临床药师参与1例导管相关性静脉血栓抗栓方案调整的病例分析

【摘要】 临床药师对1例肺癌根治术后出现导管相关性静脉血栓（catheter related thrombosis，CRT）患者开展药学监护，查阅相关指南和文献资料，分析患者无症状CRT的形成原因，对抗栓治疗过程中的血栓风险及出血风险进行评估，参与抗栓药物治疗方案的调整。患者血栓得到较好控制，经复查颈内静脉彩超未见明显血栓形成后出院。临床药师应以临床治疗矛盾为药学服务的切入点，参与到抗栓治疗中，协助医生制定个体化抗栓方案，提升患者在用药方面的安全性和有效性。

【关键词】 临床药师;导管相关性静脉血栓;抗栓治疗;药学监护

文章编号：1672-1721（2024）29-0006-03" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R619+.2

中心静脉导管安全、简便、用途广泛、置管时间长，可减少患者反复穿刺输液的痛苦，被临床广泛应用[1]。中心静脉导管可导致许多并发症，如导管相关性感染或CRT[2]。CRT具有极强的隐匿性和严重的危害性，有血栓脱落导致肺栓塞的可能，从而进一步危及患者生命。对1例肺癌根治术后出现CRT患者的抗栓方案调整进行分析，探讨临床药师在CRT患者的抗栓药物治疗中发挥的作用，报告如下。

1 病例简介

1.1 病史

患者，男性，59岁，体质量60 kg，身高165 cm，体质量指数22.04 kg/m2，因“咳嗽伴胸闷20余天”于2020年7月10日于萍乡市人民医院门诊就诊。查头颅及胸部CT，头颅CT平扫未见明显异常，右肺下叶占位，两肺小结节，局限性肺气肿。肺功能检查示肺功能大致正常。头颅多普勒检查示双侧大脑中动脉、前动脉、后动脉血流流速减慢，基底动脉血流流速减慢。呼吸科拟“肺占位性质待查”收治入院。呼吸科住院期间行支气管镜检查，显示双肺1级—4级支气管通畅，未见新生物，黏膜充血明显，支气管镜刷片及灌洗液未见抗酸菌及肿瘤细胞。行右肺穿刺活检术，活检病理结果显示浸润性腺癌。2020年7月24日患者要求出院后至外院行全身正电子发射断层/计算机断层显像扫描未见明显远处转移。2020年7月31日为行手术治疗入住萍乡市人民医院胸心外科，拟“右下肺腺癌、肺炎”收住院。患者既往有疝手术史，无其他特殊病史，有吸烟嗜好，20～40支/d。入院查体，体温36.2 ℃，脉搏69.0次/min，呼吸20.0次/min，血压124 mmHg/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺可闻及少许湿啰音。

入院后完善相关检查，并于2020年8月4日行单孔胸腔镜下右下肺癌根治术+胸腔粘连松解术+胸腔闭式引流术。患者术后恢复良好，病情趋于稳定。2020年8月10日行颈内静脉彩超发现右侧颈内静脉CRT黏附（大小约3.2 mm×2.6 mm），进行抗栓治疗。

1.2 抗栓治疗经过

2020年8月10日开始给予患者那屈肝素钙注射液3 075 U，1次/12 h，皮下注射抗凝治疗。8月13日复查颈内静脉彩超，血栓较前明显增大（约13.8 mm×3.8 mm），加大那屈肝素钙注射液剂量为6 150 U，1次/12 h。8月16日复查颈内静脉彩超，血栓较前增大不明显（约13.8 mm×4.7 mm），抗凝治疗采用叠加交替的方式进行，即继续执行前期的那屈肝素钙注射液6 150 U、1次/12 h医嘱，同时执行后期口服抗凝药物的方案，加用华法林钠片1.25 mg，口服，1次/d。

