心脏疾病中西医结合康复指南

摘 要 心血管疾病是全球人类死亡的主要原因之一。对心脏疾病患者进行全阶段的康复干预是临床面临的一项重大挑战。中医药在疾病康复方面具有独到的优势，但目前国内尚无对心脏疾病的中西医结合康复方案。为此，上海市康复医学会肌肉骨骼中西医结合康复专业委员会组织有关专家，结合近年来国内外相关临床指南，经反复讨论、论证，制定了《心脏疾病中西医结合康复指南》，以期用于指导和规范心脏疾病中西医结合康复实践。

关键词 心脏疾病 康复 中西医结合 临床指南

中图分类号：R247.9； R541 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2024）17-0015-14

引用本文 上海市康复医学会肌肉骨骼中西医结合康复专业委员会《心脏疾病中西医结合康复指南》编写组， 上海中医药大学附属龙华医院康复医学科. 心脏疾病中西医结合康复指南[J]. 上海医药， 2024， 45（17）： 15-28.

基金项目：国家中医药管理局中医药康复服务能力提升工程项目（医务032）；上海市浦东新区卫生系统浦东名中医培养计划资助课题（PWRzm2020-15）

Guidelines for integrated traditional Chinese and Western medicine rehabilitation of heart diseases

the Drafting Group of the “Guidelines for Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation of Heart Diseases”by the Muscle and Skeleton Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation Professional Committee of the Shanghai Rehabilitation Medicine Association， Rehabilitation Medicine Department of Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine

ABSTRACT Cardiovascular disease is one of the leading causes of death worldwide. The comprehensive rehabilitation intervention for patients with heart disease is a major clinical challenge. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the rehabilitation of this disease， but currently there is no integrated rehabilitation plan for heart disease in China. The Muscle and Skeleton Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation Professional Committee of the Shanghai Rehabilitation Medicine Association has organized experts in relevant fields to combine relevant clinical guidelines in recent years and developed “Guidelines for Integrated the Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation of Heart Diseases”after repeated discussions with experts in related fields， aiming to guide and standardize the practice of integrated traditional Chinese and Western medicine rehabilitation of heart diseases.

KEY WORDS heart diseases； rehabilitation； integrated traditional Chinese and Western medicine； clinical guideline

心血管疾病已成为全球人类死亡的主要原因之一，全球因心血管疾病而死亡的人数由1990年的1 210万人持续增加到2019年的1 860万人，年死亡人数增多趋势明显[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2022概要》[2]和《2022中国卫生健康统计年鉴》[3]，随着人口老龄化趋势加剧，我国心血管疾病患病人数已达到3.3亿人，其中排名前三的疾病分别为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心力衰竭，且有患者年轻化的趋势；同时，因心血管疾病而死亡的人数也逐年增多，2022年时在城市和农村分别占总死亡人数的44.26%和46.74%。在医疗费用方面，我国2022年因心血管疾病而住院治疗的出院总患者数约为1 434.88万人次，占当年所有病种的7.5%，住院总费用合计达1 773.38亿元，给患者个人和社会都带来了沉重的经济负担。因此，预防心血管疾病的发生、加强对心血管疾病患者的康复干预是临床面临的重要课题之一。

中医药对心脏疾病的诊断和治疗历史悠久。心脏疾病的中医病名由轻到重主要有“心悸”“心病”“心痹”“真心痛”“厥心痛”“心水”“心厥”等。《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉，是动则胸胁支满，心中大动。”此处的“心中大动”即是对西医学心律失常临床表现的具体描述。《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”这描述了冠心病的疼痛部位及临床表现。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”此处的描述与心力衰竭的临床表现相符。《灵枢·厥病篇》曰：“心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这是在说心脏疾病预后不良。在治则治法上，先秦时期以针刺“调和营卫”，同时以导引疗法、食疗、情志疗法进行治疗。汉朝张仲景认为心脏疾病的病机为“阳微阴弦”，并创建了乌头赤石脂丸、肉桂生姜枳实汤、瓜蒌薤白半夏汤等流传至今的方剂。隋唐时期，在心脏疾病治疗方面，导引疗法、方药、针灸疗法、药浴并存。明清时期，心脏疾病治则主要以活血化瘀、行气开郁为主，多使用酸枣仁汤、朱砂安神丸等治疗。由上可见，中医药对于心脏疾病的病因病机认识和治则治法在不同的历史阶段各有不同的特色。时至今日，中医药在心脏疾病的治疗和康复方面仍然发挥着重要作用。

