中西医结合治疗合并桥本氏甲状腺炎的多囊卵巢综合征不孕症的临床观察

摘要：目的 观察中西医结合治疗合并桥本氏甲状腺炎的多囊卵巢综合征不孕症的临床疗效。方法 选择确诊为多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）PCOS合并桥本氏甲状腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）HT的患者92例，根据随机数字表将患者分为观察组和对照组各46例。对照组给予克罗米芬配合二甲双胍片口服治疗PCOS，左甲状腺素钠片口服治疗HT，观察组在此基础上予本科自拟方口服，共治疗3个月经周期。观察治疗前后2组患者甲状腺功能指标、胰岛素抵抗相关指标和子宫动脉血流指数。对患者进行随访半年，记录统计受孕率和临床妊娠率。结果 治疗后，2组患者甲状腺功能、胰岛素抵抗相关指标和子宫动脉血流指数均显著改善（P<0.01），其中观察组以上指标改善更明显（P<0.05或0.01）；随访半年，观察组受孕率为41.30%，临床妊娠率为73.68%，而对照组分别为21.74%和40.00%，2组比较，观察组均优于对照组（P<0.05或0.01）。结论 中西医结合治疗并HT的PCOS不孕症，可更好地改善患者甲状腺功能、胰岛素功能和子宫动脉血流灌注，从而增加受孕率及临床妊娠率。

关键词：中西医结合；多囊卵巢综合征；桥本氏甲状腺炎；不孕

中图分类号：R271.14 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2024）09-0034-05

Clinical Observation of Infertility of Polycystic Ovary Syndrome with Hashimoto’s Thyroiditis

Treated by Traditional Chinese and Western Medicine Integration

LI Xing-yan1， CHEN Lin-xing1， ZHOU Rui-bin2

（1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China;

2. Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Chinese and western medicine integration on the infertility of polycystic ovary syndrome complicated with Hashimoto’s thyroiditis. Methods： A total of 92 patients diagnosed with polycystic ovary syndrome （PCOS） combined with hashimoto's thyroiditis （HT） HT were selected and divided into observation group and control group according to random number table， 46 cases respectively. The control group was given clomiphene combined with metformin tablets for the treatment of PCOS， and levothyroxine sodium tablets for the treatment of HT. The observation group was given self-prescribed orLdmMist1P8hOiw52nFohiw==al treatment on the basis of the control group， and 3 menstrual cycles were treated. The thyroid function indexes， insulin resistance related indexes and uterine artery blood flow index were observed before and after treatment. The patients were followed up for half a year， and the pregnancy rate and clinical pregnancy rate were recorded. Results： After treatment， the thyroid function， insulin resistance related indexes and uterine artery blood flow index were significantly improved in the 2 groups （P<0.01）， and the above indexes were more significantly improved in the observation group （P<0.05 or 0.01）. The six-month follow-up showed that the pregnancy rate and clinical pregnancy rate of the observation group were 41.30% and 73.68%， respectively， while those of the control group were 21.74% and 40.00%， respectively. Compared between the two groups， the observation group was superior to the control group （P<0.05 or 0.01）. Conclusion： Chinese and western medicine integration in the treatment of PCOS infertility complicated with HT can better improve the thyroid function， insulin function and uterine artery blood perfusion， thus increasing the pregnancy rate and clinical pregnancy rate.

【Key words】Chinese and Western Medicine Integration; Polycystic Ovary Syndrome; Hashimoto's Thyroiditis; Infertility

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一组以生殖功能障碍和内分泌功能紊乱为症状的主要影响育龄期妇女的疾病，全球发病率为6%～20%［1］。这种疾病是女性性激素代谢失衡的结果，导致卵巢窦卵泡囊肿，阻碍排卵。由于排卵受阻，导致月经周期中断，引起“闭经”，排卵和月经周期的失调会影响受精和孕育，因此怀孕变得困难［2］。即使发生植入，可能发生流产、子痫和小于胎龄儿。同时PCOS可引起与妊娠有关的并发症，例如妊娠糖尿病，妊娠高血压等。由于患者内分泌代谢紊乱，部分患者可合并甲状腺疾病。笔者在临床中发现，合并桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）的多囊卵巢综合征不孕症患者占一定比例，一些患者通过西药治疗后症状改善，但受孕率不高。而中西医结合治疗该病的优势日益凸显，本研究采用中西医结合治疗合并桥本氏甲状腺炎的多囊卵巢综合征不孕症，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月-2019年10月在云南省中医医院光华院区门诊及住院部确诊为PCOS合并HT的患者92例。根据随机数字表将患者分为观察组和对照组各46例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经本院伦理委员会评审通过。见表1。