8月16日起在排除溶栓禁忌证后，经中心静脉导管处给予小剂量注射用尿激酶300 000 U静脉滴注进行溶栓治疗，1剂/d。8月19日复查颈内静脉彩超，血栓大小约10 mm×5 mm×5 mm，溶栓有效。于8月19日增加溶栓次数，每日给予2剂注射用尿激酶300 000 U静脉滴注。8月21日9：18，患者在滴注尿激酶15 s左右出现胸闷、颜面潮红症状，立即停止使用尿激酶。8月22日测得凝血酶原时间国际标准化比值为1.51，加大华法林剂量为2.5 mg，口服，1次/d。8月24日复查颈内静脉彩超，血栓较前无明显变化，约10 mm×5 mm×5 mm。8月25日复查凝血酶原时间国际标准化比值为2.24。8月28日复查颈内静脉彩超，血栓大小约9 mm×4 mm×3 mm。8月30日复查凝血酶原时间国际标准化比值为4.63，停用华法林。9月1日复查颈内静脉彩超未见明显血栓形成。9月2号拔除中心静脉置管，停用那屈肝素钙注射液。患者抗栓治疗过程中相关实验室检查结果见表1。

2 抗栓方案分析

2.1 初始抗栓治疗方案分析

CRT是指导管置入期或被移除7 d内在导管外壁、导管所处静脉或其邻近静脉血管内壁的血凝块形成，可由附壁血栓自导管延伸扩展至血管腔[3]。CRT可导致导管部分或完全阻塞致导管失用，明显延长患者住院时间，增加诊疗费用，还可增加患者抗栓治疗的出血风险，甚至深静脉血栓脱落导致肺血栓栓塞症，危及患者生命。《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》[4]中以患者临床表现作为主要分类标准，将CRT分为深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎、血栓性导管失功、无症状血栓4类。

本例患者单纯影像学检查发现血栓，但无任何主诉症状及客观体征，属于无症状血栓。各指南对于导管引起的上肢深静脉血栓，推荐选择的治疗药物及强度与下肢深静脉血栓基本类似，但针对对象为合并有相关症状的患者。对于如本例患者无症状的静脉导管附壁血栓是否需要进一步治疗和处理，目前尚无定论。基于现有研究[5-6]，建议对无症状血栓仅予以观察随访。该科室以前曾有无症状CRT患者拔管后疑似血栓脱落导致肺栓塞，病情危重住进ICU。结合本例患者静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）风险评估为高危风险，医生与临床药师讨论，决定启用抗凝药物治疗血栓。分析比较各类抗凝药物的起效时间及半衰期，考虑应根据患者的情况及时调整用药，决定使用那屈肝素钙注射液皮下注射抗凝治疗。在剂量选择方面，医师担心术后出血风险，给予单次剂量3 075 U，1次/12 h。

2.2 抗栓药物的调整与分析

2020年8月13日第1次复查颈内静脉彩超，血栓较前明显增大（约13.8 mm×3.8 mm），患者自诉仍无任何不适症状。临床药师建议对已形成的静脉血栓，应给予治疗性用药，根据患者的体质量，那屈肝素钙注射液单次剂量可使用6 150 U。临床药师交待经管医师及护士用药期间及每次注射前后详细检查患者的局部及全身各系统有无出血现象及其他不良反应，警惕出血可能。定期检测PLT、PT、APTT。临床药师认为长期抗凝为必要治疗，但医师给予的长期皮下注射那屈肝素钙注射液的医嘱值得商榷，建议可考虑口服药物作为长期抗凝的主要方式。抗凝治疗方案的用药变更期采用叠加交替的方式进行，患者继续执行前期的那屈肝素钙医嘱，同时进行后期的口服华法林抗凝治疗，待INR达2～3时，单用华法林抗凝治疗。医师采纳临床药师建议，于抗栓治疗第6天（8月16日）加用华法林钠片。临床药师叮嘱服用华法林期间密切监测PT和INR。注意患者有无出血，包括大小便颜色、皮肤浅表出血点、血肿及其他出血现象。注意其他药品、食物和膳食补充剂与华法林的相互作用。交代患者及家属服用华法林抗凝治疗期间进食含维生素K的食物，如绿色蔬菜、豆类、动物肝脏等，种类数量应尽量稳定。8月16日复查颈内静脉彩超，血栓还在增大（约13.8 mm×4.7 mm），患者精神比较焦虑，希望能采取积极的治疗方案解决血栓问题，想早点出院。临床药师查阅文献，根据相关指南[7]对于合适的患者可考虑溶栓。该患者在排除溶栓禁忌后，8月16日起经中心静脉导管处给予小剂量注射用尿激酶300 000 U进行静脉滴注溶栓治疗。连续3 d每日使用1剂尿激酶溶栓后，血栓较前减小（约10 mm×5 mm×5 mm），溶栓有效。于8月19日增加溶栓次数，每日给予2剂注射用尿激酶300 000 U静脉滴注。尿激酶溶栓期间，临床药师交代护士应严格控制滴速，不可随意调整。

