鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术与外路鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎的疗效与安全性对比

【摘要】目的 探讨鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术（endoDCR）与外路鼻腔泪囊吻合术（extDCR）对急性泪囊炎患者疗效、炎症因子及安全性的影响。方法 回顾性分析合肥普瑞眼科医院2017年9月至2023年6月收治的44例急性泪囊炎患者的临床资料，以不同手术方案分组，extDCR组[21例（21眼）]患者需连续进行抗炎治疗10～14 d，待炎症完全控制后予以手术治疗，endoDCR组[23例（23眼）]患者术前均实施鼻内窥镜检查，排除禁忌证后，可在入院3 d内予以手术治疗，两组患者均于术后随访6个月。比较两组患者临床疗效，术前、术后15 d血清白细胞介素-1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、前列腺素E2（PGE2），以及随访期间并发症发生情况。结果 endoDCR组患者总有效率高于extDCR组、并发症总发生率低于extDCR组；与术前比，术后15 d两组血清IL-1β、MMP-3、PGE2含量均降低，endoDCR组均低于extDCR组（均P<0.05）。结论 相对于extDCR待炎症控制后再予以手术治疗而言，急性泪囊炎患者采用endoDCR予以早期手术干预疗效更为显著，尽早切开泪囊完成引流处理不仅可避免实施extDCR治疗炎症控制前反复出现炎症反应，继而可有效控制机体炎症反应，且安全性较高。

【关键词】急性泪囊炎 ; 鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术 ; 外路鼻腔泪囊吻合术

【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.18.0031.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.010

急性泪囊炎是临床眼科常见急症之一，症状多表现流泪、流脓等，如未及时控制病情，会增加眶蜂窝组织炎发生风险。常规治疗是依据患者实际病情状况，通过局部、全身抗生素应用控制感染，待炎症得到控制后，再实施外路鼻腔泪囊吻合术（extDCR）治疗[1]。extDCR是经典术式，虽然具有良好成效，但因切口较大且深，对于术后泪道生理功能恢复极其不利。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术（endoDCR）选择鼻腔径路暴露，将泪囊内侧切开，可防止泪囊被挤压引起感染扩散，该术式不仅可以缩短病程、减轻痛苦，还可最大限度地减少手术吻合口处瘢痕肉芽、纤维组织形成，继而确保吻合口处于通畅状态，防止闭合[2-3]。鉴于此，本研究旨在探讨急性泪囊炎患者予以endoDCR与extDCR的疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析合肥普瑞眼科医院2017年

9月至2023年6月收治的44例急性泪囊炎患者的临床资料，以不同手术方案分为extDCR组[21例（21眼）]和endoDCR组[23例（23眼）]。extDCR组患者中男性3例，女性18例；年龄26～69岁，平均（48.01±8.83）岁；左眼10例，右眼11例。endoDCR组患者中男性4例，女性19例；年龄25～67岁，平均（47.93±8.75）岁；左眼9例，右眼14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：⑴符合《眼科临床指南（第2版）》 [4]中的诊断标准；⑵患眼泪道脓性分泌物反流，且冲洗后仍不通；⑶单眼发病。排除标准：⑴合并鼻腔占位性疾病；⑵靶器官功能障碍；⑶存在鼻腔异常、鼻窦炎。研究经合肥普瑞眼科医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 术前完善血尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖等检查；入院后对患者实施药敏试验，予以高敏感度抗菌药物，注射用头孢他啶（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H20033104，规格：1.0 g）2.0 g静脉输注，2次/d；左氧氟沙星滴眼液[江苏广承药业有限公司，国药准字H20103148，规格：0.488%（5 mL∶24.4 mg）]滴眼，每眼1滴，1滴/次，4次/d；双氯芬酸钠滴眼液[沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20123455，规格：0.4 mL∶0.4 mg（0.1%）]滴眼（两种滴眼液需要间隔10～30 min应用）；每眼1滴，1滴/次，4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏（SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，注册证号HJ20181126，规格：3.5 g/支）涂眼，每次适量，每晚1次。