心脏康复（cardiac rehabilitation）融合了心血管医学、运动医学、营养医学、身心医学和行为医学等多个学科领域，对符合适应证的心脏疾病患者进行药物、运动、营养、心理和危险因素的评估与干预，旨在使患者恢复力量和提高运动耐力，为重返工作岗位或恢复日常生活活动能力做准备，减少疾病症状（如胸痛、呼吸急促），减少心血管危险因素，并通过预防心脏疾病恶化和危及生命事件（如心脏病发作）的发生来帮助患者延长寿命[4-5]。因此，心脏康复涉及患者本人及其家属、临床医生、康复治疗师和营养学家等，而在心血管疾病的急性期、恢复期、维持期和整个生命过程中予以生理、心理和社会方面的综合医疗服务，是对心脏疾病患者进行全程管理和健康服务的重要组成部分[6]。目前，国内外均主张对心脏疾病患者进行分期康复，其中Ⅰ期康复（院内临床治疗阶段康复）主要是促进患者功能恢复，改善其心理和生理状态；Ⅱ期康复（院外早期或门诊康复）旨在促进患者的独立性和生活方式改变，使患者为重返家中生活做好准备；Ⅲ期康复（社区和家庭康复）旨在鼓励患者保持积极的生活方式并进行持续的锻炼。心脏康复的主要适应证及其运动处方禁忌证见表1。

作为心血管疾病二级预防的重要组成部分，国外心脏康复的萌芽起源于100多年前[7-8]，其间积累了大量的心脏康复经验和数据，探索了不同的康复模式，发展到今天已成为主要医学组织心血管疾病治疗指南的Ⅰ级推荐[9-10]。中医学古籍中虽没有心脏康复这一术语，但早在隋代《诸病源候论》里就记载了类似心脏康复的运动疗法“心脏病者，体有冷热。若冷，呼气出；若热，吹气出”，提出了呼吸对心脏病预防与康复的作用。20世纪80年代，现代心脏康复传入我国。经过国内医生的不断探索，心脏康复在临床实践中已取得明显成效。国内先后制定了《心房颤动患者心脏康复中国专家共识》[11]、《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》[12]、《经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识》[13]，但现仍缺乏针对心脏康复的系统的中西医结合指南。在新时代中国特色社会主义思想的指导下，为充分发挥中医药传统康复疗法的优势，同时借鉴、吸收国内外心脏康复的优秀成果，上海市康复医学会肌肉骨骼中西医结合康复专业委员会组织有关专家制定了《心脏疾病中西医结合康复指南》，以期形成具有中国特色的中西医结合心脏康复模式，为从事心脏康复的医生提供指导性意见。

1 康复评估

1.1 中医辨证评估

中医学古籍中并无心脏疾病这一术语，心脏疾病在中医学中属“心悸”“胸痹”“心衰”范畴。中医学理论认为心主血脉、心主藏神，认为该类疾病大多为本虚标实。本虚为气、血、阴、阳亏虚，导致阴阳失交、气血失和、心神失养；标实为气滞、寒凝、痰浊、瘀血、水饮等邪毒阻滞心脉[14-17]。我们结合临床实践并查阅相关研究文献[18-25]，经充分论证后，确定了心脏康复的中医辨证评估，以实证和虚实夹杂证为主，分为气滞血瘀证、心脉瘀阻证、痰浊闭阻证、气虚血瘀证、气阴两虚证和心肾阳虚证。临床实践中，依据上述辨证评估进行随证加减。

