胎盘的发病机制、前置胎盘分类及对疾病的影响、临床诊断方式、临床治疗手段、多学科围术期管理等方面进行综述，为临床诊治提供参考。

【关键词】凶险性前置胎盘；产后出血；子宫切除

【中图分类号】R714.46+2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.21.0129.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.21.039

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史的患者，此次妊娠胎盘前置且胎盘附着于原手术瘢痕部位，这种情况会导致胎盘粘连、胎盘植入及严重出血等[1]。有研究表明，不孕不育、剖宫产史及孕妇年龄是前置胎盘的独立危险因素[2]。其中，凶险型前置胎盘的胎盘植入发生率与剖宫产次数呈正相关。李小巧等[3]研究结果显示，近年来剖宫产率逐渐上升， 1次剖宫产后前置胎盘发生率为2%～3%， >1～2次剖宫产术再妊娠发生前置胎盘的发生率上升， >2次剖宫产者该病发生率高达60%～70%。凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者行剖宫产手术的平均出血量为3 000～5 000 mL，严重时出血量甚至>10 000 mL，严重威胁母婴生命安全。目前，关于凶险性前置胎盘的处理国内外尚无统一规范。如何最大限度地减少出血量、保留子宫、保障产妇和胎儿的生命安全，是产科诊疗的重点与难点。基于此，本研究对凶险性前置胎盘诊断及治疗进展作如下综述。

1 凶险性前置胎盘的发病机制

在胎盘着床过程中，绒毛异常侵入子宫肌层，是由于蜕膜发育不全和滋养细胞浸润过度[4]。因此，凶险性前置胎盘的病理机制可能与蜕膜组织和胎盘绒毛的侵蚀失衡相关。有相关研究指出，子宫内膜受损或存在炎症，易发生蜕膜发育不全的现象[5]。蜕膜对血管外肌肉层和浆膜的入侵易导致切口撕裂，促使细胞滋养层与大血管外肌肉层接触。贺改霞等[6]研究发现，剖宫产易导致子宫肌层和内膜受损，进而引起蜕膜血管发育不良、胎盘供血不足。为获取足够的养分，胎盘体积增大并逐渐扩展至子宫下段切口瘢痕，最终形成凶险性前置胎盘，且随着剖腹产次数的增多，子宫内膜的损伤愈发严重、切口瘢痕增生风险增加，胎盘植入率也会随之升高。

2 前置胎盘分类及对疾病的影响

国内学者按照胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型。

⑴完全性前置胎盘，也称为中央型前置胎盘，即子宫颈内开口被胎盘组织所覆盖。有研究表明，完全前置胎盘的发病率在0.5%～1%，对产妇的剖宫产率和死亡率有重大影响[7]。有研究结果显示，胎儿完全性前置胎盘与妊娠年龄、多胞胎、胎儿高度、剖宫产史及妊娠方式有关[8]。⑵部分性前置胎盘，指部分胎盘组织达到宫颈内口。与完全性前置胎盘相比，部分前置胎盘对胎儿及母体的危害较小，但仍可能导致出血、早产、胎盘早剥等风险。有研究表明，1%～2%的患者是由于年龄大、多胞胎、早产及孕期出血等原因出现前置胎盘[9]。⑶边缘性前置胎盘，指胎盘边缘达宫颈内口内。与其他类型的前置胎盘相比，边缘性前置胎盘的危险性较小，但该类型在分娩时易造成阴道出血等不良妊娠结局[10]。⑷低置胎盘，指胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口的位置，多在孕晚期引起孕妇无诱因、无痛性阴DuYo2wjndlNyorKnYHmhtekMqOfzoeeODHnlw6GxjWQ=道流血，易发生于有流产、剖宫产手术等病史的产妇[11]。

按照胎盘绒毛深入到子宫基层的深度，临床将前置胎盘分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入3种。

