经颅多普勒在脑动脉瘤破裂介入术后脑血管痉挛诊断中的应用价值

摘 要 目的：探讨经颅多普勒（TCD）诊断脑动脉瘤破裂介入术后脑血管痉挛（CVS）的价值。方法：选取行TCD监测脑动脉瘤破裂介入术患者80例，探查患者大脑中动脉、颈内动脉入颅段的血流速度。以数字减影血管造影（DSA）检查结果为金标准，评估TCD诊断脑动脉瘤破裂介入术后CVS的价值。结果：术后1～14 d的大脑中动脉血流速度较术前高（P<0.05）。DSA检查确诊介入术后发生CVS者42例。CVS组患者术后1～14 d的大脑中动脉血流速度均高于非CVS组患者（P<0.05）。TCD诊断脑动脉瘤破裂介入术后CVS的准确度、灵敏度、特异度>80%（Kappa=0.726）。42例CVS患者用尼莫地平治疗后病情逐渐减轻，大脑中动脉血流速度恢复正常，均未发生偏瘫及死亡。结论：TCD可监测脑动脉瘤破裂介入术后大脑中动脉血流速度的变化，为临床诊断CVS提供可靠依据。

关键词 脑动脉瘤 经颅多普勒 脑血管痉挛 大脑中动脉 血流速度

中图分类号：R445.1； R651.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2024）17-0066-03

引用本文 温铖彩， 陈源锋， 陈小鑫， 等. 经颅多普勒在脑动脉瘤破裂介入术后脑血管痉挛诊断中的应用价值[J]. 上海医药， 2024， 45（17）： 66-68； Ⅲ.

The value of transcranial Doppler in the diagnosis of cerebral vasospasm after intervention for ruptured cerebral aneurysm

WEN Chengcai， CHEN Yuanfeng， CHEN Xiaoxin， WU Qiangwang

（Department of Neurosurgery， Longyan Second Hospital， Longyan 364000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of transcranial Doppler （TCD） in the diagnosis of cerebral vasospasm（CVS） after intervention of cerebral aneurysm rupture. Methods： Eighty patients were selected to undergo TCD monitoring of the intervention of cerebral aneurysm rupture， and the blood flow velocities of the middle cerebral artery and internal carotid artery into the cranial segment in the patients were explored. The value of TCD in diagnosing CVS after the intervention of cerebral aneurysm rupture was evaluated using digital subtraction angiography （DSA） findings as a gold standard. Results： The blood flow velocity of the middle cerebral artery was higher 1-14 d after surgery than before operation （P<0.05）. DSA examination confirmed that CVS occurred in 42 cases after intervention. The blood flow velocity of the middle cerebral artery was higher in the CVS group than the non-CVS group 1-14 d after surgery （P<0.05）. The accuracy， sensitivity， and specificity of TCD in diagnosing CVS after intervention for cerebral aneurysm rupture were over 80% （Kappa=0.726）. Forty-two patients with CVS gradually reduced their condition after treatment with nimodipine， and their middle cerebral artery blood flow velocity returned to normal and no hemiparesis or death occurred. Conclusion： TCD can monitor the changes of middle cerebral artery blood flow velocity after cerebral aneurysm rupture and provide a reliable basis for clinical diagnosis of CVS.

KEY WORDS cerebral aneurysm； transcranial Doppler； cerebral vasospasm； middle cerebral artery； blood velocity

脑动脉瘤是因局部脑血管壁异常膨出所致的脑血管疾病，该疾病发病早期无显著症状，一旦发生脑动脉瘤增大或破裂出血，患者将会出现头晕、头痛、意识模糊等症状，如不尽早救治，将会造成患者休克或死亡[1]。脑动脉瘤破裂介入术可有效减轻脑动脉瘤患者的症状，降低其再次破裂出血的风险，挽救患者的生命。但部分脑动脉瘤破裂出血患者术后会并发脑血管痉挛（cerebral vasospasm， CVS），出现神经功能损伤，严重者会因此病死[2]。故尽早检出及防治CVS对于脑动脉瘤破裂介入术患者的术后恢复具有重要意义。数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）是临床诊断CVS的金标准，但其为侵入性操作，可能诱发非CVS发生血管痉挛，且具有创伤性、费用较高、重复性较差等缺点，不适宜基层推广[3]。经颅多普勒（transcranial Doppler， TCD）为非侵入性检查，不仅具有重复性高、无创伤性、价格经济等特征，还能于床边监测患者的脑血流速度，对于早期识别脑血管疾病具有一定的价值[4]。基于此，本研究旨在探究TCD诊断脑动脉瘤破裂介入术后CVS的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月—2023年2月我院收治的脑动脉瘤破裂介入术患者80例，患者家属均签署知情同意书。其中，男43例，女37例；年龄41～75岁，平均（56.75±5.56）岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级39例，Ⅲ级15例，Ⅳ级6例；大脑中动脉瘤26例，前交通动脉瘤25例，后交通动脉瘤29例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合脑动脉瘤诊断标准[5]者；②均行脑动脉瘤破裂介入术治疗者；③均为救治成功者；④均接受TCD及DSA检查者。