1）气滞血瘀证

证机概要：肝气疏泄失常，气机瘀滞不畅，心脉不和。

症状：心胸憋闷胀满，心悸，时欲太息，每因情志不遂诱发或加重，嗳气则舒。

体征：面色黧黑，唇甲紫暗，皮肤可现瘀斑。

舌脉：舌质紫暗并可见紫点或紫斑，舌苔薄，脉弦涩。

2）心脉瘀阻证

证机概要：血行瘀滞，痹阻心阳，心脉运行不畅。

症状：心中悸动，胸部刺痛，痛有定处，甚则胸痛彻背、背痛彻心，有时伴有胸部憋闷，可因劳累、寒冷、暴怒加重。

体征：唇甲青紫，肌肤甲错。

舌脉：舌质紫暗有瘀斑，舌下络脉可见屈曲增粗，舌苔薄，脉弦涩。

3）痰浊闭阻证

证机概要：痰浊壅扼，胸阳不展，心脉痹阻，甚或郁久化火，扰乱心神不安。

症状：胸部憋闷沉重，心悸时发时止，痰多气短，肢体感沉重，阴雨天发作甚，伴有纳呆便溏、呕吐痰涎。

体征：形体多肥胖，喉间痰鸣，神情呆滞。

舌脉：舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔浊腻或白滑，脉滑。

4）气虚血瘀证

证机概要：心气不足，血行无力，心脉瘀滞。

症状：心胸闷窒刺痛，动则加重，伴乏力短气、汗出心悸。

体征：四肢爪甲瘀斑或肌肤甲错。

舌脉：舌体胖大，舌质黯淡有瘀点，舌苔薄白，脉虚无力或弦细无力。

5）气阴两虚证

证机概要：心气不足，心阴亏耗，导致血行瘀滞。症状：心胸隐隐作痛，气短乏力心悸，动则益甚，伴口渴咽干、自汗盗汗。

体征：面色潮红，声音低微，手足心热。

舌脉：舌体胖大，舌边有齿痕，舌质淡红，苔薄白，脉结代。

6）心肾阳虚证

证机概要：心肾阳气亏虚，水饮内停，痹阻气机，血行瘀滞。

症状：心悸而痛，胸胁痞满，渴不欲饮，伴神疲怯寒、四肢欠温或肿胀、呕吐痰涎。

体征：面色？白，口唇紫暗，四肢欠温，肢体肿胀。

舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。

1.2 病史评估

病史评估是心脏康复评估的基础内容，不仅能够了解患者心血管疾病的状态、心血管系统的结构及功能，还可了解患者全身各脏器的功能状态和既往患病、手术、外伤等影响康复疗法开展的各种因素。采用问诊、体检、生化检查、12导联心电图检查、心血管造影检查、动态心电图检查和动态血压监测等手段，评估患者的全身功能状态，包括生理和心理状态。

1.3 危险因素评估

我们根据《欧洲心脏病学会：2019年心血管疾病统计》[26]，确定了90种心血管疾病危险因素和健康行为，其中最常见的心血管疾病危险因素为以下6种。

1）高血压

动脉血压水平与脑卒中或心肌梗死的风险呈线性关系[27]。在进行危险因素评估时，要询问患者的高血压病史及现服用的药物，应采用标准血压计测量患者站立位3 min和坐位1 min后的双上肢血压；判断高血压的成因，明确有无继发性高血压；判断靶器官损害程度及相关临床情况，以评估患者预后。根据现有的循证医学证据，建议将所有高血压患者的收缩压/舒张压降低到（130～139）/（80～85）mmHg，并尽可能控制在该范围的较低值。

