以通为法运用承气汤类方经肛给药治疗恶性肠梗阻的Meta分析

【摘要】目的 使用循证医学方法评价以通为法运用承气汤类方经肛给药治疗恶性肠梗阻的临床疗效及安全性，为承气汤类方治疗恶性肠梗阻提供循证医学证据。方法 检索中国期刊全文（CNKI）数据库、万方数据知识平台、中国生物医学文献数据库（CBM）等七大数据库建库至2023年10月31日期间发表的关于承气汤类方经肛给药治疗恶性肠梗阻的随机对照试验（RCT）报道，对照组干预措施为恶性肠梗阻西医常规治疗，包括禁食禁饮、胃肠减压、抗分泌、止痛、营养支持、抗感染等，包括或不包括一般灌肠；实验组干预措施为在恶性肠梗阻西医常规治疗的基础上联合承气汤类方（大承气汤加味、小承气汤加味、调胃承气汤加味）经肛给药（灌肠或肛滴）。检索方式采用主题词与自由词相结合的方式进行，中文检索词为“癌性肠梗阻”“恶性肠梗阻”“中医药”“中药”“中西医结合”等，英文检索词为“cancerous bowel obstruction”“malignant bowel obstruction”“Chinese medicine”“traditional Chinese medicine”“integrative Chinese and Western Medicine”等。2名研究者严格按照纳入标准和排除标准独立筛选提取文献，根据Cochrane标准进行文献质量评价、数据提取，并使用软件Revman5.0进行Meta分析。结果 最终纳入14篇符合条件的文献，共897例患者。Meta分析结果显示，实验组有效率高于对照组（OR=3.601，95%CI：2.564～5.057，Z=7.39，P<0.05），普通灌肠法及肛滴给药法均可提高治疗有效率（灌肠给药组：OR=3.850，95%CI：2.461～6.023，Z=5.90，P<0.05；肛滴给药组Lk4fQcdiCtrTxo+YtbSVoA==：OR=3.275，95%CI：1.942～5.522，Z=4.45，P<0.05）；实验组Karnofsky功能状态评分标准（KPS）评分改善率及KPS评分改善情况均优于对照组（改善率：OR=2.911，95%CI：1.612～5.257，Z=3.54，P<0.05；改善情况：WMD=9.761，95%CI：1.498～18.024，Z=2.32，P<0.05），且实验组不良反应可控；采用去除单项研究法对该研究的主要结局指标总有效率进行敏感性分析，逐一排除纳入研究，Meta分析结果不变，与固定效应模型结果基本一致，说明本结局指标合并结果稳健性良好；漏斗图分析结果显示，总有效率漏斗图分布欠对称，提示存在发表偏倚可能性，其余研究指标由于样本量较小，结果欠稳定。总有效率指标纳入文献超过10篇，对总有效率通过Egger回归和Begg秩相关分析发现，总有效率存在发表偏倚（t=2.845、2.298，均P<0.05）。结论 西医常规治疗联合承气汤类方经肛给药治疗恶性肠梗阻在有效率及提高生活质量方面均优于单纯西医常规治疗，且可增效低毒。

【关键词】承气汤类方 ; 经肛给药 ; 恶性肠梗阻

【中图分类号】R273 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.18.0136.06

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.044

恶性肠梗阻指原发性或转移性恶性肿瘤本身及其抗肿瘤治疗引起的肠梗阻，其是晚期肿瘤患者常见的终末期事件，在晚期肿瘤中的发生率为5%～43%，以卵巢癌的发生风险最高（5%～51%）、胃肠肿瘤（10%～28%）次之；恶性肠梗阻原发癌中，结直肠癌（25%～40%）、卵巢癌（16%～29%）及胃癌（6%～19%）为前三大癌肿[1]。恶性肠梗阻可由肿瘤局部侵犯或盆腹腔播散等癌性病因或肿瘤术后肠粘连、放射性肠炎、化疗相关肠麻痹及其他非癌性病因引起消化道“分泌 - 吸收”机制紊乱，进而出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状[2]。若不积极治疗，尽早解除肠梗阻，可并发肠穿孔、肠坏死、重症感染等，甚者可危及患者生命。目前西医治疗方法主要有手术、肠梗阻导管、肠梗阻支架及其他药物干预措施，可一定程度缓解肠梗阻症状或解除肠梗阻[1， 2， 5]。但多数患者并发恶性肠梗阻时已属肿瘤终末期，一般状况较差，无法耐受西医治疗方法[3]，而中医药对于这部分恶性肠梗阻患者的姑息治疗方面具有一定优势。恶性肠梗阻属于中医“肠结”等范畴，都由于癌毒内盛，气血瘀滞，瘀毒互结，使肠管气血痞结或燥湿内结，通降功能失常[4]。中医治疗中中药灌肠、针灸、穴位贴敷等均可在一定程度上改善患者的梗阻症状，其中以中药灌肠最为常用，选方多以承气汤类方为主辨证施治[5]。近年来有较多研究报道承气汤类方经肛给药治疗恶性肠梗阻的优势及疗效，但缺乏系统评价。本研究旨在通过循证医学方法评价以通为法运用承气汤类方经肛给药治疗恶性肠梗阻的临床疗效及安全性，为承气汤类方治疗恶性肠梗阻提供循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 应用计算机检索中国期刊全文（CNKI）数据库、万方数据知识平台、维普（VIP）数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pubmed数据库、Embases数据库、The Cochrane library数据库等数据库。检索时间为建库至2023年10月31日期间发表的关于中医药治疗恶性肠梗阻的临床随机对照试验（RCT）。检索方式为主题词和自由词结合。中文检索词：癌性肠梗阻、恶性肠梗阻、中医药、中药、中西医结合等。英文检索词：cancerous bowel obstruction， malignant bowel obstruction， Chinese medicine， traditional Chinese medicine， integrative Chinese and Western Medicine等。

