中医药治疗冠状动脉微血管疾病研究进展

摘要：冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）是造成心肌缺血的重要原因之一，其临床意义越来越受到重视，中医药对于该疾病的诊治研究取得了一定进展。中医认为CMVD属中医学“胸痹心痛病”的范畴，临床症候分型主要为气虚血瘀型、肝郁气滞型、痰瘀互结型等。学者们用益气活血法、疏肝行气法、祛瘀化痰法等辨证施治，对CMVD的治疗上取得了良好的效果。通过从西医和中医对CMVD的认识、西医诊治措施、中医辨证论治，特别是中医药的治疗研究进展等方面做一综述，以期为CMVD的临床诊治提供参考。

关键词：冠状动脉微血管疾病；中医药；研究进展

中图分类号：R543.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）09-0090-04

冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）是指冠状动脉微循环系统的结构和（或）功能方面的改变，导致冠状动脉血流受损，最终引起心肌缺血。有流行病学研究表明CMVD在男性和女性中都非常普遍，发生率分别为51%和54%［1］，且被认为是造成心肌缺血的重要原因之一［2］，可导致不良预后［3］，需引起临床的重视。

1 CMVD概述

冠状动脉系统由三个连续的腔室组成：近端腔室以大的心外膜冠状动脉为主，中间腔室为前小动脉（内径0.1～0.5mm），远端腔室为小动脉（内径<0.1mm）［4］，其中前小动脉、小动脉和毛细血管共同组成了冠状动脉微循环系统。在多种致病因素下，该系统的结构和（或）功能异常导致劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征即为CMVD。根据病因的不同，可以将CMVD分为不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD以及其他类型的CMVD［5］。

2 西医对CMVD的认识

CMVD的发病机制尚未完全明确，病理生理上表现为冠脉微血管结构、功能异常。微血管结构的异常多表现为管腔狭窄、壁内纤维化以及毛细血管稀疏等，常见于肥厚性心肌病、高血压等左室质量增加的患者中［6］。微血管的功能异常表现为舒张受损、收缩增强、微血管栓塞等，目前较明确的是内皮细胞合成与释放的血管活性因子，如血管扩张剂前列环素、一氧化氮（NO）以及血管收缩剂内皮素-1（ET-1）等可以对微血管舒张和收缩进行调控［7］。

CMVD的诊断主要通过非侵入性和侵入性的方法测量其相关参数，如冠状动脉流量储备（coronary flow reserve，CFR）、冠状动脉微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance，IMR）以及冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）等［8］。虽然PET和冠状动脉内多普勒血流导丝分别是测量CFR的无创和有创技术的金标准，临床上仍缺乏简便易行而又相对全面准确评估冠脉微循环状态的技术。CMVD的治疗，对于合并有其他疾病的CMVD应首先根据各自潜在疾病的指南建议管理，针对CMVD制定特定的药物治疗策略，目前尚缺乏大规模临床试验证据。通常采用传统抗动脉粥样硬化药物：血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类药物等，联合抗心肌缺血的药物：β受体阻滞剂、非二氢砒啶类钙离子通道抑制剂、雷诺嗪、尼可地尔等降低心血管危险因素，缓解心绞痛［9］。许多小型研究通过评估CFR、IMR或FFR证实了上述药物对治疗CMVD的积极效果［10］，但是仍然存在研究规模较小、疗效不稳定、缺乏独立益处、长期预后不明等问题［11-13］，除此之外，值得注意的是大多数推荐用于CMVD的药物主要在非微血管水平发挥作用，而主要影响微循环内皮功能和细胞内系统的非传统药物仍缺乏进一步的研究［14］。