2）高血糖

糖尿病患者患心血管疾病的风险是健康人群的2倍[28]。在进行危险因素评估时，要询问患者既往是否有高血糖症，对确诊的糖尿病患者需要了解其血糖控制情况及所用药物，检测空腹血糖水平、糖化血红蛋白值、肝肾功能及尿微量蛋白值，检查眼底情况、四肢末端神经和毛细血管循环情况。对于既往无血糖水平升高患者，建议直接检测糖化血红蛋白值或进行糖耐量试验。糖尿病患者预防心血管疾病的糖化血红蛋白目标值为≤7%，进一步降低糖化血红蛋白的可能安全目标值为<6.5%，病程长的糖尿病患者达到这个目标值可能可降低微血管并发症的风险[29]。

3）高血脂

在广泛的血浆血脂浓度范围内，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平与心血管事件风险之间存在着强正相关性[30]。低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1%，心血管事件风险就减少1%[31]。对血脂异常患者进行评估时，要详细询问病史，以寻找可能导致血脂异常的原因，实验室检查项目应包括肝功能、甲状腺功能检查等。研究表明，将低密度脂蛋白胆固醇水平降低到<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）与心血管事件复发风险较低相关[32]。因此，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8 mmol/L（70 mg/dL）以下似是预防复发性心血管事件的合理目标值。

4）肥胖

肥胖与心血管疾病风险高度相关，与心血管疾病死亡率成正比[33]。对肥胖患者进行评估时要测量患者的身高、体质量、腰围等指标值，并计算体质量指数。成人体质量指数在24～27.9 kg/m2的为超重，提示需控制体质量；体质量指数≥28 kg/m2的为肥胖，应开始减重。此外，腰围被认为是评估向心性肥胖的重要指标，男性腰围≥102 cm、女性腰围≥88 cm是建议减重的阈值。通常应将体质量指数维持在18.5～23.9 kg/m2，同时腰围控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。

5）吸烟

吸烟与多种癌症和心血管疾病相关[34]。要询问患者平日是否吸烟或每日吸烟数量。若患者不吸烟，评判是否在吸二手烟；若是戒烟患者，询问戒烟时间、是否复吸。

6）饮酒

酒精摄入与多种健康风险相关，男性酗酒者的缺血性心脏病死亡率较非酗酒者高65%，女性酗酒者的心血管疾病死亡率较非酗酒者高1倍以上[35]。要询问患者是否饮酒或饮酒的种类和数量，指导患者尽早戒酒。

1.4 营养评估

营养在心血管疾病的一级和二级预防中都起着核心作用，但直到最近食物才被视为一种治疗方法，而不是药物治疗的辅助手段[36]。不过，至今还没有针对心脏疾病患者的统一的饮食方案。在进行营养评估时，要根据患者的年龄和体质量指数考量其每日蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素等宏观营养素的摄入量；需结合患者的病情、运动能力对其进行合理的膳食指导。

1.5 体适能评估

体适能评估是心脏康复评估的重要组成部分，主要是评估患者的身体功能，反映患者的整体身体状况。体适能评估方法分为器械法和徒手法两大类。在心脏康复中，体适能评估包括心肺适能、肌肉适能、柔韧性适能、平衡适能等评估项目，具体见表2。

1.6 运动能力评估

运动能力评估是心脏康复评估的重要组成部分，其能为针对不同患者的病情制定个体化的康复方案提供依据，也能为康复治疗过程中可能出现的安全风险提供预警底线。在心脏康复中，常用的运动能力评估方法主要有心电图运动试验、心肺运动试验、6 min步行试验等。作为中西医结合康复医师，要掌握各运动能力评估方法的适应证、禁忌证、终止试验指标和阳性评定标准。

1.6.1 心电图运动试验

心电图运动试验是在连续检测心电图的情况下，通过运动逐渐增加心脏负荷，使心肌细胞耗氧量增加，诱发心肌缺血、左心功能不全和心律失常的一种运动能力评估方法[37]。试验所用运动方案应根据患者的预期运动能力进行调整，以将运动时间限制在8～12 min。