排除标准：①合并其他脑部肿瘤者；②合并其他脏器恶性肿瘤者；③合并全身严重疾病者；④因患者原因无法持续接受TCD监测或DSA检查。

1.3 方法

1.3.1 TCD检查方法

所有患者术前、术后14 d内均行TCD监测，检查所用仪器为经颅多普勒超声仪（型号：EMS-9PB，深圳德力凯医疗电子股份有限公司生产）。患者取仰卧位，探头频率为2 MHz，将探头置于患者的脑动脉瘤侧颞窗，取样深度为45～65 mm，连续观察1 min以上，探查大脑中动脉的血流速度、血流频谱和搏动指数；再将探头置于同侧下颌下窗，可选用2 MHz或者4 MHz脉冲式探头，取样深度为30～60 mm，探查其颈内动脉颅外段的血流速度。

1.3.2 DSA检查方法

检查所用的仪器为DSA机（型号：GE3100IQDSA，美国通用电器公司生产），工作站为数字减影血管造影系统（型号：Innova/3100-IQ）。患者取仰卧位，经股动脉穿刺插管后进行主动脉弓、双椎动脉、双颈内动脉行全脑血管造影术，行标准正侧位及三维图像采集，以充分了解脑血管变化。

1.3.3 诊断标准

1）DSA诊断CVS标准 CVS可分为：①周围性：在远端部分血管狭窄范围达2 cm；②弥漫性：在动脉瘤远端和近端部分血管狭窄范围达2 cm以上；③局灶性或多个局灶性：单个或多个局部性狭窄。

2）TCD诊断CVS标准 选大脑中动脉为最佳测试点，依据其血流速度进行CVS诊断，>120 cm/s为发生CVS，120～149 cm/s为轻度CVS，150～199 cm/s为中度CVS，>200 cm/s为重度CVS。

1.4 观察指标

以DSA检查结果为“金标准”，评估TCD诊断脑动脉瘤破裂介入术后CVS的价值。以a表示真阳性，b表示假阳性，c表示假阴性，d表示真阴性。准确度=（a+d）/n，灵敏度=a/（a+c），特异度=d/（b+d），阳性预测值=a/（a+b），阴性预测值=d/（c+d）。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 脑动脉瘤破裂介入术患者TCD脑血管血流速度的变化

80例患者术后1～14 d的大脑中动脉血流速度较术前高（P<0.05）；患者术后3～7 d的大脑中动脉血流速度较术后1 d呈升高趋势，术后10～14 d呈逐渐下降趋势（P<0.05）；患者术后3～10 d的颈内动脉入颅段血流速度低于术前、术后1 d，且术后10 d的颈内动脉入颅段血流速度高于术后7 d（P<0.05）。患者术前、术后1 d的颈内动脉入颅段血流速度比较，差异无统计学意义（表1，P>0.05）。

2.2 CVS及非CVS患者大脑中动脉血流速度的比较

DSA检查确诊80例脑动脉瘤破裂介入术后CVS者42例，非CVS者38例。CVS及非CVS组患者的术前大脑中动脉血流速度比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；CVS及非CVS组患者术后1 d的大脑中动脉血流速度较术前低，术后3～14 d的大脑中动脉血流速度较术前高，且CVS组患者的术后1～14 d的大脑中动脉血流速度均高于非CVS组患者（表2，P<0.05）。

2.3 TCD诊断脑动脉瘤破裂介入术后CVS的结果

以DSA检查结果为金标准，以大脑中动脉血流速度>120 cm/s为TCD诊断CVS的标准，结果显示，TCD诊断脑动脉瘤破裂介入术后CVS的准确度为86.25%（69/80），灵敏度为80.95%（34/42），特异度为92.11%（35/38），阳性预测值91.89%（34/37），阴性预测值81.40%（35/43）。TCD诊断脑动脉瘤破裂介入术后CVS的结果与DSA检查结果的一致性较理想（Kappa=0.726）。

2.4 CVS患者的治疗情况

DSA检查确诊的42例脑动脉瘤破裂介入术后CVS患者中，24例为轻度CVS，14例为中度CVS，4例为重度CVS患者，用尼莫地平治疗7～12 d后，所有CVS患者的病情逐渐减轻，大脑中动脉血流速度恢复正常，后逐渐降低尼莫地平的剂量。所有CVS患者中均无偏瘫及死亡发生。

3 讨论

CVS为脑动脉瘤破裂介入术后常见并发症之一，如不尽早诊疗，将会损伤患者的神经功能，使其出现迟发性脑梗死、脑水肿等，严重威胁患者的生命安全[6]。DSA可清晰显示患者的颅内大血管、颈内动脉或大脑半球的血管图像，对CVS具有较高的检出率。但DSA会给患者带来创伤，且检查费用较高，无法显示患者的脑血流量，故需寻求更加安全、高效、经济的CVS诊断方式。TCD检查可通过超声在痉挛血管内血流处的回声强弱、折射角度等来评估患者的血管口径、脑血管血流速度等，进而为血管痉挛性疾病的诊断提供依据[7]。相较DSA检查，TCD检查具有价格低廉、可重复操作、无创等优势，备受广大患者的青睐。