endoDCR组患者行endoDCR治疗：术前均实施鼻内窥镜检查，明确中鼻道、鼻中隔情况，排除禁忌证后，可在入院3 d内予以手术治疗。治疗时患者取仰卧位，全麻后常规铺巾，盐酸赛洛唑啉鼻用喷雾剂（湖北远大天天明制药有限公司，国药准字H19991392，规格10 mL，内含盐酸赛洛唑啉5 mg，每喷含盐酸赛洛唑啉0.0 625 mg）喷鼻5 mL+盐酸奥布卡因凝胶（沈阳绿洲制药有限责任公司，国药准字H21023203，规格：10 mL∶30 mg）5 mL将棉片浸润，填塞患侧鼻腔；5 min后应用1%盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：20 mL∶0.4 g）5 mL+0.75%盐酸布比卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442，规格：5 mL∶37.5 mg）5 mL对眶下神经、筛前神经进行神经阻滞麻醉，而后再局部浸润麻醉鼻腔内鼻丘鼻黏膜处，充分麻醉后于鼻内镜引导下，在中鼻甲附着缘（0.8 cm左右），黏膜骨膜层作1条长约1 cm弧形切口，对鼻黏膜充分剥离，将泪颌缝暴露，以泪颌缝为坐标，应用Kerrison咬骨钳（90°×3 mm×135 mm）将上颌骨额突及泪骨前部咬除，制作骨孔（1.0 cm×0.8 cm），对泪囊后进行明确，将探针向上泪小点伸入，使得泪囊内壁撑开，巩膜穿刺刀弧形切口与泪囊内壁上缘接近，促进泪囊内脓液流出，对泪道进行冲洗，见通畅的情况下，对泪囊黏膜瓣修剪，形状呈喇叭状；剪开鼻黏膜瓣，使黏膜瓣与泪囊造口四周骨面贴附，应用涂有妥布霉素地塞米松眼膏的膨胀海绵对泪囊吻合口进行填充，鼻腔填塞明胶海绵止血处理。

extDCR组患者行extDCR治疗：extDCR组患者需待炎症得到控制后（一般抗炎治疗为10～14 d，根据患者实际情况而定）再实施extDCR干预。术前麻醉操作流程、内容与extDCR组相同；充分麻醉后从内眦韧带上（3 mm左右）、鼻侧（5 mm左右）位置顺着鼻部作1条弧形切口（1.2～2.0 cm），使内眦韧带充分显露，并分离内眦韧带至泪前嵴，切开此处骨膜并分离，将泪后嵴、泪囊窝显露，应用血管钳将骨壁穿透，泪骨应用咬骨钳咬切，将骨孔扩大至1.0 cm×1.2 cm，对骨孔边缘进行修整，防止鼻黏膜受损；从泪小管内插入泪道探针，并将泪囊鼻侧壁顶出，而后鼻黏膜、泪囊作“]”形切口，应用5-0可吸收缝线使鼻黏膜后瓣、泪囊吻合，对皮下组织、皮肤切口分层缝合，擦拭泪道，待鼻通畅后予以单眼包扎处理。

术后均予以患者头孢他啶1 g静脉滴注，2次/d，连用3 d；妥布霉素和地塞米松混合液冲洗泪道，1次/d，1周后1次/周，1个月后1次/个月，1个月后根据患者泪囊区炎症状况决定是否停用；双氯芬酸钠滴眼液滴眼，4～6次/d，连用2个月；予以盐酸赛洛唑啉鼻用喷雾剂点鼻腔，2次/d，连用2个月。两组均于术后随访6个月。

