摘要:先贤陈修园揭示伤寒真诠为“存津液”,可谓每一经、每一证都涉及到津液变化,津液的存亡关乎六经病的发生、传变及治法的确立。张仲景据“存津液”而立汗、下、和、补四法,一为祛邪以防津液耗损,二为直接补充缺失水液。后世“医门八法”,实为汗、下、和、补四法的扩充。所谓“伏其所主,先其所因”,因于表者从汗而解;因于里者从下而解;因于半表半里者和而解之;不可解者唯有补矣。《伤寒论》治法实为四法,涵盖六经。以法相贯,分经类证,简便易行,更好的指导临床。
关键词:存津液;《伤寒论》;汗法;下法;和法;补法
中图分类号:R222.2 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2024)09-0026-03
依据仲景序文,后世医家多宗《素问·热论》[1]之说,继承发展六经分类体系,沿用至今。然晋代王叔和在整理《伤寒论》时,结合自己理解,首次提出以治法分类,重集诸“可与不可”条文[2],便于临床医生查阅。诚如徐灵胎所言,《伤寒论》实乃救误之书也[3]。或误汗、或误下、或利小便,此亡津液。须得存津,阴阳自和,必自愈。张仲景据“存津液”而立汗、下、和、补四法,一为祛邪以防津液耗损,二为直接补充缺失水液。仲师结合自己的临床经验,阐释医理,简而述之,是一个从理论到实践,又从实践到理论的过程。基于“存津液”思想分析《伤寒论》治法,追本溯源,穷究于理,希冀探其隐赜,更好地指导临床实践。本文以蠡测海,不足之处尚请同道斧正。
1 伤寒旨存津,理法方药具
先贤陈修园揭示《伤寒论》的奥义为“存津液”,无论是汗、吐、下等排水的治则,还是直接滋阴补水的治法,都是通过“存津液”来达到祛邪扶正的目的[4]。津液的存亡是证候转变、转化的决定因素,也是疾病向愈的重要指标。如《伤寒论》第181条“亡津液,转属阳明”和第49条“津液自和,便自汗出愈”。《伤寒论》为外感热病,六经传变中皆涉及到津液代谢。程传浩[5]通过研究津液气化与六经病变的关系,认为三阳多热,热盛伤津;三阴多寒,利下亦伤阴。《伤寒论》六经主方中均体现了存津液思想,如桂枝汤解肌养液;大承气急下存阴;小柴胡通郁达津;四逆汤回阳救阴;麻附辛固阴之根;乌梅丸酸温敛津。用药方面,甘草、大枣、人参使用频率较高,因三者皆为补津之品[6]。甘草解百毒,利血气;大枣平胃气,补阴津;人参补元气,生津液。书中煎服方法亦是“存津液”之典范,如十枣汤中先煎温和的大枣,再内余药,有保胃存津之效。去滓重煎,调和药性,浓缩药液,减少对胃肠道的刺激,从侧面反映了护胃存津的重要性。在服法上,糜粥补养,滋胃养津,以充汗源。桂枝汤应病发前服,防卫气振奋过甚,汗出如水淋漓,伤及正气。
2 汗下和与补,治法须分清
津液是构成和维持人体生命活动的重要物质,津液存亡决定人体生命的盛衰。《伤寒论》真谛在于“存津液”,仲景着重人体自身津液的调节和代偿,积极排除耗液之因,以促使津液的平衡、稳定,最终达到“阴平阳秘”的状态。津液主要从汗、吐、下以及尿的途径丢失,故“存津液”也应从这几方面入手。日本汉方家远田裕正根据治法把方剂分为两类:一类是排水的(间接储水),诸如从肌表而解的汗法,从胃肠道而解的下法,从肾脏而解的和法;另一类是储水的,诸如三阴病的补法。吐法和下法均从胃肠道而解,故合而言之。并进一步解释,皮肤排水的即太阳病发汗的方剂,胃肠排水的即阳明病泻下的方剂,肾脏排水的即少阳病和解的方剂,补水的即三阴病补阴、补阳、阴阳双补的方剂[7-8]。《灵枢·本输》:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏[9]。”少阳内主三焦,今言属肾,属者连也。意为三焦之用,主治在肾,其功能发挥赖属于肾。三焦根于命门,故司相火而属于肾。肾主水,而行水之腑,实为三焦[10]。依于此,三焦病变,取法于肾,少阳之和法实乃从肾而解,以使枢机运转,表里通达,津液输布无碍。
3 三阴为一宗,四法贯六经
太阴为三阴,主一身之津液,为人体气血津液化生之源。若中阳不足、寒湿内盛,可湿化即为太阴病。少阴为二阴,为一身气化之根,人体立命之本。若疾病发展至少阴病,可寒化亦可热化,阴盛阳衰,阳虚不能制水而令小便色白也,此为寒化;心中烦,不得卧,阴液亏损,邪火扰心,此为热化。两阴交尽谓之厥阴,此阴尽阳生之藏,既可从阴化寒,又可从阳化热,而成寒热错杂之证。消渴、气上撞心、心中疼热,热化则灼伤津液,饥不欲食、食则吐蛔,寒化则津液无以温运。可见三阴病多为里虚证,其共同特点为津血不足,即阳气虚、阴血虚,常以补法治之。三阴均可下利,但轻重不一,太阴病自利不渴,少阴病自利而渴,厥阴病厥利为主,利后伤津,故仲景设三阴病方剂直接补充缺失水液。
