医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响研究

一、前言

近年来，随着医疗保险参保人群范围不断扩大，对医疗保险提出了更高的要求，加快医疗保险制度改革迫在眉睫。国家在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，也为医保费用支付方式的改变提供了具体的方向，随之要求医保费用支付制度进行改革。面对医疗保险费用支付方式的一系列改革，医院应迅速采取具体措施，以积极应对上述改革产生的影响。

二、我国医疗保险费用支付方式改革概述

为了让职工的基本医疗得到保障，并与社会主义市场经济体制的客观要求相符合，国务院于1998年12月发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，从此我国医疗保险改革的序幕正式拉开。改革从最初的单一城镇职工医保，到后来逐步推行新农合医保和居民医保，然后又将新农合医保与居民医保合并。医疗保险受益范围变得越来越广，受益人群也越来越多。随着医疗保险改革不断向纵深推进，为了更好地保障参保人员权益、规范医院医疗行为以及控制医疗费用增长，作为医保改革的核心内容，医疗保险费用支付方式也随之进行了全面变革[1]。

（一）我国医疗保险费用支付方式的改革趋势

我国最早使用且范围最广的医保支付方式是后付制结算方式，即病人先看病，然后将病人结算服务项目的收费明细传递至医疗保险机构，医保机构根据清单进行审核、报销。后付制结算方式的优点是结算流程比较方便快捷，病人不需要消耗额外的精力与时间，在医院治疗结束后就可以立即收到医保应报销的费用。但是，随着时间的推移，后付制的缺点越来越明显，医院在发生医疗服务的过程中，为了使自身利益得到最大化，很可能会发生大处方，不合理检查等过度的医疗行为，从而使医疗费用不能得到有效控制，就会出现让老百姓多花钱、让医保多报销的尴尬局面。

针对这一情况，中共中央、国务院于2020年2月25日发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出建立管用且高效的医保支付机制，为我国医保支付方式的改革提出了基本方向。其中，预付制结算方式逐步代替后付制结算方式。

近年来，国家为了进一步加强医保基金管理，又推行了以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。这一支付方式的提出要求各地选择一定数量的病种，然后按病种进行付费，与此同时国家又在部分地区率先开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费[2]。截至目前，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，多元复合式医保支付方式在全国范围内全面铺开。

（二）医疗保险费用支付制度改革的现实意义

1.有助于提高医保资金的使用效率

从国家层面而言，老百姓对于超过起付线后的每一项花费，都应该由国家医保基金按比例承担。随着参保人群的扩大，且受医保费用后付制支付方式的影响，医疗费用在一定时间增长过快，医院的资源得不到合理配置，从而造成浪费。在这种情况下，参保人的花费也越来越多，最终导致国家医保基金支出逐年呈现上升趋势，难以得到有效抑制。国家使用预付制和按病种付费、按疾病诊断相关分组付费，这种付费方式的有效组合能够让有限的医保资金被充分利用，让参保人享受到更高质量与更高效率的医疗服务。

2.有助于提升医院整体医疗服务质量和管理水平

首先，医疗保险费用支付制度的改革是对医院整体医疗行为和管理模式的一种巨大挑战，医院要从多个维度出发，不仅要满足社会效益，还要让患者满意、职工满意，同时兼顾医院的发展。医院需联合医保物价科、财务科、运营管理科、医务科、护理部等多部门积极参与到医保费用支付改革的应对工作中，解读好医保相关政策，正确运用政策，并不断完善与医保机构的沟通和谈判机制。其次，医疗保险费用支付制度的改革会不断激励医院和医生增强服务意识，在诊疗过程中实施科学、高效、规范的医疗行为。再次，在开展医疗活动的过程中，医院会更重视对成本的管控，特别是减少对不合理药品和耗材的控制与使用，以此减少医疗资源浪费，使资源得到最优配置。最后，医院的服务水平得到不断提高，疾病诊治能力也得以不断提升，医院以高质量的服务和高水平的技术解决患者的疾病困扰，最终吸引更多的患者来院就医，形成良性循环。

