张剑勇教授瘀痹学术思想及活血化瘀法治疗风湿病浅析

2024-11-04 00:00:00谢静静李志岭郭盈澳

风湿病与关节炎 2024年9期

【摘要】 “瘀痹”理论是张剑勇教授学术思想之一。张剑勇教授提出风湿病的炎症状态多为血瘀。张剑勇教授使用活血化瘀法诊治风湿病，擅长将微观辨证与客观辨证相结合，抓住血瘀病理因素的共性病机，把握病机主次，分期分阶段随证治之，灵活运用活血药，同时精用虫类药增强效力，临证常获良效。

【关键词】风湿病；“瘀痹”理论；活血化瘀法；名医经验；张剑勇

张剑勇教授为深圳市第五批名中医药专家师承指导老师，从事中医风湿病的临床、科研和教学工作30余年，也是国医大师张学文教授的嫡传弟子，深受其“瘀血证治”影响，在中医药治疗风湿病方面有许多独到的见解和创新，传承“瘀痹”学说，擅长灵活使用活血化瘀法诊治风湿病。

风湿病是指侵犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊，及重要脏器等的一组自身免疫性疾病，可造成各系统损伤，临床表现复杂多样，属中医学“痹证”范畴。《黄帝内经》中有“痹论”专篇阐释风湿病。西医治疗风湿病有糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂，及小分子药物等多种药物，仍然存在许多未被满足的需求，中医治疗风湿病仍有很多的优势，也是治疗风湿病的重要手段［1］。

作为师承学员，笔者有幸跟师学习，受益良多。中药治疗风湿病有增效减毒优势，其中活血化瘀法使用最为广泛。现将张剑勇教授使用活血化瘀法论治风湿病的中医思维总结如下，以飨同道。

1 治病求本，中西汇通

1.1 风湿病的血瘀病机林佩琴《类证治裁·痹证》云：“诸痹……皆由营卫先虚，腠理不密，风寒湿趁虚内侵，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”亦言：“痹久必有瘀血。”无论是何种病因参与，寒凝、血热、气滞、湿阻、痰浊、气血阴阳亏虚等均会导致血瘀的产生［2-3］。历代医家对此都有深刻的认识，《医林改错》亦云：“血受寒则凝结成块。”热盛伤津，津伤血虚，则血液黏滞而致瘀血内生；或热迫血妄行，血溢脉外未散，形成离经之瘀血。《血证论》亦云：“气结则血凝。”气机运行不畅，郁滞日久致血行瘀阻。而湿为阴邪，湿性重着黏腻，易阻碍气血运行而成瘀滞。《医学传心录·痹症寒湿与风乘》曰：“风寒湿气侵人肌肤…或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁。”王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达血管，血管无力，血必停留而瘀。”气虚无以行血，则必有瘀。阴虚血少，脉道失充；或阳虚寒凝，则涩滞成瘀。各因素之间又相互影响，多种病因共同作用，最终导致瘀血痹阻关节或经络，或滞塞于肌肉筋骨之间而致痹。

1.2 血瘀证的辨证依据张剑勇教授临证时尤其重视望诊，望之所及是中医病因病机的直观体现。客观体征是诊断血瘀证和观察疾病发展变化的依据。一是望面色，面部、口唇、齿龈、眼周等部位暗红、紫暗或青紫，及鼻衄、齿衄呈色黑或暗红，质地黏稠等。二是望皮肤，皮肤出现瘀斑、瘀点，非鲜红色，呈青紫色，或暗红色，皮疹，甲缘和指腹成批出现小点状或血疹样棕色小结节，或指（趾）端等部位暗红，手和四肢网状青斑以及雷诺现象，暗红色结节红斑等。三是望舌，舌与十二经脉相通，与脏腑密切相关，通过观察舌质、舌苔、舌下络脉的色泽形态可协助辨血瘀证。《金匮要略》曰：“病人满、唇痿、舌青……为有瘀血。”张剑勇教授认为，青紫舌、瘀斑、瘀点、舌下络脉粗张且青黑均为瘀滞不通，常根据舌的局部和整体色泽的深暗浅淡等辨别血瘀证的程度。四是望检验检查，检验提示血小板增多、凝血功能检测异常，影像学检查显示血管闭塞或中重度狭窄、血栓形成等证据。

1.3 风湿病的炎症病理状态风湿病作为一类自身免疫性炎症性疾病，炎症贯穿疾病发展的不同阶段。如系统性硬化症以皮肤增厚及纤维化为主要临床特征，以血管损伤、免疫功能失调及多器官纤维化为主要病理表现。微血管损伤和内皮细胞的活化是系统性硬化症中最常见的血管病变，内皮细胞的表达和炎症细胞的大量聚集造成血管阻塞，炎症递质引发微血管炎症，进而影响纤维化［4］。原发性干燥综合征以外分泌腺单核细胞浸润为特征，细胞因子在发病中有重要作用，唾液腺组织中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-17、IL-21等炎症因子水平上调，病理特点是腺体间质淋巴细胞浸润，腺体导管管腔扩张或狭窄。血管受损也是本病的基本病理改变，炎性细胞浸润局部血管，可出现血管管腔栓塞［5-6］。类风湿关节炎的病理特征是关节滑膜炎及血管翳形成，自身免疫复合物的形成以及炎症因子的持续分泌是发病的关键，炎症是贯穿类风湿关节炎疾病过程的核