8月21日9：18，患者在滴注尿激酶15 s左右出现胸闷、颜面潮红等症状，查体可见颜面部可见大面积红疹，立即停止输注尿激酶。9：20颜面潮红症状完全消失。临床药师根据诺氏（Naranjo's）评估量表法[8]进行药物不良反应关联性评价，评价该事件是否与使用尿激酶存在相关性，结果评分为5分，表明该药物与不良反应的因果关系为“很可能”，建议停止尿激酶溶栓治疗，医生采纳建议。

8月22日测得凝血酶原时间INR为1.51，此时已使用6 d华法林钠片1.25 mg，INR仍未达标，医生加大华法林剂量2.5 mg，口服，1次/d。8月25日复查颈内静脉彩超，血栓较前无明显变化（约10 mm×5 mm×5 mm），凝血酶原时间INR为2.24。临床药师建议停用那屈肝素钙，单用华法林口服抗凝。医生考虑血栓较前无明显变化，怕单用华法林抗凝效果不理想，故未予采纳。

8月30日接检验科危急值报告显示，PT为57.6 s，凝血酶原时间活动度为6.6%，PT-INR为4.63，凝血酶原时间比率为4.43。临床药师根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[9]建议对于4.5lt;INRlt;10.0（无出血并发症）应停用华法林，肌内注射维生素K1（1.0～2.5 mg），6～12 h后复查INR。考虑到患者经查体未发现有出血现象，只单纯停用华法林，密切观察。

9月1日复查颈内静脉彩超未见明显血栓形成，9月2日拔除中心静脉置管。对于血栓已经完全消融、无其他持续存在的高危因素、VTE风险分级已下降至低危的患者，是否必须将抗凝延长至拔管后3个月，临床并无统一定论，还需要进一步研究明确。医师告知患者情况，结合其意愿，停用那屈肝素钙注射液，嘱患者出院后定期复查胸部CT、颈内静脉彩超。

2.3 讨论

CRT治疗的目的是减轻血栓症状，延缓血栓进展，防止潜在的致死性肺动脉栓塞，最终目的是降低病死率。相比于CRT的诊断，CRT治疗的前瞻性研究稀缺。现行建议一般是基于腿部静脉血栓形成的治疗方法，对CRT的治疗缺乏直接的相关研究。临床上常用抗凝药物有低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝药物，但没有随机对照试验比较不同的治疗策略，缺乏足够的临床研究指导CRT抗凝药物的选择。

3 小结

综上所述，临床药师通过参与患者治疗的全过程，查阅相关文献，对于抗凝药物的品种选择、剂量、疗程给予合理的建议，全程实施药学监护，可保障患者用药的正确性、有效性及安全性，提高患者治愈率。与临床医生相比，临床药师的优势在于对药品的熟悉以及对药品在临床实际应用相关问题的高度敏感性。临床上对无症状附壁血栓是否需要抗栓、如何选择抗栓药物及抗栓疗程等问题，目前尚无统一定论，有待今后进一步深入研究。

参考文献

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[9] 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志，2013，52（1）：76-82.

（编辑：徐亚丽）

作者简介：张 蓉（1986—），女，江西芦溪人，本科，主管药师，主要从事临床药学方面的研究。