3.有助于降低患者的经济负担

目前，“看病贵”是老百姓面临的一个重大问题，医疗费用成为部分家庭一大支出项目。随着新医保支付方式的改革，医院开始主动控制成本，采取了一系列措施来降低患者的就医费用，包括杜绝开大处方、减少不必要的检查和治疗以及优化医疗服务流程。通过这些努力，医院减少了不必要的收费项目，从而降低了整体医疗费用。

新医保支付方式鼓励医院更加注重医疗服务的质量和效率，而不是单纯追求收入的增长。例如，医院会更加审慎地选择药物和治疗方法，确保治疗既有效又经济。此外，医院还会加强内部管理，提高资源利用效率，减少浪费。一系列举措不仅有助于减轻患者的经济负担，还能够提升医疗服务的整体水平，使患者获得更合理、更优质的治疗。最终，随着医院成本控制措施的实施和个人自付部分的减轻，患者在就医时的实际花费将显著减少，从而缓解“看病贵”的问题，让更多的老百姓能够享受到可负担的医疗服务。

三、医疗保险费用支付方式改革对我国医院管理的具体影响

在药品和耗材取消加成后，医院的收入受到较大影响，从药品和耗材两方面增加医院收入的方式已经消失。而且，基于历史医保支付方式的改变，医院和医生普遍对临床管理规范化、标准化普遍缺乏积极的行动。随着DRGs和DIP支付方式的推行，对医院管理提出了更高要求，为患者提供优质的治疗方案，把病看好，展现精湛的医疗技术，同时还能获得结余，这是医院进入精细化管理模式的表现[3]。

（一）对医院绩效考核体系的影响

目前，部分医院的绩效考核体系主要依赖于收支结余的分配方式，这种方式虽然在一定程度上激励了医务人员提高工作效率和经济效益，但也带来了一些负面效应，最显著的问题是医疗服务可能倾向于追求利润最大化，而忽视了医疗质量和患者的实际需求，显然违背了医院服务人民健康的初衷。

随着国家新医改政策的推进，政府明确要求医务人员的薪酬不得与医院耗材、药品、检查等相关收入挂钩，旨在减少过度医疗和不必要的医疗开支，同时确保医疗服务的质量和公平性。政策导向促使医院必须重新审视现有的绩效考核体系，并逐步淘汰以收支结余为主的传统模式，取而代之的是全面且合理的综合效益绩效分配机制，该机制将从工作质量、工作数量、风险程度以及成本控制等多个维度来评估医务人员的表现。这种多维度的绩效考核不仅能够更公正地反映医务人员的工作价值，还能有效调动他们的积极性，使其专注于提升专业技能和服务水平，真正回归到治病救人的初心上来。

（二）对医院收入成本核算的影响

医保费用支付方式的改革对医院的运营模式产生了深远的影响，迫使医院从过去盲目扩大规模、单纯追求收入增长的模式，逐渐转变为精细化管理和注重运营效率提升的新模式。这一转变的核心在于严控医疗成本，提高资源利用效率。医院需要以整体规划为总体目标，加强跨部门之间的协作，将预算规划、成本管理与资源配置紧密结合，形成一个有机的整体。

在这一过程中，医院应积极借鉴和运用先进的运营管理经验，重视医疗服务价格的变化，并深入分析医疗收费项目及其成本内涵。通过深化成本分析，医院可以准确地掌握各项服务的真实成本，从而采取有效措施降低成本，提高服务质量。此外，医院需要不断优化流程，减少不必要的开支，确保每一分钱都花在刀刃上，最终实现医疗服务质量和经济效益的双重提升。这种精细化管理模式不仅有助于医院应对医保费用支付方式改革带来的挑战，也为患者提供了高效、优质的医疗服务。