1.2 纳入标准 （1）已婚具有生育愿望的育龄期妇女。（2）参照 2003 年鹿特丹联合修订的诊断标准［3］，符合PCOS诊断。（3）参照中华医学会内分泌分会 2008 年颁发的《中国甲状腺疾病诊治指南》的诊断标准［4］，符合HT诊断。（4）知情同意并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 （1）年龄≤18岁。（2）合并其他生殖系统疾病导致不孕者。（3）伴有精神、意识障碍者。（4）配偶存在精子异常等不孕症者。（5）近3月内对PCOS和HT治疗过的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 （1）基础治疗：指导定期、适度的体育活动，改善饮食结构，以低卡路里、低糖、低脂饮食以及低碘的饮食为主。逐渐减重，愉悦心情。指导同房时期：当发现宫颈黏液增多润滑，白带为拉丝透明状应同房，若无上述表现，根据生理需求同房。（2）PCOS的治疗：给予克罗米芬配合二甲双胍片口服治疗。月经周期第 5 天开始口服克罗米芬（塞浦路斯高特制药有限公司生产，进口许可证H20040352），每天1次，50 mg /次，连续服用5天，并持续 3 个月经周期。月经后第 1 天口服二甲双胍片（河北天成药业股份有限公司生产，国药准字：H20033114），每次0.5 g，每天2次，连续服用3个周期。若患者受孕，则停服以上药物。（3）HT的治疗：口服左甲状腺素钠片（扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，国药准字：H20041605），初始计量每次25μg，每天1次，持续治疗2周后复查甲状腺功能，根据结果调整左甲状腺素钠片剂量，以后每月复查甲状腺功能检测，根据结果调整剂量。

1.4.2 观察组 在对照组基础上，口服本科自拟方（菟丝子20 g，熟地黄20 g，茯苓15 g，巴戟天10 g，柴胡10 g，郁金10 g，香附10 g，白芍10 g，党参20 g，当归10 g，枳实10 g，丹参15 g，川芎15 g，淫羊藿20 g，白术15 g，陈皮10 g，半夏10 g，益母草20 g，炙甘草10 g）。以上中药由本院煎药室统一煎煮，每剂药煎3次，每次取药液100mL，将3次所得药液混合，每次取150mL加热饭后半小时温服，每日2次，每次从月经周期第1 d开始口服28 d，共服3个周期。若患者受孕，则停服。

1.5 观察指标 （1）于治疗前后采用放射免疫法检测患者甲状腺功能指标进行检测，包括三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT4）、游离甲状腺素（FT3）、血清促甲状腺素（TSH）。（2）于治疗前后采用放射免疫法检测空腹葡萄糖（FBG）和空腹血清胰岛素（fFINS）水平，稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FBG（mmol/L）× FINS（mIU/L）/22.5［5］。（3）于治疗前后在月经结束3-5天内，采用GE730型彩色多普勒超声诊断仪（美国通用电气公司生产）检测子宫动脉血流指数子宫动脉血流搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。（4）对病人用药结束后继续随访半年，在每周期月经结束后检测其血、尿 HCG 浓度，如为阳性则诊断为妊娠。受孕者于停经40～50天行阴道B超检查，当子宫腔内见妊娠囊、原始胎心及血管搏动诊断为临床妊娠［6］。受孕率=受孕例数/总例数，临床妊娠率=临床妊娠例数/受孕例数。

1.6 统计学方法 采用EXCEL2013进行数据记录，用SPSS26.0软件对数据进行统计学处理，计量资料符合正态分布，用均数±标准差（x±s）表示，比较用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺功能比较 治疗前2组T3、T4、FT3、FT4和TSH等甲状腺功能比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者T3、T4、FT3、FT4均显著升高，TSH显著降低（P<0.01）。其中观察组患者T3、FT4和TSH较对照组改善更明显，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。结果见表2。

2.2 胰岛素抵抗相关指标比较 治疗前，2组患者FBG、FINS和HOMA-IR等胰岛素抵抗相关指标差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者FBG、FINS和HOMA-IR显著下降（P<0.01），其中观察组以上指标下降程度优于对照组（P<0.05），结果见表3。