1.2 纳入标准 ⑴研究类型：RCT；⑵研究对象：经病理学检查/细胞学检查/影像学检查确诊为恶性肠梗阻，包括癌因性和非癌因性引起的肠梗阻；⑶干预措施：对照组干预措施为恶性肠梗阻西医常规治疗，包括禁食禁饮、胃肠减压、抗分泌、止痛、营养支持、抗感染等，包括或不包括一般灌肠；实验组干预措施为在恶性肠梗阻西医常规治疗的基础上联合承气汤类方（大承气汤加味、小承气汤加味、调胃承气汤加味）经肛给药（灌肠或肛滴）。⑷结局指标：主要结局指标为总有效率，不限定疗效评价标准；次要结局指标包括或不包括Karnofsky功能状态评分标准（KPS）评分、首次排气/排便时间、不良反应等。

1.3 排除标准 ⑴重复发表的文献；⑵动物实验；⑶非RCT研究，如论著、个案报道、专家经验、文献研究等；⑷对照组或实验组包含其他干预措施，如肠梗阻导管、肠梗阻支架、放化疗、手术、其他中医治疗措施（中药口服、针灸、中药敷贴等）；⑸实验组方药非承气汤类方；⑹无本研究关注的主要结局指标。

1.4 文献筛选与数据提取 按照Cochrane协作网评议员手册进行检索文献的筛选及相关数据提取。首先，由两名研究员各自阅读检索出的文献，按照纳入标准与排除标准独立筛选文献，并交叉核对，如遇分歧，则由第三名研究员参与讨论并三者达成一致意见，以此确定最终纳入文献。其次，对纳入文献分别进行数据提取，提取内容包括：⑴文献信息：研究者、发表时间、标题、文献来源等；⑵研究对象信息：诊断标准、年龄、性别、样本量、干预措施、疗程等；⑶观察指标：有效率、KPS评分、首次排气/排便时间等；⑷不良反应，交叉核对数据。

1.5 文献质量评价 RCT的质量评价标准采用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具，包括以下6个条目：⑴随机分配方法；⑵分配方案隐藏；⑶盲法；⑷结果数据完整性；⑸选择性报告研究结果；⑹其他偏倚来源。由两名研究员阅读纳入文献，根据6个条目细则内容分别作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）及“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断，并交叉核对，如遇分歧，则由第三名研究员参与讨论并三者达成一致意见。通过Cochrane协作组提供的RevMan 5.0软件纳入评价结果，以图示结果反映偏倚情况。

1.6 统计学方法 使用Cochrane协作组提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。采用I²值对纳入的文献进行临床异质性分析，根据同质性大小确定统计分析模型，若 I²<50%，则认为所研究的文献同质性较好，选用固定效应模型分析；若I²>50%，则认为所研究文献之间异质性较大，采用随机效应模型分析，并进行亚组分析进一步明确异质性来源。结局指标总有效率、KPS评分改善率等计数资料选用比值比（OR值）及95%可信区间（CI）表示；KPS评分等计量资料选用加权均数差（WMD）及其95%CI表示。Meta分析结果采用森林图表示，潜在发表偏倚采用倒漏斗图行定性评价，对于纳入文献超过10篇文献的指标，采用Begg秩相关和Egger回归进行发表偏移的定量评价。敏感性分析采用去除单项研究法，通过系统地剔除每一项纳入的研究，重新计算合并效应量，以评估结果的稳健性。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索流程 按检索策略共纳入503篇文献，剔除重复检出或重复发表文献322篇，阅读题目及摘要后剔除文献126篇，进一步阅读全文后剔除文献41篇，最终纳入研究文献14篇，见图1。