（三）对医院信息化系统的影响

20世纪80年代初期，医院开始推行信息化建设，经过数十年的发展与完善，目前已有HIS系统、财务系统、预算系统、成本系统、病案首页等多种信息系统。信息化系统的推行让医院在管理方面变得高效，也解决了传统医院存在的很多问题。多种信息化系统的同时使用，虽能节约时间，优化工作流程，但这些系统仅能满足其所在板块的具体业务，业财融合度较低，即各大信息系统在很大程度上有互联，却不互通。通常情况下，要进行信息系统之间关键数据的匹配与分析，唯一能做的就是分别从几个系统中导出关键数据，再通过人工操作，人为地让几个不相关的信息系统数据产生关联。如今，国家大力推行的DRGs、DIP等均是以大数据分析为前提，这势必给医院信息化带来较大的影响和冲击。医院应该积极地对已经使用的HIS系统数据、成本系统数据、病案首页数据等系统做好数据接口工作，让信息系统之间既互联又互通，打破信息孤岛的桎梏。

（四）对医院财务管理工作的影响

首先，医保改革取消药品、耗材加成之后，会导致医疗收入结构发生变化，原有的财务制度已经无法适应社会发展的需要。因此，医院必须加强对现有财务管理制度的修正和完善，主动适应新医改对财务工作的新要求。其次，在全国范围内推行预付制和DRGs、DIP等混合医保费用支付方式，无疑加大医院对医保资金的依赖，且通常情况下，医保资金回收期较长，随着垫付资金的不断增加，医院现金流的压力变得越来越大，如何做好医保资金回收周期的分析和管理，提高医保资金的使用效率，将是财务管理工作面临的一个重大挑战。再次，医保资金数额巨大且往来款复杂，一旦在会计核算过程中对应收医疗款下的任何一个明细科目设置发生偏差，便会造成账实、账账不相等，可能给医院带来一定的经济损失。最后，按DRGs、DIP付费，医院财务人员要在充分了解医保政策的情况下，积极参与到病种成本的测算工作中，通过对病种成本的测算，降低成本，真正做到“节流”，这对医院财务人员与医务人员的素质提出了更高的要求。

四、医院应对医疗保险费用支付方式改革的策略

（一）转变医疗服务的意识与作风

在当前医疗环境下，医院面临着多重挑战和要求。一方面，医院需要考虑自身的发展需求，包括提升医疗服务水平、引进先进技术和设备、吸引优秀医疗人才等。另一方面，医院还需严格遵守政府的各项规定，特别是医保费用支付方式的改革要求，确保医疗行为的合法性和合规性。同时，医院必须关注患者的满意度，努力使治疗效果与费用达到一个合理的平衡点。

为了应对挑战，医院应采取一系列措施。首先，鼓励医生回归临床一线，专注于钻研临床知识和技术，特别是针对难危重病例的治疗。医院可以设立专项基金或奖励机制，激励医生收治复杂病例，并发展高新特急重技术，提高整体医疗技术水平。其次，医院应倡导医生为每一位患者花费更多精力研究优化的治疗方案，通过多学科会诊、个性化治疗计划等方式，确保每位患者都能获得最优质的就医体验。再次，医院应定期组织医生学习国家医保相关政策，帮助其理解并正确解读政策法规，确保医疗行为不仅符合法律法规的要求，还能最大限度地利用医保资源，减轻患者的经济负担。通过综合措施，医院能够在满足政策要求的同时，不断提升自身的服务水平，赢得患者的信任和支持[4]。

（二）建立并实施科学合理的组织管理模式

鉴于医院由粗放型管理模式转变为精细化管理模式，医院更应该注重运营效率与治疗效果，这关乎医院的生存与发展。首先，成立医保改革工作小组，由医保科、医务科、运营管理科等多部门联合行动，医保科认真学习医保政策，并进行政策的解读与贯彻执行，医务科严把医疗质量，信息科定期对电子病历系统、病案首页等系统进行维护和升级，运营科做好对病种成本的测算，并将成本管控纳入绩效考核系统中。其次，医保改革工作小组分批次到临床科室，组织临床科室学习新医保政策、病案首页质量、疾病分类编码等相关知识。最后，把医保费用支付方式管理纳入医院绩效考核体系中，提高医务工作者的积极性和主观能动性，规范自身医疗行为、控制医疗成本、合理收治和转诊患者，让医疗资源得到最优配置，为群众提供高效、优质的医疗服务。

