针刀松解术联合西药治疗损毁型伴脊柱型银屑病关节炎1例

【关键词】 银屑病关节炎；针刀松解术；脊痹；经筋；医案

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的、高度异质性全身性炎症性疾病，临床表现复杂，个体差异大，部分患者可伴有骶髂关节炎、附着点炎及骨溶解等症状，其中合并脊柱受累及损毁型关节表现者较为少见［1-2］。本文报道1例以脊柱受累伴损毁型关节表现为主的PsA患者，长期应用白细胞介素-17（IL-17）抑制剂未阻断疾病进展，后应用针刀松解术联合西药治疗取得满意疗效的过程，以飨同道。

1 病例资料

患者，女，69岁，2022年10月19日初诊。以周身皮疹49年，关节痛33年，加重伴胸闷憋气1个月为主诉。患者1973年发热后出现头部点状皮疹，边界清，伴脱屑、瘙痒，未予重视。后皮疹范围扩展至四肢及腹背，边界清楚，伴脱屑、瘙痒，于黑龙江当地医院拟诊银屑病。后先后于1989年、2019年皮疹复发，伴周身关节疼痛，经同仁医院诊为银屑病（斑块型），予调节免疫、抗感染治疗。2021年10月出现脊柱弯曲逐渐加重影响生活。2022年2月周身皮疹逐渐加重，伴胸闷憋气，就诊于北京某医院，予司库奇尤单抗注射液300 mg控制症状，但周身皮疹未见明显缓解，脊柱受累仍进行性加重。1个月前患者周身皮疹进一步加重，胸背部、双下肢散在皮疹，色红，伴脱屑，脊柱弯曲影响呼吸，活动后喘憋，遂就诊于我院门诊。刻下症：脊柱畸形弯曲难以直立，全身关节僵痛；胸腹、腰背、双下肢、头皮散在皮疹，色红，呈点状及斑块状，局部融合成片，边界不清，表面附有鳞屑，瘙痒难忍；胸闷气短，活动后喘憋，夜寐差，纳差，大便黏，小便可，舌暗，苔黄，舌两侧有瘀斑，脉弦。辅助检查：银屑病面积与严重性指数（PASI评分）13.8分，指地距无法配合，枕墙距23.2 cm，Schöber试验1.5 cm。脊柱X线示诸骨骨质疏松样改变，颈椎前倾、侧弯，胸腰椎后凸畸形，严重侧弯，骨桥形成。右手、右足X线示诸骨骨质疏松样改变。右手部分关节间隙狭窄，关节面侵蚀，对应关系不佳；双足跖趾关节骨溶解伴脱位改变。西医诊断：①银屑病；②损毁型伴脊柱型银屑病关节炎。中医诊断：脊痹（脉络瘀痹证）。治以解结通络、调和阴阳法。

予任督经筋针刀松解联合西药治疗。①督脉经筋刺。探查手法：以医者拇指指腹侧面循督脉经筋自下而上循经推寻、按压，寻找条索状、炼球状结节，且可使患者感到疼痛、麻木、加重胸闷憋气症状的筋结点。筋结点体表定位：腰中阳关（腰5棘上筋结点）、命门次（腰3棘上筋结点）、胸中阳关（胸11棘上筋结点）、筋缩（胸9棘下筋结点）、至阳（胸6棘上筋结点）、身柱（胸3棘下筋结点）、顶椎次（颈7棘下筋结点）。针刀操作：患者取俯卧位，胸下及胫骨下垫一松软抱枕，对各治疗点用龙胆笔标记。用质量分数2%碘酊以所取穴区为中心逐渐向外消毒，再以质量分数为75%的乙醇脱碘。医者双手常规消毒，戴无菌手套。选用0.6 mm×

80 mm针刀（北京汉章医疗器械开发有限公司），以执笔法垂直皮肤快速进针。刀口线与肌纤维走行一致，注意针尖避开重要神经及血管。进针后施以“督脉经筋短刺法”，即在缓慢进针过程中配合摇法，通过摇动针身以催气，使局部获得酸胀感；逐层进针，待到针下自觉坚硬，即为针抵棘突骨质。将针尖置于其上，通过小幅度纵向摆动针体，对其下骨或骨样坚硬的组织表面进行反复磨擦分离。患者自觉困重感，针刀进入骨质深度约为1 mm，从而达到骨膜下减压和对病灶局部的剥离作用。感受到刀下张力减低后出针。每处松解约3～5下，进针深度不超过40 mm。出针后局部按压3～5 min后以创可贴覆盖针孔24 h，并保持针孔干燥清洁。②任脉经筋刺。探查手法：以上述相同手法循任脉经筋查找筋结点。筋结点体表定位：剑突下缘骨面定

1点，左右旁开2 cm处各定1点；剑突下缘骨面点向上2 cm定1点，左右旁开2 cm各定1点；两侧肋弓内侧缘骨面各定1点，共8点。针刀操作：患者取仰卧位，腰下及膝下垫一松软抱枕，消毒等准备工作同前。选用0.6 mm×80 mm针刀，以执笔法垂直皮肤进针。进针后施以“任脉经筋恢刺法”，即先对经筋结点直刺逐层进针。待到针下自觉坚韧，即为针至深筋膜层。患者应感局部酸胀，行小幅度纵向摆动针体1～2次后将针退至浅筋膜层，以进针点作为支点，使针尖向上、下、左、右分别举针，沿腹直肌或腹横肌走行垂直方向摆动针体，以剥离结筋病灶点周边粘连，松解减压。感受到刀下张力减低后出针。每处松解约3～5下，进针深度不超过60 mm。出针后操作同前。每周治疗1次，督脉经筋刺与任脉经筋刺间隔1周交替进行，4次为1个疗程。③调整司库奇尤单抗注射液为阿达木单抗注射液40 mg，每2周1次，皮下注射。

