微创股骨近端防旋髓内钉对股骨转子间骨折预后的影响

摘 要 目的：研究微创股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）对外侧壁完整型和危险型股骨转子间骨折的预后。方法：回顾性分析92例股骨转子间骨折患者资料，根据术前股骨X线片及CT扫描结果分为外侧壁完整型（52例）和外侧壁危险型（40例），2组均经过PFNA手术治疗。结果：外侧壁完整型组的术中出血量、术后首次下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间、末次随访时髋关节屈伸活动度及Harris评分均显著优于外侧壁危险型（P<0.05）。结论：微创PFNA用于外侧壁完整型股骨转子间骨折的治疗，具有Harris评分优良率高、骨折愈合和负重所需时间短等优点。

关键词 股骨近端防旋髓内钉 外侧壁 股骨转子间骨折

中图分类号：R687.33； R683.42 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2024）17-0049-04

引用本文 程晋涛. 微创股骨近端防旋髓内钉对股骨转子间骨折预后的影响[J]. 上海医药， 2024， 45（17）： 49-52.

Effect of minimally invasive proximal femoral nail antirotation on the prognosis of intertrochanteric fracture of the femur

CHENG J5HPZeel9RuIqJKYzse1KAA==intao

（Department of Trauma and Orthopedics， Yellow River Sanmenxia Hospital， Sanmenxia 472000， China）

ABSTRACT Objective： To study the prognosis of minimally invasive proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the t3JIvj0Q8z2vT/VqB2Mbp5A==reatment of lateral wall intact and dangerous intertrochanteric fractures. Methods： The data from 92 patients with femoral intertrochanteric fractures were retrospectively analyzed. The patients were divided into lateral wall intact type （52 cases， intact group） and lateral wall dangerous type （40 cases， risk group） according to the results of preoperative femoral X-ray and CT scan and were all treated with PFNA. Results： The intraoperative blood loss， postoperative first ambulation time， hospitalization time， fracture healing time， hip flexion and extension activity at the last follow-up and the Harris score were significantly better in the intact group than the risk group （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive PFNA for the treatment of intertrochanteric fractures with intact lateral walls has the advantages of high Harris score and short time required for fracture healing and weight-bearing.

KEY WORDS proximal femoral nail antirotation； outer wall； intertrochanteric fracture of femur

股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是临床上首选的用于治疗股骨转子间骨折的微创内固定方式，股骨转子间骨折，临床上亦称股骨粗隆间骨折，老年患者因骨质疏松等自身的特殊性致股骨转子间骨折情况日益增多，糖尿病、高血压等疾病患病概率也随之增加，影响治疗效果及预后。除此之外，患者骨折的外侧壁分型也是影响手术治疗效果稳定及预后效果的重要因素[1～3]。外侧壁为股骨颈上下缘与股骨外侧相交之间的股骨外侧皮质，目前临床常用的用于治疗股骨转子间骨折的手术有动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、人工关节置换（artificial hip replacement，AHR）、PFNA手术等，其中有研究表明PFNA因插入螺旋刀片时较DHS的表面积和芯直径的增加，能压紧螺旋刀片周围骨质，刀片可自动锁定，具有较高的稳定性，并且微创术式可减小创面、减少手术时间及术中失血量，有利于术后恢复及减少并发症[4]。而目前PFNA用于治疗外侧壁危险型和完整型两种分型对预后的影响的相关研究较少[5]。本研究旨在分析微创PFNA对外侧壁完整型和危险型股骨转子间骨折预后的差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018年1月1日至2021年7月1日采用微创PFNA治疗的非破裂型股骨转子间骨折患者，根据手术前髋关节X线片及三维CT扫描结果中外侧壁破损情况将所有患者分为外侧壁完整型组（厚度>20.5 mm，即AO分型的A1、A2.1型）和外侧壁危险型组（厚度<20.5 mm，即AO分型的A2.2、A2.3 型）。外侧壁危险型股骨转子间骨折属于累及部分大转子和小转子的顺向斜行不稳定性骨折。完整的股骨外侧壁起到避免骨块旋转和阻挡股骨干向内移位的作用，是维持骨折稳定性的重要解剖结构。其中，外侧壁完整型组患者52例（跌打致伤患者38例，交通致伤患者14例），男性患者17例，女性患者35例；年龄72～89岁，平均（76.31±10.93）岁；合并糖尿病患者8例，合并高血压患者19例，合并泌尿系统疾病患者11例，合并心脑血管疾病患者16例，合并肺炎患者9例；受伤至手术时间1～7 d，平均（3.22±1.17）d。外侧壁危险型组患者40例（跌打致伤患者29例，交通致伤患者11例），其中男性患者15例，女性患者25例；年龄69～88岁，平均（75.98±9.77）岁；合并糖尿病患者5例，合并高血压患者13例，合并泌尿系统疾病患者9例，合并心脑血管疾病患者11例，合并肺炎患者4例；受伤至手术时间1～7 d，平均（3.19±1.08）d。除骨折AO分型外，2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 选取标准