脑动脉瘤破裂介入术后CVS的病理改变多发生在患者的大脑基底动脉环上下，并影响患者的颅底血管，使患者出现高阻力、高流速的血液动力学变化[8]。而血流速度可由TCD检测获得，是TCD检查判断脑动脉瘤破裂介入术后CVS是否存在的重要参数。本研究结果显示，患者术后3～7 d的大脑中动脉血流速度较术后1 d呈升高趋势，术后10～14 d呈逐渐下降趋势，术后3～10d的颈内动脉入颅段血流速度低于术前、术后1d，术后10 d的颈内动脉入颅段血流速度高于术后7 d，且CVS组患者术后1～14 d的大脑中动脉血流速度均高于非CVS组患者，说明脑动脉瘤破裂介入术患者术后的大脑中动脉血流速度存在明显变化，CVS患者的大脑中动脉血流速度较高。而颈内动脉入颅段血流速度较稳定，主要受脑底动脉阻力的影响，患者脑底动脉阻力增加会使其颈内动脉入颅段血流速度升高，其血流速度可用于评估大脑半球的供血状况，但不受CVS的影响[9-10]。

本研究结果显示，TCD诊断脑动脉瘤破裂介入术后CVS的准确度、特异度、阳性预测值较高，诊断CVS的结果与DSA检查结果的一致性较理想，说明TCD对脑动脉瘤破裂介入术后CVS具有较高的诊断价值。分析原因在于，CVS会增加患者的脑血管阻力，降低其脑血流量，且脑血管越狭窄，血流速度越快。而TCD检查可有效检出脑动脉瘤破裂介入术患者的脑血管狭窄段血流速度、频谱形态及邻近血管的血流速度，进而借此判断患者血管的狭窄程度，为CVS的诊断提供依据[11]。此外，本研究中42例CVS患者用尼莫地平治疗后病情逐渐减轻，大脑中动脉血流速度恢复正常，均无偏瘫及死亡发生。由此可见，早期对脑动脉瘤破裂介入术患者进行TCD检查有利于尽早诊断其CVS的发生情况，为患者的早期诊疗提供指导，进而改善患者的预后。

综上所述，TCD对脑动脉瘤破裂介入术后CVS具有较高的准确度、特异度，临床诊断价值较高，且早期对该类患者进行TCD检查可为其诊疗提供有效指导。但本研究也存在局限性，如因研究者精力有限，仅选取部分脑动脉瘤破裂介入术患者为研究对象，可能导致研究数据有偏差，未来可增加样本量，对此展开进一步探究，以便为CVS的诊断提供指导。

参考文献

[1] 葛芳， 韩雷， 刘红阳， 等. 超高分辨率减影CT血管成像在颅内动脉瘤治疗后随访中的应用[J]. 河北医学， 2022， 28（11）： 1906-1911.

[2] Khanafer A， Bhogal P， Hellstern yUVdhsbBQa5cUumvYZxq9P1GovgR6ImJirQ0b7sK6OY=V， et al. Vasospasmrelated death after aneurysmal subarachnoid hemorrhage： a retrospective case-control study[J]. J Clin Med， 2022， 11（16）： 4642.

[3] 朱鹏博. DSA与CT/CTA三维影像融合技术在颅内动脉瘤诊治中的应用[J]. 影像研究与医学应用， 2023， 7（19）： 64-66.

[4] 闻应时， 宋玥洋， 黄国倩， 等. 经颅彩色多普勒超声联合斑点追踪技术在颅脑损伤监测中的应用[J]. 中国超声医学杂志， 2021， 37（11）： 1205-1208.

[5] 中华医学会神经外科学分会. 脑血管痉挛防治神经外科专家共识[J]. 中华医学杂志， 2008， 88（31）： 2161-2165.

[6] 张欧， 吴瀚博， 刘小倩， 等. 颅内动脉瘤患者介入术后脑血管痉挛的危险因素分析[J].中国医刊， 2023， 58（4）： 439-442.

[7] 杜莉， 潘源， 宋维芹， 等. 经颅多普勒在前循环动脉瘤破裂致脑血管痉挛中的应用价值[J]. 医学影像学杂志， 2021， 31（1）： 1-4.

[8] 王琼， 王涛， 刘逸文， 等. 床旁经颅多普勒超声在神经重症脑血管疾病患者中的监测及应用[J]. 四川大学学报（医学版）， 2020， 51（4）： 578-581.

[9] 关明明， 胡苹. 经颅多普勒超声应用于颅脑外伤患者早期脑血管痉挛诊断中的价值探究[J]. 首都食品与医药， 2021， 28（9）： 92-93.

[10] 亢志强， 杜宝顺， 孙来广， 等. TCD大脑中动脉峰值流速在分级不良性颅内动脉瘤中的应用研究[J]. 国际神经病学神经外科学杂志， 2020， 47（1）： 18-21.

[11] 张海平， 林涛， 冯磊， 等. 经颅多普勒在颅内动脉瘤手术后预防脑血管痉挛的作用[J]. 中国肿瘤临床与康复， 2022， 29（12）： 1451-1454.