经方治疗胃食管反流病临证探析

摘要：经方以药简效宏的特点广泛应用于临床，《伤寒论》中部分方证与胃食管反流病的临床表现相似，但由于导致胃气上逆的病因多变且复杂，于临床中一味地使用降逆之品往往难以长久维持疗效。系统探讨经方论治胃食管反流病的临床辨证，对未来更有效地治疗胃食管反流病有长远意义。

关键词：胃食管反流病；经方；伤寒杂病论；验案举隅；哕逆

中医经典中，关于胃的生理认知可追溯到《灵枢·平人绝谷》：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。”胃与肠一虚一满之间，即明言了胃的特性是以降为主，胃气通降趋下才能发挥胃的生理功能[1]。

《伤寒杂病论》所述“哕逆、嘈杂、上气”均与本病相关，且留下了大量经典的方剂，临床疗效确切。

1《伤寒杂病论》对论治脾胃病的影响

《伤寒杂病论》无论是依据开阖理论中补太阴以制寒水的治疗原则，还是全书组方用药的规律，都与《素问·平人气象论》“人无胃气曰逆，逆则死”的论述相合，将胃气的盛衰作为诊病的基础。由“伤寒第一方”桂枝汤中可窥见一二，从立方中用生姜、炙甘草、大枣以实脾，到药后啜热稀粥以资汗源，再到禁服生冷之物恐中气虚，谨防生冷黏滑以伤胃气，桂枝汤从立方到煎服法均以补中和胃为要义。《经方阐奥》：“按仲景伤寒论六经治法，其最要之方皆不外乎补土。”经方中补胃气的手法还可见于防己黄芪汤、越婢汤、大青龙汤中的草姜枣；吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤中的参姜枣；小柴胡汤、黄连汤、橘皮竹茹汤中的参草姜枣等[2]。经方中对中焦脾胃之气的重视并非局限于一病一证，而是贯穿《伤寒杂病论》始终。

2《伤寒杂病论》关于胃食管反流病的证型分析

中医学认为，胃食管反流病属于中医“吐酸”“嘈杂”等范畴，以胃灼热和反酸为主要临床表现，可兼上腹痛、嗳气、胸骨后灼烧感等症状。《伤寒杂病论》中涉及脾胃病治疗的条文众多，其中不乏以止逆降冲立法的方剂，当今多用于临床辨治各种原因所致的反酸、呕吐、嗳气不除等胃气上逆的症状[3]。根据治疗胃食管反流病的特点，将其总结为以下8个类型：清热降逆—橘皮竹茹汤，化痰降逆—旋覆代赭汤，温中降逆—吴茱萸汤，养阴降逆—麦门冬汤，开郁降逆—半夏厚朴汤，平调寒热降逆—半夏泻心汤，温阳降逆—桂枝加桂汤，补虚降逆—黄芪建中汤。

3经方治疗胃食管反流病的临床运用

3.1 从“噫气不除、哕逆”用旋覆代赭汤与橘皮竹茹汤

旋覆代赭汤在《伤寒杂病论》中，以“心下痞硬，噫气不除”为主症。《四圣心源》“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨”，因劳倦失宜，饮食不节而虚其中焦，加之痰阻心下发为痞硬，该病中气已伤气虚痰阻，气机逆乱遂发作为噫气不除等。旋覆代赭汤以旋覆花治结气胁下满，消痰结；代赭石健脾，止胃反；生姜、半夏逐痰散水；再以人参、甘草、大枣益胃扶正。有形实邪得散，中焦虚损得补，用于中焦气虚痰阻之证常能收效，临床时可见患者嗳气频作，甚则日夜不止，以胸腹满闷为主，与本方所治主症相合。刘亚婷等[4]研究表明，旋覆代赭汤可通过改善食管黏膜的炎症反应，修复食管黏膜的损伤，从而起到治疗胃食管反流病的作用。