适应证：用于心血管疾病诊断、心脏康复运动能力评估，患者病情稳定，无明显骨骼肌肉运动障碍表现，精神正常，交流无障碍，能够积极、主动地配合试验评估。

绝对禁忌证：①急性心肌梗死或不稳定型心绞痛发作2 d内；②高危的不稳定型心绞痛；③未得到控制的严重心律失常；④急性感染性心内膜炎；⑤重度主动脉瓣狭窄；⑥未得到控制的有症状的失代偿性心力衰竭；⑦急性肺栓塞或肺梗死；⑧急性心肌炎或心包炎；⑨急性主动脉夹层分离；⑩患者不同意。

相对禁忌证：①左主冠状动脉狭窄或其他情况；②中至重度主动脉瓣狭窄；③快速性或缓慢性心律失常；④高度或完全房室传导阻滞；⑤肥厚性梗阻型心肌病；⑥近期脑卒中或短暂性脑缺血发作；⑦精神异常，不能配合试验；⑧电解质异常；⑨血压>200/110 mmHg。

终止试验指标：①达到目标心率；②出现典型心绞痛；③出现呼吸困难、面色苍白、发绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、跛行等症状和体征；④无病理性Q波导联ST段抬高>1.0 mV；⑤随着运动负荷增加，收缩压下降>10 mmHg；⑥ST段压低>1.0 mV并伴有胸闷症状；⑦持续室性心动过速或其他严重心律失常，包括二、三度房室传导阻滞；⑧新发束支传导阻滞且无法与室性心动过速相鉴别；⑨患者要求停止运动。

阳性评定标准：①运动诱发典型心绞痛；②运动中及活动后2 min，以R波为主的导联出现下垂型、水平型或缓慢上斜型的ST段改变，ST段下移≥0.1 mV，持续2 min以上；③运动中收缩压明显下降。

1.6.2 心肺运动试验

心肺运动试验是一种最大限度运动测试，能同时进行气体交换分析，对运动的生理反应和心肺功能进行综合、全面的评估[38]。心肺运动试验已越来越多地用于康复领域，包括健康状态评估、运动耐力评估、冠心病胸痛症状或类似症状的鉴别诊断、康复运动处方制定、外科手术危险性和预后评估等。

心肺运动试验在心脏康复评估中的适应证、禁忌证、终止试验指标与上述心电图运动试验基本相同。

心肺运动试验是心肺适能评估的金标准，其测量参数及其意义见表3。

1.6.3 6 min步行试验

6 min步行试验是临床上检测患者心肺功能的常用方法之一，可评估步行过程中患者全身各系统全面、完整的反应，包括肺、心血管、体循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢[39]。6 min步行试验在心脏康复评估中的适应证、禁忌证、终止试验指标和试验结果的临床意义见表4。

1.7 精神心理评估

不良精神心理因素，如抑郁和焦虑，会对心脏康复产生不利影响，并成为改变患者行为的障碍。在进行精神心理评估时，要详细询问患者的睡眠和情绪变化情况，初步判断患者是否伴有心理疾病。对于初筛阳性的患者，建议采用专门的心脏疾病患者精神评估量表进行精神心理评估。我们推荐采用由患者自评的心脏焦虑问卷[40]，问卷详况见表5，以总得分30分为阳性临界值[41]。

2 康复处方

为有效实施中西医结合心脏康复，应针对不同患者组建中西医结合心脏康复治疗团队[42]，通过团队成员（患者家属、外科医生、心脏病专家、物理治疗师、行为治疗师、营养学家、药剂师、护士等）的鼎立合作，以国外心脏康复方案为蓝本，将中医心脏康复内容糅合其中，以改善心脏疾病患者的心肺及全身功能，预防心脏疾病进展，防止再发心血管事件，提高患者生活质量和改善疾病预后。本指南中的心脏康复处方包括运动处方、作业处方、精神处方、营养处方、危险因素管理处方和中医处方。