纳入标准：①经相关检查确诊为AO/OTA分型中A1、A2及A3分型股骨转子间骨折；②采用微创PFNA内固定术进行治疗；③年龄≥18岁；④术后随访时间≥12个月；⑤病例住院及术后随访资料完整，且受伤前髋关节活动不受限。排除标准：①开放性、多发性、陈旧性或病理性股骨转子间骨折或患有影响髋关节活动的其他严重合并症患者；②伤前因疾病无法行走或久病卧床者；③随访未达1年或随访资料不全者；④罹患精神疾病或有过精神病史者。

1.3 方法

2组患者入院均按照患者体质量（body mass，BM）对患肢进行皮牵引，并进行双髋关节三维CT检查、下肢血管彩超及胸部与髋关节正侧位X线片等术前常规检查，排除手术禁忌证。术前监察患者血糖及血压情况使其血糖保持在小于10 mmol/L的稳定状态，受伤至手术时间控制在1周内。若患者合并糖尿病、高血压等基础疾病，应注意血压控制在小于160/100 mmHg范围内；若患者正在服用抗凝药物，则需停药1周后再进行手术。

2组患者均采用微创PFNA内固定术进行治疗。采用全身麻醉或联合腰麻和硬膜外麻醉。麻醉后患者于牵引床呈仰卧位，将臀部悬空，采用牵引法的方法对骨折部位进行闭合复位，必要时可借助相关辅助工具完成复位。手术于股骨大转子顶点上方4 cm处作长约5 cm的纵形切口，切口逐层深入致暴露股骨大转子，遂将导针插入顶点偏内侧开口中，确认契合正侧位后开髓扩孔并插入PFNA主钉。确认合适角度后透过C臂X线机打入股骨头内导针致其处于正侧位分别位于股骨头中下及股骨头中央，且尖顶距（tip apex distance，TAD）小于25 mm状态。透视确认达成合适位置目标后于股骨颈内位置打入合适长度的螺旋刀片并进行升压处理。在主钉远端打入1枚锁定螺钉，安装尾帽。最后透视骨折位置及内固定满意后清洁切口并止血，放置引流管，对伤口进行缝合处理。

术后12 h内使用心电监护及吸氧，12 h后注射低分子量肝素或使用双下肢静脉泵治疗仪预防下肢深静脉血栓形成。术后1～3 d内使用抗生素静脉滴注24 h预防感染，使用多模式方案止痛。2组患者术后24 h后鼓励患者锻炼患肢膝关节、踝关节功能及股四头肌等长肌肉的收缩功能。3 d内复查X线片了解骨折复位及内固定材料位置情况及双下肢静脉血管彩超。外侧壁完整组术后2周可根据恢复情况及患者耐受程度鼓励患者早期下床活动，但患肢禁止负重，而后可逐步增加负重；外侧壁危险组则不宜过早负重活动。2～3个月复查照片出现骨痂生长后扶拐下床，患肢逐步负重。内固定后X线片示骨折线模糊时进行患肢负重活动。出院后定期至门诊部复查，并安排定期随访，2组患者手术疗效评估以手术前后及随访时Harris评分为标准。