心［7］。大动脉炎表现为血管狭窄、闭塞，严重时形成动脉瘤，病理主要表现为慢性炎症和纤维化。外膜纤维化逐步累及中膜及内膜，致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞［8］。系统性红斑狼疮常累及多系统多器官，临床表现复杂，主要病理为免疫复合物沉积在皮肤、肾小球和关节等部位的小血管壁，从而激活补体介导组织损伤所致［9］。

1.4 血瘀证与炎症相关对血瘀证的本质，主要从微循环障碍、血小板活化、血管内皮受损、炎症反应等方面进行研究［10］。有学者提出，血瘀证有共同的生物学基础，炎症反应是血瘀证的一个典型表现和重要病理特征；并通过动物模型与代谢组学研究发现，血瘀证模型动物的炎症介质呈现明显的特异性表达［11］。有研究发现，在不同疾病过程中发挥致病作用的炎性因子，如IL-6、TNF-α及黏附分子，无论是临床研究还是实验研究，均表明炎症与血瘀证密切相关［12］。借鉴西医病理机制，并与现代中药研究相结合，体现了中西医汇通的特点，也是微观辨证的体现与应用。张剑勇教授在长期的临床实践中融汇创新，炎症反应发挥促栓作用，最终可增强凝血系统活性等，提出从中医角度看，炎症的最终阶段多为血瘀状态，根据炎症所在疾病分期的不同阶段，对应血瘀兼夹湿邪、热毒、痰浊；甚至在急性期血瘀仍为突出表现，或同时兼有寒热偏颇及气血阴阳亏虚。

2 谨守病机，各司其属

《血证论》有云：“凡血证，总以去瘀为要。”《金匮要略》所言：“干血去，则邪出正旺。”历代医家也灵活应用活血化瘀法治疗疑难病症。《黄帝内经》曰：“谨守病机，各司其属……疏其气血，令其调达，而致和平。”疏通气血是中医防治疾病的重要法则之一。张剑勇教授认为，风湿病的炎症多为瘀，且瘀血既是病理产物又是致病因素，强调活血化瘀法在各种炎症性疾病的治疗中发挥着重要作用，贯穿治疗始终。可采用活血化瘀、通络止痛法治疗，活血药复方、单味药及注射剂对改善瘀血证候具有优势，但临床要根据活血药的不同药性选用。

治疗中也当谨守病机，根据致病因素或者兼夹的病变状态，把握虚实主次，分期、分阶段随证治之，常用祛湿活血、清热活血、行气活血、补血活血、养阴活血等法治疗。症见发热，红色皮疹，红斑，紫癜，溃疡，甲周炎，关节肿痛、晨僵，口渴，咽红，舌红，苔黄腻等热象，可选用清热活血类方药四妙勇安汤合四妙散、犀角地黄汤或自拟方湿热痹泰方，治疗成人Still病、结节性红斑、大动脉炎、皮肤血管炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等属热毒蕴结、瘀血痹阻之证。症见口眼干燥，关节疼痛，乏力疲倦，失眠，大便干燥，多以气阴两虚，养阴生津为治疗大法。若兼见面色晦暗，舌暗有瘀斑，则在益气养阴法中辅以养血活血药，使血脉得通，常选用养阴活血类方药生脉活血汤或路式润燥汤治疗干燥综合征、结缔组织病等属气阴两虚、瘀血内阻之证。症见皮肤变硬，双手雷诺现象，胸闷气短，口干，关节疼痛固定，舌暗红有瘀斑，少苔，脉弦细等血瘀之象，常选用养血活血方药血府逐瘀汤、桃核承气汤、复元活血汤、桃红四物汤治疗类风湿关节炎、系统性硬化症、结缔组织病相关间质性肺病等属瘀血痹阻之证。并可根据疾病的气血阴阳虚损偏重，随症加减。

3 因证立法，随法治之

张剑勇教授临证中还总结出“围绕中医学思维寻特色、瞄准中医疗效求特色、针对中医技能出特色”的三大法则，根据病证，因证立法，随症加减，妙用活血化瘀法。

3.1 灵活运用活血药张剑勇教授强调不同风湿病不同阶段的治疗原则不一，活血化瘀或在主要，或在次要位置。以活血化瘀为主方，或是仅用2～

3味药物起到佐助化瘀即可。根据寒热虚实的偏颇，寒邪偏重时，可选用温性的活血化瘀药，如桃仁、红花、川芎、没药等；因热邪偏重者，可先选用凉性活血化瘀药，如赤芍、牡丹皮、生地黄、茜草、紫草等；因血虚甚者，可选用鸡血藤、阿胶、益母草、当归等；伴出血者，可选用三七、仙鹤草等；伴气滞者，可加用柴胡、郁金、佛手、香附、枳壳等。