3 中医对CMVD的认识

《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之府也。”在中医理论中，“心-脉-血”与人体的心脏血液循环系统息息相关［15］。“心主血脉”，心气推动和调节血液循行于脉中，而脉又能起到运行血液和濡养代谢的作用，这与现代医学的心血管系统十分相似。其中脉又可以逐层下分，《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”作为“脉”最下层结构的孙络即对应了微循环，有学者据此提出了“孙络-微血管”的脉络学说［16］，故心血亏虚、气血不足，脉络瘀阻等与“心-脉-血”相关的病理改变均可致使CMVD的发生。

根据CMVD患者胸闷、胸痛、呼吸困难等临床表现，当属祖国医学“胸痹心痛病”的范畴，病因多为年老体虚、情志失调、饮食失节、外邪侵袭等，病机总属心血不足，气虚血瘀；肝气郁结，行气不疏；脾失健运，痰凝阻脉等，病位主要在心，涉及肝脾肾，病理性质属本虚标实，气血亏虚为本，瘀血气滞痰浊寒凝为标［17］。CMVD的中医辨证分型主要为：气虚血瘀证，临床表现以刺痛，痛有定处，舌质暗红，或紫暗瘀斑，苔薄，脉弦涩为特点，好发于中老年人［18］，多因禀赋不足或年老体虚致使心气受损，心血不足，血行不畅，气机瘀滞，与西医认知的血流灌注不足导致心绞痛以及微血管舒张受损、收缩增强、微血管栓塞导致CMVD的机理相同，以益气活血法治疗；肝郁气滞证，临床表现以胸胁胀满，闷痛，痛无定处，情志因素易诱发或加重，嗳气或矢气后缓解，舌紫暗，苔薄，脉细弦为特点，好发于女性，多因精神刺激，情志不遂导致肝失疏泄，气机阻滞，脉络失养，西医中也有不良情绪刺激影响冠脉微血管的研究［19］，以疏肝行气法治疗；痰瘀互结证，临床多见气短痰多，形体肥胖，肢体困重，舌胖大，边有齿痕，苔厚腻，脉滑。多因饮食不节，则脾失健运，聚湿生痰，痰瘀互结，西医也有研究表明，糖尿病以及低密度脂蛋白胆固醇水平增高是冠脉微循环障碍发生的影响因素［20］，当治以祛瘀化痰；另有以温经通脉法治疗的寒凝脉络证，以滋补肝肾法治疗的肝肾亏虚证等等。临床上以气虚血瘀证、肝郁气滞证、痰瘀互结证为多，在下文论述其治法。

4 中医药治疗CMVD

4.1 益气活血法 张辰浩等［21］对801例接受PCI手术的冠心病患者进行中医证候的总结，其中气虚血瘀证占比最高，达到了37.20%，由此可见气虚血瘀证在临床上较为常见，十分重要。《医林改错·论抽风不是风》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”心气不足继而运血无力，致使血行不畅，络脉失养，运用具有益气活血法以补气生血，化瘀通经。王乐琪等［22］通过网络药理学研究发现丹参中的药效成分作用多个靶点，通过调节血管内皮生长因子信号通路（VEGF）、神经突出信号传导、醛固酮-调节钠重吸收等信号通路起到治疗CMVD的作用。黄琨等［23］通过建立急性心肌梗死的大鼠模型，发现使用益气活血中药的治疗组大鼠血清ET-1相较不给予药物治疗的模型组明显下降，而血清NO、前列腺素较模型组明显升高，并且明显降低了内皮损伤标志性的内皮细胞蛋白C受体（EPCR）和血栓调节蛋白（TM）的水平，证实了益气活血中药对内皮细胞的保护作用，从而能够改善微循环损伤。王文会等［24］选取102例ACS患者随机分为常规使用西医治疗的对照组和加用益气舒心丸的观察组，益气舒心丸中以党参、白术等益气药补气养血，三七、丹参等活血药化瘀通经，益气与活血药物兼用，标本兼治，使患者心气还补，脉络畅通。研究发现观察组患者刺痛、舌下瘀斑、脉涩等中医证候较对照组有更明显的改善，并且观察组的CFR测定结果较对照组也有明显提升，为益气活血药物的临床功效提供了有效支撑。