1.4 观察指标

①比较2组患者术中情况，包括出血量、手术时长、切口长度及术中透视次数等；②比较2组患者术后短期内恢复情况，包括TAD、术后首次下床时间及术后住院时长等手术情况；③比较2组患者术后1年的恢复情况，包括部分负重时间、骨折愈合时长、完全负重时间、末次随访髋关节屈伸活动度（range of motion，ROM）及Harris评分优良率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者术中情况比较

2组患者术中出血量、切口长度及透视次数比较差异均具有统计学意义（表1，P<0.05），而手术时长比较差异无统计学意义（表1，P>0.05）。

2.2 术后短期内恢复情况比较

2组患者术后首次下床时间及术后住院时长比较差异均具有统计学意义（表2，P<0.05），而TAD长度比较差异无统计学意义（表2，P>0.05）。

2.3 术后长期恢复情况比较

对患者术后均进行为期1年的随访，2组髋关节屈伸ROM、部分负重时间、骨折愈合时长、完全负重时间及Harris评分优良率比较差异均具有统计学意义（表3，P<0.05），而术后并发症比较差异无统计学意义（表3，P>0.05）。

3 讨论

外侧壁即股骨外侧肌嵴以远、小转子中点平面以上的具有维持股骨近端骨折内固定的稳定性作用的股骨近端外侧骨皮质[6]。外侧壁能通过支撑股骨颈部阻止其内翻或旋转，起到对股骨干内移及螺钉退出的预防作用，从而影响到PFNA内钉内固定的稳定性。本研究通过比较微创PFNA治疗完整型和危险型股骨转子间骨折的预后及术后并发症，探究患者骨折的外侧壁分型对手术治疗效果稳定及预后效果的影响。研究结果表明，外侧壁完整型组术中出血量、切口长度、术中透视次数均少于危险型组，术后首次下床时间较早，手术后住院时长较短（P<0.05）；危险型外侧壁骨折块粉碎及骨折线较长情况较为常见，骨膜破坏多较完整型严重，切口长度更长，成功复位所需的术中透视次数较完整型组多，闭合复位时存在更大的位移风险，术中出血量可能会增加，术后恢复、住院时间延长[7～8]，这与曾小斌等[7]的研究结果相符。外侧壁危险型组较完整型组愈合时长长，原因在于因外侧壁破损后复位稳定性难以得到维持，导致骨折端皮质对位差较大，延长了骨折的愈合时长[9]。患者完全下地时间延迟影响患者早期髋关节活动，影响髋关节功能的恢复。髋关节屈伸活动度是反映髋关节功能的指标之一，而Harris评分为临床上广泛应用于评价髋关节功能的评分方法，在末次随访对ROM及Harris评分优良率的比较中，外侧壁完整型组较危险型组愈合活动度高且评分情况好，而在骨折愈合时长、部分负重时间及完全负重时间比较中，完整型组恢复耗时较危险型组短（P<0.05），分析其原因在于完整组外侧壁具有良好的支撑头颈骨折骨块的性能，增加手术稳定性，降低了内固定失效率，且微创PFNA内固定法加压固定外侧壁对外侧壁软组织剥离少、血运破坏小、微创手术形式减少了钻孔骨量丢失，两者相辅相成提高了手术疗效从而改善了治疗的预后[10～11]。翟亚业等[9]研究认为，临床上认为患者均应适当延长卧床时间和推迟下地负重时间，以便骨折愈合过程更为安全，但也可能会错过最佳锻炼时机，导致髋关节功能恢复情况不够理想。两组患者的术后并发症情况进行比较（P>0.05），提示微创PFNA内固定法对外侧壁完整型及危险型患者均具有一定疗效及较高的内固定稳定性，减少了相关并发症的发生。

综上所述，微创PFNA对于治疗完整型和危险型股骨转子间骨折均有一定疗效，对于外侧壁完整型股骨转子间骨折治疗的ROM、Harris评分优良率、骨折愈合时长短、完全负重所需时间等预后情况优于危险型股骨转子间骨折。

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