2.3 子宫动脉血流指数比较 治疗前2组子宫动脉血流指数包括PI和RI比较无显著统计学意义（P>0.05），治疗后，2组PI和RI均显著下降（P<0.01），其中观察组下降程度显著优于对照组（P<0.01），结果见表4。

2.4 受孕率和临床妊娠率比较 在治疗结束后继续随访半年，观察组受孕率为41.30%，对照组受孕率为21.74%，观察组受孕率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组临床妊娠率为73.68%，对照组临床妊娠率为40.00%，观察组临床妊娠率显著优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。结果见表5。

3 讨论

PCOS属于内分泌紊乱性疾病，其临床表现多种多样，主要出现稀发排卵、糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗和高雄激素血症等。其发病可能与神经、免疫及中枢三个系统有关，研究发现，在PCOS患者中自身免疫性甲状腺炎，抗甲状腺抗体和甲状腺肿的患病率更高［7］；而甲状腺功能障碍、高泌乳素血症、高雄激素血症等导致激素水平异常的疾病又可进一步推动PCOS发病，从而加重不孕症。潘紫萌等［8］通过研究780例PCOS患者发现，与无HT的患者比较，合并HT的患者雄激素、脂代谢方面存在相对更加紊乱的状态。该结果也提示对于合并HT的PCOS患者病情更重，排卵更少，受孕率更低。

目前PCOS的治疗方式多以减重、饮食、运动及对症治疗为主，但对于其导致的不孕及近、远期并发症治疗仍不理想［9］。克罗米芬口服后作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体，解除雌激素的反馈作用，促进脑垂体分泌促卵泡激素及促黄体激素，诱发排卵。但长期使用可引起子宫内膜变薄，反而不利于受精卵着床［10］。且高胰岛素血症可降低该药的敏感性，导致排卵效果不佳。二甲双胍是临床治疗糖尿病的常用药，属于胰岛素增敏剂，可改善糖代谢，抑制糖异生，对于血糖升高的患者有降糖作用，对于血糖不高的患者，不会引起血糖降低，可调节机体雄性激素、胰岛素并促进卵泡发育［11］。本研究中西药采用克罗米芬联合二甲双胍治疗PCOS不孕症，结果显示，患者FBG、FINS和HOMA-IR等胰岛素抵抗相关指标显著改善（与治疗前比较，P<0.01）。桥本氏甲状腺炎的治疗并无统一定论，现多采用左甲状腺素钠片治疗。左甲状腺素钠片在体内转变为三碘甲状腺原氨酸，以促进机体正常代谢［12］。本研究中，采用左甲状腺素钠片治疗后，患者的甲状腺功能指标显著下降（与治疗前比较，P<0.01）。

对于PCOS合并HT 的不孕症可归属于祖国医学“不孕”的范畴，其发病与肝、脾、肾三脏功能失调相关［14］。其中肝藏血，主疏泄，正常的肝脏生理功能可保证规律的月经周期及经量，甲状腺分泌功能正常；脾统血，主运化，正常的脾脏功能可将水谷精微物质化生为气血，使气血充足、保证激素运化到全身；肾藏精，主水，正常的肾脏功能可以促进发育和生殖，促进津液的产生和代谢。当肝失疏泄、脾气虚弱、肾阳亏虚，则气机壅滞 、水聚痰结、瘀血乃生，则排卵稀发，甲状腺功能异常。其中肝郁脾虚为标、肾脏亏虚为本，气滞、痰凝、血瘀为两者共同之病理产物。治疗当疏肝理气、健脾祛痰、温肾活血。

基于以上理论，本科在西医治疗的基础上，采用自拟方对患者进一步调理。本方中，菟丝子、熟地黄、淫羊藿、巴戟天具有温肾壮阳之功；柴胡、香附、白芍、陈皮、枳实、川芎出自柴胡疏肝散，再加上郁金，具有疏肝理气、活血止痛之功；党参、茯苓、白术出自四君子汤，具有健脾补气之功；陈皮、半夏、茯苓出自二陈汤，具有燥湿化痰之功；丹参、川芎、益母草具有活血化瘀之功，最后加入炙甘草调和诸药，达到疏肝理气、健脾祛痰、温肾活血的作用。