2.1 运动处方

运动是心脏康复的核心内容，具有改善血管内皮功能[43]，促进抗氧化、抗炎[44]，延缓动脉硬化[45]，减少心肌重塑[46]，改善心肌缺血[47]，降低血栓和猝死风险等作用[48]。在患者进行运动康复前，须先对患者进行严密的康复评估，并对每个患者进行心血管事件风险分层[本指南主要参考美国心血管和肺康复协会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation， AACVPR）的意见[49]，详见表6]。现代心脏运动康复分为3期，即Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（门诊康复期）和Ⅲ期康复（社区、居家康复期），详见表7。一张完整的运动处方应由有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动和平衡运动组成，各种运动相互关联。

2.1.1 有氧运动处方

通过全身大肌群的周期性、动力性活动使心脏容量负荷增加，可改善心脏功能，提高运动耐量。有氧运动处方是国际心脏运动康复处方的基础。常用的有氧运动方式有慢跑、行走、骑自行车、做健身操、游泳，以及在器械上完成的行走、划船等。有氧运动强度为最大运动能力的40%～80%，最大运动下的自觉疲劳程度量表Borg评分[50]12～16分。每次运动20～60 min，每周运动3～5次[51]。常用的有氧运动强度评判方法见表8。

2.1.2 抗阻运动处方

抗阻运动是指一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的克服外来阻力的训练，其具有增加心脏的压力负荷和心肌血流灌注、提高基础代谢率、改善运动耐力、刺激骨质形成、改善糖脂代谢等作用，常用方法有利用自身体质量进行的动作锻炼（如俯卧撑）、做健美操、举重、滑轮运动、哑铃运动、运动器械锻炼、弹力带或弹力管运动等。抗阻运动强度为中度疲劳程度（Borg评分11～13分）或从50%一次能够举起的最大质量（onerepetition maximum， 1RM）增加至60%～70% 1RM。每个肌肉群训练6～15次，每次间隔20～60 s，每周训练2～3次[52]。

阻力负荷以患者最大力量的百分比规定，由估计的一次重复最大值决定。该负荷在30%～80%之间变化或基于患者在运动之中的疲劳程度来评判。抗阻运动处方主要是设计抗阻训练的负荷、重复抗阻训练的组数和次数，具体方法为：①通过某质量的实测可重复次数计算理论1RM值；②按照理论1RM的50%～75%计算训练的抗阻质量[12]。

2.1.3 柔韧性运动处方

柔韧性运动能够保持躯干上、下部，颈部和臀部的灵活性和柔韧性，还有助于释放压力，降低受伤风险和肌肉僵硬程度，改善体型和肌肉平衡。柔韧性运动的重点是静态拉伸，尤其以下背部和大腿肌肉的拉伸为主。我们建议要每天进行柔韧性运动，但开始前应进行不少于5 min的有氧热身运动。运动时以缓慢、可控的方式缓慢拉伸颈部、躯干、四肢肌群等，每部分肌群拉伸3～5次，每次拉伸30～90 s，每周拉伸2～3次，训练强度以有牵拉感而不感觉疼痛为益[53]。

2.1.4 平衡运动处方

平衡运动是指在不同的环境中维持身体平衡的运动，可以提高和恢复身体的平衡功能，减少跌倒风险及减轻跌倒的后果，并提高患者的日常生活活动能力和生活质量。平衡运动主要是重心保持训练，如在平衡杠中行走和通过平衡训练仪训练等。训练原则是从睁眼到闭眼，从双腿到单腿，从静态到动态，从容易到复杂；训练时间为每组每次6～8 min，每天3～5组，每周3 d。

2.2 作业处方

作业治疗可帮助患者提高日常生活活动能力，减轻疾病症状并预防并发症，降低疾病相关危险因素的影响，恢复工作能力，提高生活质量和社会参与度，促进患者重返社会、重返工作岗位。作业处方可分为日常生活活动指导和特殊生活活动指导两部分。