3.2 防治并发症风湿病患者多长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，极易出现骨质疏松、股骨头坏死及月经不调等并发症，张剑勇教授使用2～3味活血化瘀药预防和治疗相关并发症，常用丹参、益母草、当归、三七、川芎、赤芍、牡丹皮、鸡血藤、红花、桃仁、茜草等。

3.3 精用虫类药张剑勇教授在注重活血化瘀、养血通络治疗风湿病时，也精用虫类药物，推崇叶天士提出的“邪留经络，须以搜剔动药”治疗大法。他认为，虫类药为血肉有情之品，能直达病所，深入痰瘀胶结处，搜逐经络瘀滞，对肢体麻木、关节疼痛剧烈、关节畸形等顽痹入络疗效显著者，常用蜈蚣、僵蚕、全蝎、乌梢蛇、水蛭、蜂房、土鳖虫等通络走窜之品。又根据虫类药的归经及特性，无论风寒湿热新病久病，都可灵活加用，如蜈蚣走窜经络力强，多用于痹证急性期，乌梢蛇则多用于痹证缓解期，全蝎多用于邪实正虚之寒湿痹等。

4 病案举例

患者，女，54岁，2022年5月7日初诊。以双下肢结节红斑2年为主诉。患者2年前无明显诱因出现双下肢结节性红斑，伴血小板减少，外院查ANA、ANCA均阴性，免疫球蛋白IgG 22.16 g·L-1，血小板计数21×109·L-1，予糖皮质激素及环孢素治疗后好转。近3个月已停药，患者再次出现双下肢结节性红斑，伴局部红肿疼痛就诊。刻下症见：双下肢散在结节红斑，颜色鲜红，疼痛较甚，无脱发，无皮疹，无口腔溃疡及外阴溃疡，纳可，眠安，二便调，舌红，舌下瘀，苔黄腻，脉滑略数。辅助检查：白细胞计数4.15×109·L-1，血红蛋白122 g·L-1，血小板计数293×109·L-1，肝肾功能正常，T-spot阴性，免疫五项正常，红细胞沉降率

36 mm·h-1。西医诊断：结节性红斑。中医诊断：瓜藤缠（热毒内蕴、瘀血阻络）。治宜清热解毒、活血通络，主方以湿热痹泰合四妙勇安汤加减，药物组成：生石膏30 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g、忍冬藤30 g、络石藤15 g、苍术10 g、卫矛10 g、川牛膝10 g、黄柏6 g、细辛3 g、金银花20 g、玄参20 g、当归20 g、生甘草6 g、水蛭3 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2022年5月16日二诊，患者双下肢结节红斑已发暗，局部无触痛，偶有皮肤瘙痒，纳眠可，二便调，舌红，苔黄稍腻，脉滑。在原方基础上加祛风止痒药防风10 g、白蒺藜10 g。7剂，继服。

2022年5月23日三诊，双下肢无新发红斑，病情基本平稳，上方继服7剂。

按语：结节性红斑属中医学“瓜藤缠”范畴。本案患者体内湿热毒邪较盛，热毒蕴结体内，结于皮下，出现红斑。结合患者舌红，苔黄，脉滑数可辨证为热毒内蕴、瘀血阻络。张剑勇教授以自拟方湿热痹泰清利湿热，并加四妙勇安汤清瘀热，达到清热解毒祛湿、活血通络之功。湿热痹泰取白虎汤和四妙散化裁共为君药。重用土茯苓、忍冬藤、生石膏清热利湿；卫矛解毒消肿，活血通经；小量水蛭破血通经，逐瘀消癥共为臣药。佐以络石藤、薏苡仁等除湿舒筋；细辛性温，佐制诸药苦寒之性。川牛膝引药下行为使药。四妙勇安汤首载于《华佗神医秘传》，被《验方新编》收载，具有清热解毒、活血止痛之功。药理学研究发现，四妙勇安汤有抗炎、调节血脂、抑制血栓形成等作用，并通过干预前列腺素E2合成、降低血管通透性、降低炎症因子水平，及改善微循环等发挥作用［13］。全方既清热解毒，又能活血化瘀通络，使患者病情稳定，避免了再次使用激素。

5 小结

痹证病机复杂，治疗上颇为棘手。张剑勇教授创新了“瘀痹”学说并在风湿疑难病中运用，对“瘀”的理解贯穿疾病的各个阶段，灵活运用活血化瘀药治疗，不同疾病不同阶段把握虚实主次，活血化瘀有轻重缓急，以提高治疗风湿病的疗效。

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