龙祖宏教授基于“一气周流”理论辨治慢性萎缩性胃炎经验

摘要：龙祖宏教授认为，慢性萎缩性胃炎主要是由外邪侵袭、七情内伤、饮食不洁等因素导致。基本病机乃一气虚损，致中土气机不和、枢轴运转失常，从而因虚致实，产生一系列病理产物，呈现虚实夹杂的证候。脾胃为人体气机之擀旋，胃不和则卧不安，治疗此病需开脾胃升降之轴，旋肝肾生发之阀，提正气、“和”中土，而统四维，如此可复一气周流圆通，人体阴平阳秘。据此龙祖宏自拟柴平败酱散，临床应用随证加减，经多年实践疗效显著。

关键词：慢性萎缩性胃炎；一气周流；和法；柴平败酱散

中图分类号：R573.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）09-0012-04

龙祖宏为云南中医药大学教授，云南省“荣誉名中医”，全国第二、三、五批老中医药专家学术经验继承人指导老师，师承国医大师邓铁涛教授，投身中医事业60余载。在长期临床诊疗及教学过程中，逐渐形成了对脾胃系疾病的独到见解，倡导以“和法”为基础，以“脾胃”为中心，擅用“一气周流、土枢四象”理论论治诸疴疾，在诊疗慢性萎缩性胃炎等病症中获效良多［1］。现将龙祖宏教授上述理论、思想诊疗慢性萎缩性胃炎之理法方药梳理、归纳如下。

1 中西结合，概此沉疴

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）属于典型性癌前病变［2］，因长期慢性炎症刺激，引起的以胃黏膜上皮及固有腺体萎缩，影发胃部正常生理功能改变而形成的一种慢性消化系统疾病，其发病率约为23.2%，癌变率约为8.6%～13.8%。慢性萎缩性胃炎内镜下见黏膜红白相间，以白为主，黏膜皱襞细小甚至消失，可见到明显血管网，并伴有腺体萎缩，临床常表现为上腹痛、反酸、烧心，伴有食欲减退、恶心、口苦等一系列消化不良症状［3］。因其发病机制尚未完全了解，故西医以对症治疗为主，包括抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、促进胃肠动力、抗幽门螺杆菌、抗焦虑抑郁等，但多数患者用药后，效果尚不尽如人意。

慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“胃痞”、“呃逆”等范畴，常因外邪侵犯、饮食不节、情志失调、劳欲久倦等损伤脾胃，致脾胃功能失调而发。龙祖宏教授在总结前人经验基础上指出，慢性萎缩性胃炎多属“脾虚气滞”，故“脾胃运化失司，升降失常”为其基本病机。胃炎初期，常由外邪、饮食、情志等邪实所致，病多属实；病郁日久或失治误治，则易加重脾不运化，形成气虚、阴虚、阳虚等本虚之证。“脾胃居中，为上下升降之枢纽”，中焦气机不畅，标实之邪聚而不化，好生痰湿、湿热、瘀血等病理产物，终而形成以本虚标实、虚实兼杂、寒热错杂之证，故治疗时应时刻顾护脾胃之气，以复周身气机顺畅，加速标实邪气化散［4］。

2 师前人正法，溯一气源流

“一气周流、土枢四象”的思想最早由清代名医黄元御提出［5］，他认为肝、心、肺、肾四脏皆为中土脾胃所制，四脏之气皆随阴阳土气升降，即气机运行呈现以“中土”为轴，“木、火、金、水”四象为轮的动态周流运动。其所著《四圣心源》曰：“中气者，阴阳升降之枢轴”，“阴阳升降，气水循环，究其枢转，全在中气”，言一气化生后天中气，中气枢转，开全身气化周流之阀，敞阴阳五行制化之门。“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降”，黄氏认为脾胃乃中气所化，脾胃化生阴阳，即所谓一气升降化阴阳；脾气左升，化生心气、肝气，胃气右降，化生肺气、肾气，即所谓阴阳升降化四象。

脏腑阴阳气血之运行、调和，全赖“一气周流”，若“一气”不足，则“周流”郁滞；若“周流”不畅，“一气”亦可受损而失运，致四象变生诸症。一气为万物肇基之始，脾土为后天运化之体，“一气周流”的正常运作须通过后天脾胃得以实现。黄氏言“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”。脾升，引肝肾之气皆升，使蛰伏之精随肝木条达周身；胃降，则辅心肺之气亦降，使清明之神随肺金降布脏腑，脾胃和，则可成天地交泰之势，故曰“土枢四象”。在治疗时，黄氏提倡运转中土脾胃，促肝、心、肺、肾四维之象流通一气，以达阴阳并重，升降同用。