治疗1个疗程后，11月18日复诊查体，皮疹面积较前缩小，胸闷憋气症状稍缓解；PASI评分6.6分，指地距20.3 cm，枕墙距15.8 cm，Schöber试验3.1 cm，继前治疗。治疗2个疗程后，12月22日复诊查体，皮疹颜色减轻，面积缩小；直立状态下脊柱歪曲较治疗前明显缓解，未诉明显胸闷憋气，PASI评分2.7分，指地距17.8 cm，枕墙距8.5 cm，Schöber试验4.6 cm。2023年1月20日回访，无新发皮疹，患者自觉生活质量提高。

2 讨 论

PsA患者的脊柱受累表现与强直性脊柱炎相似，以脊柱和骶髂关节病变为主，可有椎旁骨化及形态各异的骨桥，且同时伴有四肢远端关节的骨破坏及骨溶解，影像学表现为“望远镜征”或“笔帽征”［3］。发病机制涉及多种免疫因素，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、Th1、Th17、Th22、IL-6、IL-21等［4］。临床发现IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）可诱导破骨细胞前体膨胀，诱导皮肤病理变化，从而改善关节和皮肤症状［5］。本案患者长期应用IL-17抑制剂却未阻断疾病进展，因司库奇尤单抗更适用于银屑病患者皮肤症状改善，而在关节受累方面疗效欠佳［6］，这也是本案患者使用司库奇尤单抗治疗病情控制欠佳需考虑的可能原因。研究表明，TNF-α是PsA、类风湿关节炎、强直性脊柱炎发病过程中的一种主要的炎症介质，故调整司库奇尤单抗注射液为阿达木单抗注射液以改善中轴关节受累情况，同时中西医联合治疗。

本案以脊痛不能俯仰、影响呼吸为主症，主要归属中医学“脊痹”范畴［7］，痹在筋骨而不在肉。本案主因“牵肉之力、牵骨之力”不稳致使筋节运动失常，究其本考虑患病日久损及肝阴，阴血亏虚，筋脉失养；或病久入络扰及气血，经气不利，气滞血阻，血不养筋，筋失所主而发病。《外经微言·任督生死篇》关于任督二脉有“任脉由阳行于阴，督脉由阴行于阳”之描述，两者同起胞中，分行前后，阴阳相接，总束人体躯干平衡，故本案应以松解任督经筋，解结通络、通调阴阳气血，以恢复力学平衡为治疗原则。

应用针刀松解术联合西药治疗PsA是全国中医临床优秀人才王海隆教授的临证经验。本案患者的治疗重点在于：①任督经筋的选择。《难经·二十九难》载“督脉为病脊强而厥”，《灵枢·经脉》篇指出督脉为病“实则脊强”，《灵枢·经筋》又有“经筋之病……阳极则反折，阴极则俯不伸”之描述，可见督脉总督一身阳气，是阳气所极之地，因此督脉经筋为病，可表现为脊柱角弓反张，或脊柱前倾。本案以脊柱屈曲，难以俯仰，影响呼吸为主要表现，治疗上应首重松解督脉经筋以解除气道之压迫。此外，任督经筋同起胞中，《灵枢·五音无味》篇载任脉“上循背（脊）里”，任脉沿脊柱内部伏行，与督脉相互联结支撑。任脉经筋行于人体前正中线，约束腹前肌群，基于腰腹肌群的解剖结构基础［8］，脊柱的活动需要腹前肌群共同完成。而腹部肌肉张力的释放可以有效缓解腰部肌肉的异常牵拉，协助维持脊柱稳定，可见脊痛与腹部肌群张力高低密切相关。《灵枢·经脉》亦载任脉为病“实则腹皮痛，虚则痒搔”。本案患者以脊柱弯曲疼痛为主症的同时亦伴发周身皮肤的反复皮疹，考虑因其病久入络扰及气血，经气不利，气滞血阻，本虚标实，阴血亏虚为本，故发为“痒搔”，且尤以腹部为重，究其本与任脉循行区域瘀阻不通相关，综上考虑应同时注重松解任脉经筋。②督脉经筋短刺法及筋结点的选择。《素问·骨空论篇》云：“督脉生病治督脉，治在骨上。”即督之为病，当治从脊柱骨之上。此外，《灵枢·官针》篇关于骨节疼痛、屈伸受限等“骨节痹症”有“输刺骨者直入直出，深内之至骨，以取骨痹”之描述，相应刺法亦合十二刺之短刺“刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也”。故本案施以督脉经筋短刺法刺于棘突骨之上，主要目的在于通过骨膜下减压松解背部筋膜张力。“骨突筋所结”，当进行手法探查时，突起的棘突骨上的条索、链条状结节即为督脉经筋结聚不通之处，“坚紧者，破而散之”，故短刺法恰合解结之意。③任脉经筋恢刺法及剑突下松解术的选择。任之经筋起于胞宫，下出会阴，行于人体前正中线，连通手足三阴经经筋。足三阴经筋皆结于会阴，手三阴经筋皆结于胸中，其中剑突筋结点（鸠尾次）为胸腹筋膜交汇点，位于任筋之中，对于调节阴筋之平衡尤其重要。剑突是一形状不定的薄骨，位于胸骨体的下端，作为全身力量的集中点，连接了胸腹腔和脊柱，因此剑突是全身力平衡的核心解剖位置［9］。此外，因剑突下（鸠尾次）为膈肌，不宜深刺，故于此处施以“恢刺法”，目的在于缩短进针深度而扩大刺激面积，从而加强经筋间点、线、面的联系，增强疗效。

参考文献

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收稿日期：2024-04-11；修回日期：2024-05-29