不可忽视的健康隐患：食管裂孔疝

袁女士自诉有反酸、烧心的症状8年多，最近1个月出现了进食后干呕的症状，严重影响了生活质量。随后，她在多个医院之间辗转治疗，也服用过多种药物，但效果均不理想。后来到我院就诊，确诊为食管裂孔疝。经过手术治疗，袁女士的不适症状已经基本缓解，数天后康复出院。

什么是食管裂孔疝

人体胸腔和腹腔之间由一层被称作膈肌的扁平肌肉分隔开，膈肌上有一个裂孔，叫做食管裂孔，食管穿过其中进入腹腔与胃相连。正常情况下，食管裂孔刚好可容纳食管通过。食管裂孔疝主要是指各种原因引起食管裂孔松弛扩大，胃和（或）其他组织和器官通过膈肌处的食管裂孔进入胸腔、纵膈。大多数疝入器官为胃、结肠、大网膜。由于食管裂孔过大，腹腔脏器胃等脏器进入胸腔，食管和胃也就失去了原来的部分正常功能，吃进去的东西很难顺利通过胃进入肠

道，导致患者出现各种不适症状。

目前，X线钡剂或内镜检查是临床上诊断该病的常用措施。近年来，随着临床医学的发展，食管裂孔疝检出率显著增加，最常见的为滑动型食管裂孔疝。以往认为，滑动型食管裂孔疝常伴有反流性食管炎。

食管裂孔疝高危因素

（1）先天膈食管裂孔发育不全：因为先天发育问题，这类患者的食管裂孔处比正常人宽大松弛。

（2）高龄：随着年龄增长，食管裂孔部位结构，如肌肉张力减弱、肌肉萎缩、支持组织松弛和膈肌张力减退，使食管裂孔增大。

w1DPTyUoCbl2G6T9IV9DQcT1WUOljuPrf+z6jrU8Gd8=（3）腹内压增高：长期咳嗽、肥胖、便秘、妊娠、抬举重物等情况导致腹腔内压力增高，致使胃和食管疝入胸腔。

（4）反流性食管炎：长期的食管胃液反流可导致食管纤维化缩短以及炎症，引起食管痉挛，将胃囊牵拉向胸腔。

（5）食管周围手术个人史：贲门部、胃上部、食管处手术，破坏了正常结构，手术后瘢痕的形成、手术对于食管裂孔处的松解游离、迷走神经过度兴奋等情况都有可能引起食管缩短，牵引腹腔脏器上移，引起食管裂孔疝的发生。

食管裂孔疝的分型

临床可将食管裂孔疝分为四种类型，分别是食管旁疝、滑动型食管裂孔疝、混合型食管裂孔疝、短食管型食管裂孔疝。其中，最常见的为滑动型食管裂孔疝，约占食管裂孔疝的95%以上。

食管裂孔疝的临床表现

食管裂孔疝的主要表现多数为反流性食管炎、吞咽障碍、食管和胸骨后烧灼感，常与消化系统疾病、胃部疾病混淆。

（1）疼痛：上腹部、剑突后疼痛是临床常见表现，有时在胸骨的左右侧、胸骨切迹平面。疼痛能放射到肩、颈、背处。疼痛有一定的规律性，在夜间发作，主要表现为针刺样、烧灼感疼痛。

（2）胃灼热、嗳气以及反胃：受贲门关闭不全、体位因素的影响，会出现胃食管反流，进而导致胸骨后胃灼热、反胃、嗳气，立位时减轻，卧位时加重。

（3）咳嗽、气喘：反流物或反流的气体可刺激咽部或反流至气管，引起咳嗽、气喘、咽部炎症。

（4）腹胀、干呕：进食后食物在贲门疝囊中滞留，引发腹胀、干呕。

（5）心悸、气短：巨大的裂孔疝可压迫心、肺、纵隔，产生气短、咳嗽、心悸以及心前区不适等。

食管裂孔疝的辅助检查

食管裂孔疝目前主要依靠食管压力测定、内镜检查、X线检查以及食管酸反流试验等进行诊断。

X线检查

X线检查是目前临床诊断食管裂孔疝的主要手段，如出现以下征象，即可确诊。

（1）侧位投影位于心后，膈上左心缘处有大液气平面“胃泡”，吞钡后液气平面中含有钡剂。此种影像在食管旁疝、混合型疝中较为多见，对于较小的滑动型疝，需采用特殊检查技术以及体位进行分析与诊断。

（2）对患者进行体位指导，保持左右前斜位、头低脚高位，钡餐会显示更加清楚，加压腹部对于较小的疝更容易检出；患者平卧出现钡反流是裂孔疝的一个间接指征；令患者取直立位吞钡后深吸气、闭气，如钡剂仍能快速入胃提示可能有疝。食管裂孔疝、晚期反流性食道炎表现为食管变短、食管狭窄。

CT检查

对于高度怀疑食管裂孔疝器官扭转的患者，可以将CT作为首选诊断措施。通过CT诊断，可以清晰显示疝入胸腔的器官、疝的位置。近年来，在多层螺旋CT诊断中，3D图像重建功能得到广泛应用，对疝囊与周围组织的关系、大小、形态等的分析有积极意义，提高了食管裂孔疝诊断的准确性、敏感性。