2.2.1 日常生活活动指导

1）穿衣：准备好日常衣物并放于固定地方；穿衣时采取坐位；裤袜穿着时避免弯腰，应将一条腿置于另一条腿上，坐位穿裤至膝盖位置，再站立提拉裤子。

2）洗浴：使用冲凉椅或防滑凳坐位洗浴；衣物、毛巾等放于易获取位置；辅助洗浴工具要选用长柄的，以减少骨关节活动度；控制洗浴时间及温度，防止脱力。

2.2.2 特殊生活活动指导

1）驾驶汽车：患者病情稳定1个月后可尝试驾车活动，但要避免在承受压力或精神紧张的情况下驾驶。

2）乘坐飞机：心脏事件2周后，患者静息状态下无心脏疾病症状且对乘坐飞机无恐惧心理，可在家属陪同下乘飞机出行，但应带硝酸甘油备用。

2.3 精神处方

心血管疾病患者的精神心理问题跨度大，包括普通人的患病反应、患病行为异常及适应障碍、药物不良反应造成的精神症状、心脏疾病严重时出现的脑病表现等。因此，心血管康复治疗团队中有心理医生是非常可取的。精神处方分为非药物处方和药物处方两种，开具这类处方需要得到康复治疗团队中专业心理医生的指导。

2.3.1 非药物处方

非药物处方包括患者讨论小组，辅以个人访谈、健康教育、认知行为治疗、运动训练、正念冥想减压、生物反馈治疗等手段[54-55]。

2.3.2 药物处方

药物处方包括安眠药和抗抑郁药，前者可以根据要求偶尔开具，后者在诊断为抑郁症、惊恐发作，以及有恐惧症症状和创伤后应激的情况下才能开具。抗抑郁药处方应与康复期之后的患者长期随访管理相结合。

2.4 营养处方

膳食营养是影响心血管疾病发病的主要因素之一。现有的证据显示，从膳食中摄入过多的饱和脂肪和反式脂肪酸，以及蔬菜、水果摄入不足等，都会增加心血管疾病发生的风险，而合理、科学的膳食可降低心血管疾病风险[56]。对于心脏疾病康复，本指南提供的营养处方见表9。

2.5 危险因素管理处方

对于高血压、高血糖、高血脂、肥胖、饮酒等心脏疾病的危险因素，我们参考国外相关指南[49]，汇总出心脏疾病危险因素控制目标范围，详情见表10。此外，完全戒烟也是心血管疾病危险因素的重要控制目标。

2.6 中医康复处方

中医康复以中医学整体观念和辨证论治为指导，在强调整体康复的同时，主张辨证康复，形成了具有明显特色和优势的中医康复疗法，能对心血管疾病患者的全面康复起到重要作用。中医心脏康复包括药物疗法和非药物疗法两部分。

2.6.1 中药方剂

心脏疾病种类繁多，临床实践中应辨证使用中药方剂。本指南推荐的中药方剂均来自国家“十三五”规划教材《中医内科学》[18]和相关的中医临床指南/专家共识，包括《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[57]、《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[58]、《急性心肌梗死中医临床诊疗指南》[59]、《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[60]、《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[25]、《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[61]。在临床实践中，医生可根据患者病情和个人经验灵活调整用药，本指南不承担法律责任。

1）气滞血瘀证

治法：疏肝理气、活血通络。

处方：柴胡疏肝散合失笑散加减（出自《景岳全书》和《苏沈良方》）[62]。

基本方：川芎9 g、香附9 g、赤芍9 g、枳壳9 g、柴胡6 g、陈皮6 g、五灵脂6 g、蒲黄6 g、甘草3 g。

加减：气郁日久化热、心烦易怒、口干便秘者，改用丹栀逍遥散；便秘严重者，加用当归芦荟丸疏泻郁火。

2）心脉瘀阻证

治法：行气活血、通络止痛。

处方：血府逐瘀汤加减（出自《医林改错》）[63-64]。

基本方：桃仁12 g、当归9 g、红花9 g、生地黄9 g、川芎5 g、牛膝9 g、桔梗5 g、枳壳6 g、赤芍6 g、北柴胡3 g、甘草3 g。

加减：若胸部胀闷较重，气滞明显，加用沉香；若胸部疼痛较重，血瘀明显，加用失笑散。

3）痰浊闭阻证

治法：通阳散结、豁痰宣痹。

处方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减（出自《金匮要略》和《济生方》）[65-66]。

基本方：瓜蒌24 g、薤白12 g、熟地黄15 g、半夏12 g、白芍9 g、当归9 g、桃仁9 g、红花6 g、川芎6 g、白酒少量。

加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，清化痰热而理气活血；痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结；大便干结者加桃仁、大黄。