2.2 纳入文献基本特征 纳入研究的14篇文献均为中文文献，共纳入897例患者，其中对照组442名，实验组455名。两组患者基线水平一致，具有可比性。对照组采用西医常规治疗联合或不联合一般灌肠，实验组在对照组的基础上加用承气汤类方灌肠或肛滴，见表1。

2.3 纳入研究质量评价 采用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具对纳入的14项研究进行质量评价，包括以下6个方面：⑴随机方法。14项研究均提及采用随机分配，其中6项[8，13，14，16-18]采用随机数字表法，其余8项未提及具体随机方法；⑵分配隐藏方案。14项研究均未提及分配隐藏方案；⑶盲法。14项研究均未提及是否采用盲法；⑷结局数据完整性。14项研究均未出现脱落或失访；⑸选择性报告研究结果。14项研究均未选择性报告研究成果；⑹其他偏倚来源。5项研究[6-7，10，17-18]干预时长不等，存在一定的实施偏倚，其余9项研究不清楚是否存在其他偏倚来源。风险偏倚评估情况见图2、图3。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率分析 纳入14项研究均报告有效率，异质性检验，I²=0%，差异无统计学意义（P>0.05），这表明可能不存在异质性，故采用固定效应模型进行分析。实验组有效率高于对照组（OR=3.601，95%CI：2.564～5.057， Z=7.39），差异有统计学意义（P<0.05）。因纳入研究中药给药方式不同，其中5项[7，10，12，17，19]研究采用肛滴给药，其余9项研究采用灌肠给药，以不同给药方式分组，进一步行亚组分析。灌肠给药组异质性检验I²=0%，差异无统计学意义（P>0.05），肛滴给药组异质性检验I²=0%，差异无统计学意义（P>0.05），均表明可能不存在异质性，故均采用固定效应模型进行分析。其中灌肠给药组实验组有效率高于对照组（OR=3.850，95%CI：2.461～6.023， Z=5.90），差异有统计学意义（P<0.05）。肛滴给药组实验组有效率高于对照组（OR=3.275，95%CI：1.942～5.522， Z=4.45），差异有统计学意义（P<0.05），见图4。

2.4.2 KPS评分分析 纳入文献中有7项研究报告治疗前后KPS评分变化情况，其中4项[9-10，13-14]研究采用统一评价标准，以KPS评分改善率报告，对这4项研究进行分析，异质性检验，I²=0%，差异无统计学意义（P>0.05），这表明可能不存在异质性，故采用固定效应模型进行分析。实验组改善率高于对照组（OR=2.911，95%CI：1.612～5.257，Z=3.54），差异有统计学意义（P<0.05），见图5。其余3项[16-17，19]采用计量形式，治疗前两组KPS评 分差异无统计学意义（P>0.05），对治疗后两组患者KPS评分进行分析，I²=90%，差异有统计学意义（P<0.05），异质性较大，说明各研究存在较大异质性，采用随机效应模型进行分析。实验组KPS评分改善情况优于对照组（WMD=9.761，95%CI：1.498～18.024，Z=2.32），差异有统计学意义（P<0.05），见图6。

2.4.3 安全性评价 纳入的14项研究中，2项研究[14，16]报告两组均无不良反应，1项研究[19]报告研究过程中患者出现腹泻、转氨酶升高等不良反应，未详细报告不良反应情况及两组之间的差异，其余研究均未报告不良反应。

2.5 敏感性分析 采用去除单项研究法对该研究的主要结局指标总有效率进行敏感性分析，逐一排除纳入研究，Meta分析结果不变，与固定效应模型结果基本一致，说明本结局指标合并结果稳健性良好，见表2。

2.6 发表偏倚分析 对纳入的14篇研究进行发表偏倚分析，通过绘制漏斗图分析显示，总有效率漏斗图分布欠对称，提示存在发表偏倚可能性；其余研究指标由于样本量较小，结果欠稳定，见图7。总有效率指标纳入文献超过10篇，对总有效率通过Egger回归和Begg秩相关分析发现，总有效率存在发表偏倚，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