《伤寒论》中六经病的治法可概括为:三阳病以祛邪为主,多用汗、下、和法以祛除耗液之邪;三阴病以扶正为主,多用补法以救衰竭之阴。发汗、攻下、利小便是治疗疾病的重要方法,但误用、过用都会损伤津液。仲景明言中病即止,不必尽剂,每于运用祛邪之法时,始终不忘顾护津液。若诸不得法,可补水自救,如“渴欲饮水,少少与之,但以法救之”。
3.1 太阳之为病,汗法防传变 太阳为一身之藩篱。外邪袭表,正邪交争,营卫失和,津液输布异常,阳气不能外达,气津两滞,汗之可解。如《伤寒论》51条:“脉浮者,病在表,可发汗。”桂枝汤和麻黄汤作为太阳病的代表方,其症状表现皆为津液外失或营阴郁滞所致。体液和热邪聚于体表,人体内外产生温差,故而恶寒;体液向上向外,在头顶充血发为头痛;津液充斥血管,故脉紧无汗;水分丧失体表,故脉缓有汗;水蓄体表压迫周围神经,则周身疼痛[11]。《陈修园医学全书》亦有相关记载:“桂枝汤甘温,解肌养液;麻黄汤直入皮毛,不加姜之辛热,枣之甘壅,以外治外,亦为养液。[12]”两方后均注,微发其汗。汗之有度,忌大汗淋漓,伤津耗液。津液的多寡影响疾病的传变,桂枝汤和麻黄汤解表发汗,实为截断传变之法。发汗为手段,存津才是关键,以防病邪入里,转属阳明,化燥伤津更甚[13]。
3.2 阳明之为病,下法存阴津 阳明为阖,阳极而阴生,为水液代谢之源,津液正常输布的关键。若开阖失司,阳盛而化热,热盛则津伤。阳明病—胃家实,病位在胃肠,“大便难,身微热,此为实也”,即为胃家实最好的诠释。其成因有三:一为太阳病误治,化燥伤阴转属而成太阳阳明;二为外邪直中,化燥成实而为正阳阳明;三为少阳病不解,伤阴化燥而成少阳阳明。穆杰等[14]认为阳明病篇之核心为“津液-胃气轴”,致胃气不和之邪,不外燥屎、水饮两端,皆关乎津液也。《素问·阴阳应象大论》:“其高者,因而越之,其下者,引而竭之[1]。”其高者当越之用吐法,如瓜蒂散涌吐痰涎宿食,豆豉煎汤安中护胃;其低者当泻之用下法,如大承气急下以存阴,使热邪从大便而解,以防津液燔涸。仲景运用下法尤为慎重,嘱“若一服利,则止后服”、“更莫复服”等,恐过药伤津耗液,阴损更甚。吐法、下法病位均在胃肠,故可归为一类,急排耗液之因,实为存阴保津。
3.3 少阳之为病,和法调郁津 少阳内居相火,邪犯少阳,胆火内郁,其提纲口苦、咽干、目眩,皆为津液虚损之征象,临床禁汗、吐、下,须得调和。少阳为枢,枢调气机,内属三焦,通调水道。若少阳枢机不利,三焦气化失常,则人体水液不能正常代谢,出现水液输布异常和水液不足之症,应斡旋三焦气机,清热解郁通津。周菁荣等[15]从气血津液角度出发,认为其不足乃是少阳病的发病前提,治疗应以调畅气血津液为目的,并慨言枢机不利、相火内郁皆会引起气血津液运行不利,进而产生一系列气郁、火郁、水湿痰郁等证。少阳之主方小柴胡汤,即为“气郁”、“火郁”、“水郁”之代表[16],全方寒热并用,升降相得,能疏利三焦,调和气机,宣通内外,使津液布散复常,共奏“上焦得通,津液得下,胃气因和”之功。
3.4 三阴之为病,补法通阴阳 三阴病多为里虚证,采用补法治之,补阳、补阴或阴阳并补。太阴病属里阴证,其主方为四逆汤类方,如《伤寒论》第277条“当温之,宜服四逆辈”,故太阴病当温阳以存津,此阳生阴长也,即阳气可调节机体气化功能,促进津液生成与转化。经方大师胡希恕在《经方传真—胡希恕经方理论与实践》[17]中把太阴病方剂分为两种,温中祛饮方和养血利水方,颇有“存津液”之意。《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。”前者为太阳病,后者为少阴病,可见少阴病属表阴证。少阴以虚为主,虚则补之,又为水火之宅,可寒化亦可热化。寒化则阳虚,补阳为要,扶阳以摄津;热化则阴虚,补阴为主,滋阴以养津。厥阴病属寒热错杂阴证,温阳滋阴合而为之,交通阴阳之气,以恢复津液的正常输布[18]。亦有“渴欲饮水者,少少与之愈”之论。
4 小结
《伤寒论》言精而奥,法简而详,无论是疾病诊断、治则治法、方药配伍,还是预后调护都体现了“存津液”思想。仲景以病立纲,以证施治,以法统方,汗、下、和法排除耗液之因,补法直接储存津液,后世八法实为四法的扩充。穿越中医历史丛林,不被习惯思维所束缚,返璞归真,探析伤寒真诠,存津液方为要旨。三阴为一宗,四法贯六经,四法备焉,百法完焉,津液得存,阴阳调和,疾病可愈。
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(收稿日期:2024-02-29)