橘皮竹茹汤出自《金匮要略》：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”哕逆表明本方所治主证为胃气上逆之证，根据本方组成深究其哕逆之病因，原方由橘皮竹茹、人参、生姜、甘草、大枣组成，本方以橘皮健脾理气和胃，竹茹甘寒而降，清泄胃热、兼清胆热，此二者用量偏大，以和胃降逆；生姜、人参、甘草、大枣益胃扶正，全方清热补中、和胃降逆，使胃气充足、胃阳得生，无形邪热自能清除。故本病病因为无形邪热扰动气机，中焦逆乱而生哕逆。两方所治的胃气上逆均以胃气虚为本，前者为胃虚痰阻，后者为虚热上扰，治疗胃食管反流病时需加以明辨。

3.2 从“食谷欲呕，干呕吐涎沫”用吴茱萸汤

《类证治裁》：“凡上升之气，自肝而出。”因肝体阴而用阳，肝木自有条达畅舒之性，其气宜升。肝木条达，脾土方能运化，升清降浊，即《素问》中“土得木而达”的含义所在。临证时，可见胃食管反流病患者以反酸胃灼热、呕吐清水、喜温喜按为主要临床表现，正与《伤寒杂病论》中吴茱萸汤所主之病症同为肝胃虚寒，浊气上犯之故。“食谷欲呕”是胃不受纳，胃气虚寒之象。“干呕、吐涎沫”为下焦浊阴之气，上乘于胸中清阳之界，使得胸中清阳不得居于本位，冲动浊阴之气所以干呕、吐涎沫。吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成，吴茱萸辛苦燥热，味重下泄，治呕为最，并可直入厥阴以散其寒；生姜重用至六两以温中化饮，降逆止呕，与吴茱萸相配共逐肝胃之寒；人参、大枣健脾益气。现代研究表明[5]，吴茱萸汤具有双向调节平滑肌、促进胃溃疡愈合等作用。胃食管反流病辨证属于肝胃虚寒者，均可以本方治疗。

3.3 从“大逆上气，咽喉不利”用麦门冬汤

《温病条辨》言：“胃阴复而气降得食。”指出胃气上逆亦可见于胃阴不足，当养胃阴以降胃气。临证时，常有患者因饮酒无度、过食辛温、起居不节耗竭胃阴，导致阴虚气逆，表现为咽干口渴、呃逆、纳差、舌红少苔等。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”麦门冬汤主治胃中津液亏虚，虚火上炎之证，与上述症状有诸多相似。“大逆上气，咽喉不利”即胃阴不足，阴不制阳，胃内容物随气上冲，冲于咽喉则表现为咽干咽痛。麦门冬禀少阴水精之气上通阳明，滋养胃中阴津以润泽心肺；半夏通津散结，降逆下气；粳米与参草枣四味共补脾土，调和中焦。有报道指出[6]，运用麦门冬汤治疗可帮助将临床症状与胃黏膜病理积分降低，使胃液pH值与血清指标得到改善。

3.4 从“咽中如有炙脔”运用半夏厚朴汤

反流性咽喉炎为胃食管反流病的食管外症状，表现为咽部异物感、反复咳嗽、清嗓等。临床可见部分患者因胃内容物向上反流作用于咽部，反复刺激而出现反流性咽喉炎的症状表现，即中医所说的“梅核气”。半夏厚朴汤见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，本方证因痰气交阻所致，痰结宜辛散，气阻宜行气，半夏厚朴汤中用半夏、生姜之辛以化痰散结，厚朴之苦以降逆下气，茯苓佐半夏，以增强化痰利饮之功，紫苏叶行气宣郁，气行则痰涎自除。凝痰结气阻塞于咽部，可用本方以化痰降逆，理气开郁。研究发现，运用半夏厚朴汤加减辅助治疗反流性咽喉炎可以有效减少该病的复发[7]。另外，本方对胃排空有促进作用，可有效改善炎症反应，减少反流[8]。