⑴胎盘粘连。当胎儿出现缺氧、营养不良等情况时，胎盘和子宫壁易出现粘连。胎盘粘连主要由子宫刮宫、子宫内膜异位及多次剖腹产等情况引起[12]。大多数胎盘粘连的患者需要进行剖宫产手术，以避免在分娩时发生大出血等情况。⑵胎盘植入。胎盘对子宫壁侵蚀严重的会寄生于子宫壁，该情况多见于有多次剖宫产史的产妇，与子宫内膜异位、宫颈手术等因素有关 [13]。胎盘植入后会引起子宫破裂、胎儿缺氧等，严重时还会导致胎儿死亡。⑶穿透性胎盘植入。是指胎盘不仅侵入子宫壁，还可能经子宫壁侵入膀胱、肠道等其他器官[14]。

3 临床诊断方式

现阶段，凶险性前置胎盘在分娩前较难确诊，通常需要在剖腹产时或分娩后才能最终诊断。目前，临床主要采用超声、MRI、膀胱镜检查以及生化指标等方式辅助临床诊疗。

3.1 超声诊断 超声检查具有无创、经济、便利、可多次检测等优点，已在产前诊断中广泛应用。其中，经阴道及会阴超声是诊断凶险性前置胎盘的最佳选择，其具有较高的分辨率，能较好地反映胎盘、宫颈内口、膀胱的关系及胎盘对子宫肌层的浸润情况[15]。然而，经阴道及会阴超声诊断对后壁胎盘的定位精准度较差。

3.2 MRI诊断 MRI是一种无创、安全且精确的影像学检验方法，其通过对组织内的静态磁场与射频磁场差别化成像，清晰地显示病变部位、组织、体液等情况[16]。该检验方法对软组织具有较高的分辨率，已在临床上得到广泛应用。在凶险性前置胎盘的应用中，部分孕妇的胎盘位于子宫后壁，胎头位于宫颈内口上方，易遮挡胎盘，从而影响超声的诊断结果[17]。而MRI能较好地分辨组织结构，对血液流动更敏感，能更清楚地显示胎盘情况，特别是在某些情况下（如子宫后壁植入、肥胖、多胎妊娠等）， MRI更具优势。如果孕妇出现一些症状、体征，临床高度怀疑是凶险性前置胎盘但无法明确诊断时，可以选择MRI进行检查。

3.3 膀胱镜检查 膀胱镜是诊断凶险性前置胎盘的常用方法之一，通过膀胱镜可清楚检测到病变的具体位置 [18]。然而，膀胱镜检查的敏感度低于超声和MRI，且对孕妇来说，该检查方法可能产生难以预防的伤害，一旦引起严重并发症，则需要切除部分膀胱。

3.4 生化检查 生化检查在凶险性前置胎盘的诊断中具有一定价值。目前，通过检测孕妇血清中的肌酸激酶（CK）、甲胎蛋白（AFP）、游离胎儿DNA、绒毛膜促性腺激素-β（β-HCG）等指标，可判断胎盘植入情况[19]。与体检指标正常的孕妇相比，凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇甲胎蛋白和肌酸激酶的水平较高[20]。这是因为胎盘植入会破坏胎盘屏障，使胎儿的甲胎蛋白进入母体，同时子宫细胞受损后会分泌大量肌酸激酶，从而导致血液中的肌酸激酶增高。

因此，临床诊断凶险性前置胎盘时，结合生化检查和影像学检查，可减少漏诊和误诊，对患者的治疗具有重要意义。

4 临床治疗手段

4.1 终止妊娠 剖宫产是治疗凶险性前置胎盘的首选方式。 《妇产科学》[21]建议，术后出血危险性较低的患者于37周分娩最佳，若患者出现产前反复出血、未足月胎膜早破、宫缩频繁等情况时则需考虑提前终止妊娠。另外，《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》[22]明确指出，对于前置胎盘、胎盘植入等高危条件下的患者，应在孕34～37周内终止妊娠。如果发生严重的产前出血或其他危及患者和胎儿生命健康的事件，则应当立即进行引产手术。在提出终止妊娠前，需进行多学科会诊，准确评估患者的身体情况，做好术前准备工作；另外，应尽可能将胎儿肺成熟的时间延长到孕34周，在与患者充分交流的基础上，制订合适的手术方案。