（三）加强医院内部成本核算和成本管理

随着精细化管理模式的推行，医院从扩大规模增加收入转变为精细化管理严控成本，并注意提升内部运营效率。首先，针对成本的有效管控，医院可以建立成本监控平台，重视成本的事前、事中、事后管理，即对未发生的成本有预测机制，对正在发生的成本有纠偏机制，对已经发生的成本有总结分析机制。其次，借助预算管理，把成本管理纳入绩效考核体系，对前期有预算的成本但发生超支的情况纳入绩效考核，以此促使科室节约成本。最后，将成本核算拓展为成本管理，由注重结果主动转变为注重过程。在医院运营过程中，针对发生的成本差异及时了解情况，并给出优化建议，并深入临床一线进行成本管控相关知识的宣讲，以此提升临床科室成本管理能力，实现从“要我节约”向“我要节约”转变[5]。

（四）加快医疗管理信息化进程

无论是按病种付费还是按疾病诊断付费，都需要使用大数据分析工具。对于医疗机构来说，加快信息化建设和信息系统改造势在必行。引进DRGs管理系统，或者在原有的HIS系统、财务系统、成本系统的基础上进行改造，可以使看似毫无关联的系统之间能得到有效匹配与管理，提高工作效率，使资源得到充分利用。因此，医院的管理理念应该由粗放型管理转变为精细化管理，管理理念越来越先进，管理效率也越来越高。医院在整个运营过程中会做出各种各样关键决策，如果能通过完善的信息化系统收集到高质量的数据信息，无疑对于医院管理能够起到锦上添花的作用[6]。

（五）提升财务部门人员素质

医保费用支付方式的改革，对财务部门人员素质提出了更高的要求，懂财务知识不再是财务人员的唯一要求。新型财务人员不仅要懂财务，还要懂临床业务、医保业务、信息技术知识，因此，财务人员将由“专”转为“多”的复合型人才。医院应定期组织财务人员学习各种财务知识，针对医保费用支付方式改革，对医保回款时间进行充分分析，利用专业财务知识将医保应收款灵活运用好，提高资金的使用效率，根据预算管理方案，严控支出，高效使用每一笔资金。同时，财务人员要认真学习国家医保相关政策法律法规，指导和帮助临床科室正确解读医保相关政策，指导临床科室合理合规收费，积极发挥业财融合的效应。

五、结语

从长远来看，医保费用支付方式改革对医院既是机遇也是挑战，对医院的整体发展具有深远影响。这一改革促使医院更加注重规范医疗行为、控制医疗费用、降低医疗成本以及提高患者就医满意度。通过杜绝开大处方、减少不必要的检查和治疗，医院能够有效降低患者的经济负担，使医疗服务更加合理和可负担。这些变化不仅有助于提升医院的运营效率和服务质量，还能够促进医疗资源的合理分配，确保每一分钱都花在刀刃上。更重要的是，改革的终极目标是让医院的医疗行为回归公益本质，让医务工作者能够将主要精力集中在提高疾病诊断能力和治疗水平上，真正实现救死扶伤、服务群众的初心。通过不断努力，医院能够在新的医保支付体系下更好地履行社会责任，为患者提供更加优质、高效的医疗服务，从而增强公众对医疗卫生系统的信任和支持。

引用

[1]吴芳.医保支付方式改革下的医院运营管理模式研究[J].中国产经，2022（14）：121-123.

[2]吴兴平.新医改背景下公立医院成本精细化管理策略研究[J].现代审计与会计，2022（08）：26-28.

[3]彭洁.医保支付方式改革带给医院财务工作的思考[J].会计之友，2018（08）：137-139.

[4]符文，钟波.医保支付方式改革对医院财务管理的影响及对策[J].中国社会医学杂志，2015，32（06）：424-425.

[5]李文静.医保支付方式改革对医院的影响及对策研究[J].科技风，2020（01）：220.

[6]王蓬.医保支付方式改革背景下公立医院运营管理模式应对策略[J].财政监督，2022（11）：91-96.

作者单位：绵阳市第三人民医院（四川省精神卫生中心）

责任编辑：王颖振