4）气虚血瘀证

治法：益气活血、祛瘀止痛。

处方：补阳还五汤加减（出自《医林改错》）[67]。

基本方：黄芪60 g、赤芍15 g、当归20 g、川芎12 g、地龙12 g、红花12 g、桃仁12 g。

加减：合并阴虚者，可加用人参养荣汤或生脉散；若胸部疼痛剧烈，为瘀血甚，加用乳香、莪术、没药、三棱、延胡索、鬼箭羽、三七等。

5）气阴两虚证

治法：益气养阴、活血通脉。

处方：加味生脉散加减（出自《医学起源》）[68-69]。

基本方：人参15 g、黄芪12 g、麦冬15 g、五味子6 g、当归30 g、红花8 g、赤芍10 g、桃仁10 g、麦冬9 g、桃仁9 g、甘草6 g。

加减：心悸明显者，加用天王补心丹；阴不敛阳、虚火内扰心神、舌尖红少津者，加用酸枣仁汤；胸痛明显者，加用乌头赤石脂丸。

6）心肾阳虚证

治法：益气温阳、活血通脉。

处方：参附汤合右归饮加减（出自《重订严氏济生方》和《景岳全书》）[70-71]。

基本方：人参15 g、肉桂10 g、附子12 g、熟地12 g、仙灵脾9 g、山萸肉12 g、补骨脂6 g、炙甘草6 g。

加减：阳虚欲脱者，用四逆加人参汤；若肾阳虚衰，不能制水，导致水饮上凌心肺，症见水肿、喘促者，用真武汤合五苓散加减。

2.6.2 针灸疗法

针灸疗法是中国传统医疗方法之一。对于心脏疾病患者，特定穴位的针灸治疗能够显著改善心律失常症状，改善心肌缺血情况，降低血脂水平，改善血液流变学，减少心脏疾病患者胸痛持续时间并减轻胸痛程度[72]。临床实践中根据患者阴阳虚实进行灵活补泻，针灸疗法对冠心病[73]、心律失常[74]、心绞痛[75]都具有良好的治疗效果，其中常用穴位包括内关穴[76-78]、神门穴[79-80]、郄门穴[81]、膻中穴[82-83]、心俞穴和厥阴俞穴[84]等。eW5QHdKx6jY/PgBRd0wozYQ1W5UFMA2gECfqqvmeYmU=

2.6.3 穴位贴敷

穴位贴敷是指将中药或其提取物制成贴剂，然后贴敷于人体特定的穴位上，利用药物对穴位的刺激作用和中药药理作用这两重作用治疗疾病，对冠心病、心律失常、高血压有显著的治疗效果[85-86]。穴位贴敷常用的贴敷穴位为内关穴、心俞穴、膻中穴、太冲穴等[87-88]。

2.6.4 推拿疗法

推拿疗法能够扩张血管，增加血液循环，改善心脏和血管功能，舒缓患者的不良心理情绪，可用于冠心病、心绞痛、高血压等心脏疾病患者的康复治疗[89-91]。

2.6.5 功法导引

中医导引具有调身、调息和调心三大作用，经常锻炼能够“引体令柔，导气令和”，调畅脏腑气血，改善机体阴阳失衡状态，达到驱除疾病的功效[92]。在心脏康复中，易筋经、太极拳、五禽戏导引术已被证实能够有效提高患者的心脏功能和有氧运动能力，且可有效缓解抑郁、焦虑情绪[93-95]。

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