4.2 子宫切除术 子宫切除术主要包括全子宫切除术和次全子宫切除术两种类型。其中，全子宫切除术具有出血量少、手术时间短等优势，但在穿透性器官移植或者已经侵犯到宫颈的情况下，治疗效果不明显[23]。有研究显示，充盈膀胱可较好地辨别子宫下段，在剥离胎盘的情况下，采用子宫切除术可有效降低患者的出血量、缩短手术时间，但对患者预后会产生一定负面影响[24]。因此，正确选择子宫切除术的应用时机尤为重要。产妇出现大面积穿透植入、术中大量出血、治疗期间有感染等情况下，可选择进行子宫切除术；产妇有大量的前侧壁胎盘植入的情况下，则采用经子宫后路行全子宫切除术。

4.3 保守治疗 对于需要保留生育功能的患者，保守治疗是更好的选择。然而，对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入的患者，如何有效地减少术中出血、降低术后并发症并成功保留子宫生育功能，是一项极具挑战性的课题。

4.3.1 胎盘原位保留 胎儿娩出后立即夹闭脐带而不剥离胎盘，保留胎盘植入的位置。经过止血治疗，患者失血明显减少，生命体征趋于稳定。子宫、宫旁及胎盘中的血液循环下降，会随机出现萎缩和退化，理论上胎盘会逐渐从子宫及子宫移植处向骨盆浆膜上脱落[25]。但此过程可能会引起败血症和产后大出血等并发症，需要及时输血，必要时进行紧急全子宫切除术，并转院至有条件的医院进行救治。因此，不建议在原地保留胎盘。

4.3.2 去除植入区域 若宫内血流受阻且胎盘植入面积较小，则需仔细分离胎盘，在剥离面出血的位置进行缝合，并将瘢痕中的植入胎盘一并切除。为防止剥离面出现大出血，可以联合使用甲氨蝶呤介入疗法、宫腔镜下的残余胎盘剥离术等方法 [26]。

4.3.3 T形缝合术 首先将胎盘移植到最上面的无植入区，待胎儿娩出后进行双侧子宫动脉结扎，并保留胎盘。确定胎盘移植到子宫的最低点后，将胎盘移至子宫下段，切除所有胎盘及植入肌壁的部分。对子宫下段及肌层进行T形缝合。该技术适用于下段胎盘植入至浆膜层的情况，仅需处理存在胎盘植入的子宫肌层[27]。该术式有利于修复子宫缺损，可较好地保留子宫结构，尤其是在前壁伴植入的情况下，使子宫恢复生殖功能的可能性更大。

4.3.4 人工剥离胎盘 在凶险性前置胎盘伴胎盘植入的手术过程中，为避免发生产后大出血，通常在分娩后将胎盘取出并清空子宫，防止胎盘组织残留。若胎盘植入深度较浅，可在严格监护下人工摘除胎盘。进行子宫双切口时，人工剥离胎盘较为方便：第1道横切口可避开胎盘，缝合完毕后，于子宫下段作第2道横切口行人工剥离胎盘，同时切除较薄的子宫肌，彻底分离胎盘并缝合。该方法可降低术中出血量，但如果对子宫造成严重伤害，则需进行二次手术全切子宫，导致患者预后不佳，且患者在第2次妊娠时易发生子宫破裂[28]。