食管裂孔疝在CT影像上主要表现为食管裂孔增宽扩大、膈肌脚间距增宽、形态异常，直接征象为食管下端后纵隔内发现疝囊。除疝囊外，疾病相关的其他特异性表现包括“电缆线征”“阳性血管征”“束腰征”“胸腔胃黏膜征”。胃壁与疝囊囊壁的CT增强扫描成像均匀一致。CT检查可作为上消化道造影的补充检查，具有操作简单的优势，能够准确确定疝囊成分，清晰显示解剖层次。

内镜检查

内镜检查可以发现贲门口的大小、食管黏膜是否垂入胃腔、食管有无炎症、食管实际长度、齿状线是否上移、反流情况、贲门口是否扩大松弛、膈上是否可见疝囊以及胃黏膜是否进入食管腔等。如并发反流性食管炎，可见黏膜充血糜烂，严重者会出现黏膜溃疡。也可以进行局部组织检查评估黏膜病变，对食管裂孔疝诊断具有积极意义。

食管压力测定

当高压区近胃侧出现第2个高压区时，提示可能存在食管裂孔疝。若有反流性食管炎，S/G值＜1.1，松弛时间延长，食管下括约肌张力下降，运动压减弱；单纯性食管裂孔疝时，食管下括约肌张力多数正常，食管运动紊乱不显著。如果脚膈肌与食管下段括约肌之间相隔2 cm或以上，提示可能存在食管裂孔疝。

食管酸反流试验

Berstein酸清除试验、食管pH测定对疾病评估有积极意义。

食管裂孔疝的治疗

内科治疗

（1）生活方式调整：避免暴饮暴食、饮食过快、进食后过早平卧；坚持高蛋白、低脂饮食，减少刺激胃酸分泌的食物，如巧克力、咖啡；戒烟限酒；控制体重，避免肥胖；避免负重；积极治疗便秘、前列腺增生引起的排尿困难等；避免服用抑制食管以及胃肠运动的药物；睡前2～3 h内进食，可将床头抬高15～20 cm。

（2）黏膜保护剂：海藻酸铝镁颗粒为藻酸盐类保护剂，可以阻止反流物，使食管黏膜免遭胃酸的侵袭；硫糖铝可以在一定程度上保持食管黏膜，以水调成糊状吞服，疗效较好；枸橼酸铋钾、谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒也有保护胃黏膜的作用。

（3）抑酸剂：抑酸剂分为质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑等）和H2受体阻断剂（雷尼替丁、西咪替丁等）。其中，质子泵抑制剂因对炎症以及溃疡愈合有促进作用，使pH提高接近中性，疗效优于H2受体阻断剂。两者也可联合使用。

（4）促胃动力药物：西沙必利可加快胃排空，增加食管下括约肌张力，选择性地作用于5-HT4受体；多潘立酮可增加胃排空，为周围性多巴胺受体拮抗剂，但对食管下括约肌张力、食管下段运动改变的影响不佳。

外科治疗

（1）手术适应证：食管裂孔疝可疑癌变者；食管裂孔旁疝、巨大裂孔疝；食管裂孔疝同时存在十二指肠淤积、幽门梗阻；内科治疗效果不佳，食管裂孔疝合并反流性食管炎。

（2）手术原则：防治胃食管反流；复位疝内容物；保持胃流出道通畅；修补松弛薄弱的食管裂孔；兼治并存的疾病以及并发症。

（3）手术：手术可经胸或腹进行修复，包括经腹途径、经胸途径，操作相同。对无并发症的裂孔滑疝，主要手术方案包括经胸胃底重叠术、经腹胃底重叠术和后方胃固定术。如果进行后方胃固定术，可以用数针将缩小的胃食管交界处缝合到膈脚、胃小弯近端，最终固定脊椎的坚强纤维组织。通过缝合固定胃底，将胃底包绕在食管下端4～6 cm处，使胃食管括约肌穿过胃底形成的短通道。经胸胃底重叠术是通过左侧开胸进行的，已有许多病例证明，经腹胃底重叠术方法优于经胸胃底重叠术。

（4）微创手术：近年来，微创手术的应用较为广泛，且越来越被广大患者所接受。医生仅需在患者腹壁打4个0.5～1 cm的小孔就可以实施手术，时间约为1 h，患者一般术后2 d可以进食，术后

4 d可以出院。手术前提是通过麻醉医生的评估，患者身体健康良好，可以在手术中耐受麻醉带来的风险。如果患者的心肺功能不好、年龄非常大，手术风险也会随之增加，可采取药物治疗的对症处理，但无法实现疾病的根治。

食管裂孔疝的预后

有数据显示，约90%的食管裂孔疝病例在接受手术后，感觉效果良好，但有10%的患者仍有或复发反流。随着腹腔镜技术的普及，微创治疗食管裂孔疝是普遍趋势，具有创伤小、探查范围广泛、恢复快等优势。

结束语

综上所述，对于食管裂孔疝，临床需重视疾病的早期诊断，及时采取针对性治疗，进而实现最佳治疗与预后结局。