4.2 疏肝行气法 肝主疏泄，能促进血液的输布，肝与心为母子，肝气郁结则肝失疏泄，心脉瘀滞，运用疏肝行气法可以解郁通经，使肝气畅达，心脉流通。有关CMVD的中药用药规律的数据挖掘研究显示［25］，共纳入的131味中药里，归肝经的用药频次最高，占比20.32%，提示我们要注重对肝的治疗。王贤良等［26］建立冠脉微血管血栓大鼠模型，发现用以柴胡、枳壳等解郁行气药为君药的理气化痰活血方可以有效减少微血管血栓的形成，降低阻塞的程度。施丽春［27］选取30例微血管心绞痛患者，应用枳实薤白桂枝汤宽胸下气，观察了中医症状和心绞痛发作频率，均优于对照组。尹培永等［28］随机选取82例稳定心绞痛患者，将其分为常规西药治疗的对照组和在对照组基础上加用逍遥通脉汤的观察组，逍遥通脉汤中柴胡、香附疏肝解郁，瓜蒌、薤白行气宽胸，诸药合用除烦散结，祛瘀通脉，使观察组的患者不仅胸胁胀满、舌紫暗等中医证候的改善明显高于对照组，其CFR、IMR指标也优于单用西药的对照组。

4.3 祛瘀化痰法 肥胖、糖尿病、高血脂等心血管疾病的高危因素与不健康的饮食习惯密切相关，饮食不节加之缺乏运动日久，则脾失健运，聚湿生痰，痰凝气滞，脉络瘀阻，运用祛瘀化痰法能健脾燥湿，祛瘀除痹。网络药理学研究表明［29］，“陈皮-半夏”药对通过对心血管相关通路（PI3K-AKT）、炎症相关通路（TNF）以及VEGF信号通路等的调节起到治疗CMVD的作用。肖福龙等［30］建立心肌缺血再灌注大鼠模型，使用搜风祛痰中药后，大鼠血清ET-1降低，NO增加，并且EPCR和TM的mRNA表达下降，验证了其对冠脉微循环内皮屏障的保护作用。齐峰等［31］搜集了80例明确诊断为微血管性心绞痛患者，研究发现使用基于痰瘀理论自拟的莪术胶囊干预的治疗组患者心绞痛的症状以及运动耐量明显优于对照组。有学者随机筛选出65例痰瘀互结型微血管性心绞痛患者［32］，将其分为常规西药治疗的对照组和加用瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减的观察组，方中瓜蒌、薤白宽胸化痰，半夏降逆祛痰，桃仁、红花活血化瘀，诸药配伍加强化痰通络，祛瘀止痛。研究发现观察组患者肢体困重、痰多等中医症状以及心电图缺血情况的改善均优于对照组。

中医药治疗CMVD既有中医理论基础，又有网络药理学和基础实验的研究结果支撑，并且在临床当中运用广泛，具有多靶点，多疗效，灵活度高，副作用小，患者依从性高等优势。但不足之处仍然存在，例如目前暂无对CMVD统一的中医辨证标准，导致不同研究中的分型界限不一致，互有重合；仍缺乏大规模的临床研究更有力的佐证中药对于CMVD的作用；只有较少的研究能直接通过CFR、IMR或FFR等诊断指标系统的评估治疗效果，而多数则通过对CMVD相关通路以及临床症状等进行评估。

5 小结

CMVD的西医管理存在着长期预后不明、缺乏针对性药物治疗等难点。而中医学者们通过不断地研究发现了中医药对于CMVD的独特疗效，但仍有很大的改善空间，如确立统一的辨证标准，进一步提高研究规模，规范化评估治疗效果等。将传统医学与现代医学相结合，优势互补，扬长避短，可以提高治疗效果，改善患者预后。

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（收稿日期：2024-03-06）