1.3 观察指标 ⑴临床疗效。疗效评定标准为显效：流泪、流脓及泪囊部红肿热痛等临床症状完全消除，泪道冲洗后保持畅通，经鼻内镜检查可见上皮化处于良好状态，造瘘口宽大；有效：临床症状有所缓解，泪道冲洗加压处理后保持通畅，经鼻内镜检查可见造瘘口狭窄但处于畅通状态；无效：临床症状无明显变化，泪道冲洗堵塞，经鼻内镜检查可见造瘘口狭窄、堵塞[4]，总有效率=显效率+有效率。⑵炎症因子。分别于术前、术后15 d采集两组患者清晨静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min，取上层血清，应用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、前列腺素E2（PGE2）。⑶并发症发生情况。统计两组患者术后面部肿胀、泪小点撕裂、面部瘢痕、鼻黏膜出血、切口渗血等发生情况。并发症总发生率为各项并发症发生率之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，组间采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料经S-W法检验证实符合正态分布，用（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 endoDCR组患者总有效率高于extDCR组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者炎症因子比较 与术前比，术后15 d两组患者血清炎症因子均降低，endoDCR组均低于extDCR组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 endoDCR组患者并发症总发生率低于extDCR组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

extDCR自泪囊下打骨孔，以此解决泪道阻塞，使得分泌物、泪液可通过新的泪囊鼻腔吻合口直接进入鼻腔，继而有效疏通泪道，且不经由鼻泪管堵塞部位，具有确切疗效。但因极易发生组织粘连，手术中不能通过鼻内镜将鼻黏膜吻合口进行清理，加大术后吻合口肉芽增生的风险[5]。

endoDCR创伤性小，仅需经鼻黏膜、泪囊窝骨壁及泪囊内侧壁三层结构[6]。本研究中，endoDCR组总有效率高于extDCR组，这提示急性泪囊炎经endoDCR治疗的效果显著。extDCR术中出血多，继而会造成手术视野不清晰，疗效不理想；而endoDCR不仅具有清晰视野，且易止血，术后还可经由鼻内窥镜将切口肉芽组织进行清理，避免瘘口堵塞，防止术后上泪道阻塞复发，提高手术成功率[7]。

急性泪囊炎受到炎症刺激下会增加泪腺分泌，而随着病情加剧脓肿形成会造成剧烈的局部炎症反应，继而促使IL-1β、MMP-3、PGE2等炎症因子含量提升[8]。本研究中，endoDCR组患者血清IL-1β、MMP-3、PGE2水平均低于extDCR组，这说明急性泪囊炎经endoDCR治疗，可有效控制炎症反应。endoDCR治疗在完成骨窗后，仅需将泪囊内侧壁切开即可，急性泪囊炎病发早期也易操作，而将泪囊内侧壁切开的同时，已完成了单纯的切开引流，此时炎症可快速消退。因此，相对extDCR不仅更易将感染控制，还能降低感染扩散的风险性[9]。

本研究中，endoDCR组患者并发症总发生率低于extDCR组，这说明急性泪囊炎经endoDCR治疗安全性较高。在鼻腔镜下进行手术操作，可促进操作精准度提高，从而避免损伤非手术部位组织，继而可保护泪囊泵系统完整性，相对于extDCR治疗而言，endoDCR创伤小，因此术后切口渗血、泪小点撕裂等发生率低[10]。

综上，急性泪囊炎经endoDCR治疗的效果显著，相对于extDCR待炎症控制后再予以手术治疗而言，术前通过抗生素控制感染，在明确无禁忌证的情况下早期予以手术干预，尽早切开泪囊完成引流处理不仅可避免实施extDCR治疗炎症控制前反复出现炎症反应，继而可有效控制机体炎症反应，且安全性较高，值得推广。

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作者简介：段玉龙，大学本科，主治医师，研究方向：泪道疾病的诊治。

通信作者：邹晓丹，大学本科，副主任医师，研究方向：泪道及眼底病诊疗。E-mail：491617031@qq. com