4.4 止血方式 快速控制凶险性前置胎盘患者术中出血对术后康复至关重要。由于凶险性前置胎盘是产后出血的高危因素，术前需进行合理的输血处理。首先采用静脉滴注促子宫收缩药（如麦角新碱、米索前列醇等）促进子宫收缩，若出血情况仍不能缓解，则采用子宫填塞。若堵塞不成功，则采用子宫动脉栓塞等介入疗法，介入疗法后仍有出血情况，则需行开腹探查。上述止血方式都无法达到止血效果时，需行子宫切除术[29]。有研究发现，在术前、术后使用氨甲环酸可有效减少产后出血，有效改善子宫动脉血流动力学指标和母婴结局[30]。

5 多学科围术期管理

凶险性前置胎盘是一种严重威胁产妇和胎儿生命安全的妊娠并发症，多学科围术期管理对于确保手术成功和患者安全至关重要。

5.1 生命体征 生命体征的密切监测是围术期管理的基础。在手术过程中，医护人员需持续关注患者的血压、心率、呼吸、氧饱和度、皮肤色泽以及出血量等生命指征。血压的变化可以反映患者的循环系统状况，若血压下降，可提示血液容量不足或出现休克；心率的加快可能是身体对失血或疼痛的反应；呼吸频率和氧饱和度则反映患者的呼吸功能，确保氧气的充足供应对于维持身体各器官的正常功能至关重要；皮肤色泽可提供关于患者血液循环和氧合状态的直观信息，苍白或发绀可能意味着血液供应不足或缺氧；出血量的监测是关键环节，凶险性前置胎盘患者出血的风险较大，及时准确地评估出血量有助于采取相应的治疗措施[31]。

5.2 影像学检查 在手术前，放射科医师的协助至关重要。通过超声、磁共振成像等影像学检查，可确定是否存在胎盘植入或穿透，并明确胎盘的位置。这对于产科医师准确判断患者的疾病情况、制订手术方案具有重要意义。如果胎盘植入或穿透的程度较轻，可尝试保守治疗；如果程度较重，需进行子宫切除术。明确胎盘的位置有助于医生在手术中更准确地操作，避免损伤周围的重要器官。影像学检查还可提供关于胎儿的信息，如胎儿的位置、大小、发育情况等，有助于产科医师在手术过程中更好地保护胎儿，减少对胎儿的伤害。

5.3 血库准备 凶险性前置胎盘出血的可能性较大，因此在手术前需与血站取得联系，做好去白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等相关准备工作[32]。此外，对于符合条件的患者，也可在手术前先回输自体血，以降低低血容量休克的发生率，减少血液制品的使用量。

5.4 麻醉科支持 由于凶险性前置胎盘患者存在血管舒张、潜在大出血、手术时间较长等情况，建议在术中采用全身麻醉方式[33]。另外，需要有较大的静脉通路以供输液和输血，并采用外周动脉穿刺观察患者的血压及血气变化，以便了解有无休克、电解质及酸碱失调等情况。

5.5 产科支持 由于凶险性前置胎盘会导致早产，产科医师需在术前进行检查，做好新生儿的抢救治疗准备。对于有盆腔手术史的凶险性前置胎盘患者，需要注意膀胱、肠管、大血管等病变情况，若需行子宫切除术，有盆腔手术经验的医师可协助手术[34]。

6 小结

综上所述，随着时代的进步和科技的创新，凶险性前置胎盘的诊治正朝着多学科协作、个性化诊疗的方向发展。在产前，通过超声、MRI、膀胱镜检查、生化指标等诊断方式，能够精准确定凶险性前置胎盘伴胎盘植入的范围和深度。这有利于临床工作者对孕妇的病情做出正确判断，并采取适当的治疗方法，如终止妊娠、子宫切除术、保守治疗等，从而降低妊娠期间产妇发生子宫破裂、大出血等高风险事件的发生率。因此，研究凶险性前置胎盘的发病机制以及诊治措施，能为临床疾病治疗和改善预后提供有利的参考价值。

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1作者简介：李露，大学本科，主治医师，研究方向：妇产科疾病的诊疗。

通信作者：刘文萃，硕士研究生，副主任医师，研究方向：妇科疾病的诊疗。E-mail：1396456381@qq.com