中医历代典籍并无关于恶性肠梗阻的确切记载，根据其发病部位及“胀、痛、吐、闭”等主要症状，可归属于中医学的“肠结”“腹痛”“呕吐”“便秘”“关格”等范畴。肠梗阻病机主要为肠腑气阻于中，气机痞塞，水谷精微不能上达，浊物不能下降，导致胀、吐、闭，肠腑不通，不通则痛[20]。而恶性肠梗阻不同于普通肠梗阻，患者多为晚期肿瘤患者，且多数曾行手术、放化疗等综合治疗，加之部分为高龄患者，基础疾病多，体质差，病机复杂多样，故除了肠腑痞塞等标实外，多兼夹气血阴阳等本虚[21]。急则治其标，故治疗首要以通为法，通过行气通里攻下为法，调畅气机，重建肠腑气机升降平衡；同时，还要整体辨证，标本同治，调整全身气血阴阳平衡[22-23]。

通下法以承气汤类方为代表，包括大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，后世医家在此基础上，化裁薪传，将主治阳明腑实证的三承气汤衍化成治疗热伤气血、阴亏热结、阳虚冷积等虚实夹杂证的承气汤类方[24]。承气汤三方仅“大黄”一味相同，大黄为君，《神农本草经》谓其“味苦，寒；主下瘀血，破癥瘕积聚，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。”承气汤类方之功，不仅在大黄一味，或配以咸寒软坚之芒硝，或配以缓攻护胃之炙甘草，或配以行气消滞之枳实、厚朴，共奏通腑泻热之功[25]。

恶性肠梗阻本虚标实，本病的病位在肠，肠为六腑之一，六腑是“传化之腑”，以通为用，以降为顺。治疗以标本同治为主，以通里攻下，行气止通，活血化瘀为治疗大法。承气汤类方具有攻下热结之功效，大黄是此类经方的主要药物，可用于治疗积滞便秘、热毒痈肿、瘀血诸证等。现代药理学研究表明：大黄主要成分是蒽醌苷和双蒽醌苷，可以抑制肠内水分吸收，同时降低内毒素引起的肠壁血管通透性的升高，防止肠道细菌移位及内毒素进入血液循环，从而改善患者病情[26]。现代生理学认为，药物进入肠道后，以被动扩散和主动转运输送到各组织器官，不仅起局部治疗作用，而且药物通过肠壁进入体循环，达到治疗目的。经肛给药，因不经过肝脏，避免了肝脏的首过效应，提高了血药浓度，不经胃和小肠，避免了酸、碱、消化酶对药物的影响和破坏，又减轻了药物对胃肠的刺激，大大提高了生物利用度，且安全性高[27]。近年有较多关于承气汤类方经肛给药治疗恶性肠梗阻的报道。本研究纳入14篇临床研究进行Meta分析可见，在西医常规治疗的基础上，加用承气汤类方经肛给药能提高治疗有效率（OR=3.601，95%CI：2.564～5.057， Z=7.39（P<0.05）]，改善生活质量[OR=2.911，95%CI：1.612～5.257，Z=3.54（P<0.05）]，且药物不良反应可控，整体增效减毒。而对于给药速度，亚组分析发现普通灌肠法[OR=3.850，95%CI：2.461～6.023， Z=5.90（P<0.05）]及肛滴给药法[OR=3.275，95%CI：1.942～5.522，Z=4.45（P<0.05）]均可提高治疗有效率，而两者的疗效区别尚需进一步研究。

通过发表偏倚分析发现，总有效率存在发表偏倚，其他研究指标由于纳入文献较少结果欠稳定。通过漏斗图可见，不对称性主要表现在漏斗底端散点分布偏向一侧，考虑与样本量较小的研究相关可能性较大。另外，纳入文献均为检索到的已发表文献，且均为结果具有统计学意义的研究，不排除部分结果无统计学意义的研究未发表情况，也可能引起发表偏倚。

本研究尚存在以下局限性：⑴纳入研究多为小样本、单中心研究，且质量普遍偏低，多数文献仅提及随机方法，但未提及具体随机方式，且未提及是否实施盲法；⑵纳入文献的研究设计、纳入标准、干预时长、结局指标等方面无统一标准，各研究间存在一定的异质性因素。

综上，加用承气汤类方经肛给药能提高恶性肠梗阻的治疗有效率，改善生活质量，且药物不良反应可控，整体增效减毒，且普通灌肠法及肛滴给药法均可提高治疗有效率，纳入研究多为小样本、单中心研究，未来需要大样本、多中心的RCT研究加以验证，为承气汤类方经肛给药治疗恶性肠梗阻提供高质量的循证医学证据。

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作者简介：沈曼娜，硕士研究生，医师，研究方向：中西医结合治疗肿瘤疾病。

通信作者：曹杰智，硕士研究生，主任医师，研究方向：普外科相关疾病的诊疗。E-mail：372972497 @qq.com