在西药的基础上，加入本科自拟方后，观察组患者T3、FT4和TSH较对照组改善更明显。与本研究结果不同，任意等［15］在53例HT的患者治疗上加入小金胶囊后，发现患者甲状腺抗体水平 TG-Ab、TPO-Ab 及 TSH 均低于对照组，但是观察组甲状腺功能并未明显改善。考虑该学者的研究对象为单纯HT的患者，而本研究中为PCOS合并HT的患者，两种疾病呈相辅相成作用，中药在改善PCOS的同时改善了甲状腺功能，从而使患者T3、FT4和TSH等激素进一步升高。使用中药后，与对照组比较，观察组患者FBG、FINS和HOMA-IR等胰岛素抵抗相关指标进一步降低，子宫动脉血流指数包括PI和RI均显著改善，最终，观察组受孕率为41.30%，临床妊娠率为73.68%，而对照组分别为21.74%和40.00%，2组比较，观察组均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05或0.01）。考虑中药在进一步缓解了患者甲状腺功能、胰岛素功能后，子宫动脉血流灌注改善，可以促进卵泡成熟，为受精卵提供更有利的生存微环境，从而提高受孕率和受精卵存活率。

综上所述，PCOS合并HT后，两种疾病可相互促进导致病情进一步加重，引起较高的不孕率。在西药的基础上，加入以疏肝理气、健脾祛痰、温肾活血为组方的中药，可进一步改善甲状腺功能、胰岛素功能，改善子宫动脉血流灌注，从而增加受孕率及临床妊娠率，效果优于单纯西药，值得临床推广。

参考文献：

［1］BALENA H，MORLEY L C，MISSO M，et al.The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome：an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance［J］.Human Reproduction Update，2016，22（6）：687.

［2］GW Bates，RS Legro.Longterm management of polycystic ovarian syndrome（PCOS）［J］.Molecular and Cellular Endocrinology，2013，373（1-2）：91-97.

［3］The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group.Reviesed 2003 concensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

［4］中华医学会内分泌分会.《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南［J］.中华内科杂志，2008，47（9）：784-788.

［5］吴薇.补肾健脾祛浊法治疗胰岛素抵抗型多囊卵巢综合征临床疗效探析［J］.辽宁中医药大学学报，2015，17（1）：199-200.

［6］陈畅乾，曹晓静，曾碧映.中药序贯疗法治疗多囊卵巢综合征肝经郁热型不孕的临床相关研究［J］.辽宁中医杂志，2017，44（1）：93-95.

［7］M Kachuei，F Jafari，A Kachuei，et al.Prevalence of autoimmune thyroiditis in patients with polycystic ovary syndrome［J］.Archives of gynecology and obstetrics，2012，285（3）：853-856.

［8］潘紫萌，侯丽辉，李妍，等.合并桥本氏甲状腺炎的多囊卵巢综合征患者临床特征分析［J］.辽宁中医杂志，2020，47（1）：25-28.

［9］陈志静，欧燕兰，杨滢，等.肠道菌群经肠-脑轴参与多囊卵巢综合征发病机制的研究进展［J］.实用医学杂志，2020，36（11）：1542-1456.

［10］张艺，关丽萍，魏美霞，等.疏肝清解汤治疗肝经郁热型青 春期多囊卵巢综合征的远期疗效观察［J］.河北中医，2016，38（9），1305-1307.

［11］刘卫民，柳学芳，鲍友娥，等.痰脂消颗粒联合枸橼酸氯米芬治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗 45 例临床研究［J］.中国药业，2018，27（14）：23-26.

［12］易露露，付萍.系统性红斑狼疮合并桥本氏甲状腺炎的临床分析［J］.中国免疫学杂志，2019，35（9）：1112-1121.

［13］乔杰，齐新宇，徐雅兰，等.关注影响女性健康的重要生殖内分泌疾病多囊卵巢综合征［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（1）：1-9.

［14］王莞秋，王旭.桥本甲状腺炎合并多囊卵巢综合征证治经验［J］.环球中医药，2020，13（1）：113-115.

［15］任意，赵铁铮，王玉文，等.小金胶囊联合左甲状腺素钠片治疗桥本氏甲状腺炎的临床研究［J］.中国中西医结合外科杂志，2020，26（3）：465-470.

（收稿日期：2024-03-21）