3.5 从“呕而肠鸣，心下痞”用半夏泻心汤

《脾胃论》“脾为死阴，受胃阳之气”，说明脾与胃相表里，二者同居中焦，一阴一阳，然脾为太阴湿土，脾病多易感受湿邪从阴化寒，胃为阳明燥金，胃病则易于从阳化热。若因饮食寒热不洁损伤脾胃，发为寒热错杂之证，则常表现为心下胀满、胃中嘈杂、肠鸣下利等症。半夏泻心汤见于《伤寒论》第一百四十九条并于《金匮要略》中加以补充，以“呕而肠鸣，心下痞”为主证，中气已虚又感寒热，而成痞，中气既痞气失升降，阳独上逆而呕，阴独下行而肠鸣。该方临床常用于胆汁反流性胃炎、功能性消化不良、胃轻瘫、消化性溃疡等多种消化系统疾病。本方由半夏、黄芩、干姜、黄连、人参、甘草、大枣组成，方中以半夏、干姜之辛热攻痞降逆，黄芩、黄连之苦寒以清热和胃，辛苦合用能开能降，以复中焦升降之职，中气受伤自当补中健脾以助其运化之功，故以人参、甘草、大枣甘温调补。半夏泻心汤可改善胃肠功能，调控胃肠运动与其和胃消痞的作用相符，通过调节基本电节律，参与慢波的传导和胃肠神经信息传递过程，调控胃肠蠕动，使胃肠动力得以恢复。此外，本方对胃病的作用机制还体现在杀菌抗炎、调节胃肠激素、免疫平衡等方面[9]。

3.6 从“气从少腹上冲心”用桂枝加桂汤

桂枝加桂汤在《伤寒论》第一百一十七条：“烧针令其汗……气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也……主明则下安。”本证因在外之寒邪直伤心之阳，心阳一伤下焦阴寒之气则上乘阳位，其气上冲发为奔豚。临证中，可见患者除胃食管反流病的典型症状外，还可伴有心悸盗汗、胸闷气短等心阳不足的表现。桂枝加桂汤即于桂枝汤中加桂枝10 g，全方桂枝重用至25 g作用有三：一为辛散在外之寒邪；二为益火之阳，振奋心阳以制阴邪上攻；三为甘温补脾，脾得健运以助心阳生发。白芍味酸以敛心阳，炙甘草、生姜、大枣顾护脾胃以防伤正。本方温阳降逆，对胃食管反流病中因阳虚受寒、阴邪上攻所致病症的治疗具有指导意义。

3.7 从“虚劳里急，诸不足”用黄芪建中汤

李东垣认为，“损伤脾胃，真气下溜……久升而不降亦病焉”。脾胃之气盛则升清降浊运行如常，若因饮食伤胃、情志不畅、素体脾虚等因素损伤中焦，则脾气虚导致其升清的生理功能减退，清窍失养而神疲乏力，胃气虚不得行其srvH3CdG0kZ9EfaOGPcs5Xlkn/4pciFzsyEkXVZLwHI=通降之职，使胃中浊阴之气上犯，胃气上逆而呃逆吞酸。黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉并治》，“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。本方主证“虚劳里急”指虚劳内损，腹里拘急即病位在中焦，“诸不足”为气血阴阳俱不足，故当用黄芪建中汤益气补中。桂枝、胶饴味甘性温以温中健脾，芍药酸收缓解腹中拘急，炙甘草与桂枝、白芍合用意在辛甘化阳、酸甘化阴以补中焦之虚，黄芪补气最能充虚塞空，生姜、大枣调和营卫，全方共奏益气温中、和胃降逆之功。黄芪建中汤对胃食管反流病的治疗同样具有积极作用，如修复食管黏膜、促进胃肠蠕动、提高患者食管功能等[10]。

4结语

经方广泛运用于脾胃病的临床治疗，通过研读《伤寒杂病论》中有关“胃气上逆”证的论述，分析该证的病因病机，并对其方药进行探究，对胃食管反流病临床治疗具有指导意义。《伤寒论》中，六经辨证可补充脏腑辨证、气血津液辨证中的不足，探究学习经方的辨证思路与方法可以拓宽临床视野，有助于临床精准辨证，从而提高疗效。

参考文献

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