3 天地法一气，一气分阴阳

《道德经》言：“道生一，一生二。”在中医基础理论中认为天地大道始于一气，一气混沌初开，划分为阴气与阳气，以“动静”之德区分事物的属性，偏于激发的、向上的、向外的、明亮的划为阳；偏于抑制的、向下的、向内的、晦暗的属于阴。而世间万事万物都应该抱阴而负阳，既存在阴静，又存在阳躁的表现形式。阴阳的运动形式，是相依相存的，故能使机体处于动态平衡，和而不同的状态。

阴阳的运动，可分为量变与质变，统称作“化”，黄氏提出：“分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳；分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳”，龙老认为其枢在于脾胃之化，六经辨证中，以三阴、三阳内部的小化，称作量变；三阴、三阳对立的角度为大化，称作质变，又“赋予”手足的概念，化生十二正经。黄元御《四圣心源》曰：“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气……戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳。阳升于左，则为肝；升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴。阴降于右，则为肺；降于下，则为肾。”故龙老引申以至阴抱阴负阳之体为枢，意脾升胃降为轴，以脾胃纳化之能改变流通之气的性质，从量变产生质变，一气流通也。水谷精微化生一气，气至震为阴中之阳，化为肝气；至离为阳中之阳，化为心气；至兑为阳中之阴，化为肺气；至坎为阴中之阴，化为肾气；至中宫则为阴中之至阴，化生脾气与胃气，脾气主升，胃气主降，合称中气。（如图1）

4 阴阳本相离，冲气以为“和”

阴阳本属于对立制约的事物，却又是互相统一的整体，阴气阳气交会之处，存在一个过渡区域，即“冲气”，这个区域正是阴阳转换，自成一体的关键所在。阴平阳秘之人，“冲气”处于运动平衡之“和”态，当阴阳两气中，一方过强的或太弱时候，人体就进入了病理状态。《素问.生气通天论》云“因而和之，是谓圣度。”脾为至阴之体，土位四象之枢。故龙老从“土枢四象”的角度补土治气，目的恢复病体一气周流的“冲和”状态。

“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也［6］”体现的是阴阳互用，阴阳之间存在紧密沟通的状态。“孤阴不生，孤阳不长”体现的是阴阳包容、互根互藏的状态。“阳气微上，阴气微下”则为阴阳对立、制约、转化、消长的过程。气升气出乃至阳，气降气入则入阴，阴气流行则为阳，阳气凝聚则为阴。《素问·生气通天论》言：“生之本，本于阴阳。”又言：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”抓住阴阳的偏盛偏衰，气机的升降出入失常的基点，就等于抓住了疾病的根本。

龙祖宏教授将黄氏“一气周流”归结为“和”法的范畴，“和”法不仅是调和少阳半表半里邪气之法，更是平调寒热，升降气机，冲和阴阳之要领。“和者，和其不和也；解者，解化之，使之不争而协其平者也。”故善和者阴平阳秘，精神自治。以脾胃为病变的中枢论治，胃气逆则考虑兼降心肺之气，脾气虚则考虑兼提肝肾之气。

事物的特性，虽变化万千，而究其根本，不外乎一气，一气之动，周流圆通，至其两极，化生两仪，至于四方，而生四象。阴阳有离有合，气有升降出入，逐渐演变为“和”法的基础。

5 观过与不及，考升降之气

龙祖宏教授认为慢性萎缩性胃炎的总体病机是脾胃俱虚，虚实夹杂，以虚为多。朱丹溪《格致余论·臌胀论》云：“脾具坤静之德，而有乾健之运。”“坤静”指受纳水谷，厚德载物也；“乾健”意分化清浊，以养自身，自强不息也，故脾胃可将水谷纳而化为清浊。清气象天，以升为健；浊气象地，以降为顺，脾气虚则清气不升，胃气虚则浊气不降，《素问·阴阳应象大论》明确提出：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生是胀。”故在慢性萎缩性胃炎的发病过程中，患者常出现脘痞，泄泻等症状。

脾在体合肉，故脾胃健运则全身肌肉强盛，《难经·四十三难》提出：“安谷者昌，绝谷者亡。水去则营散，谷消则卫亡。”强调的是水谷化生营卫，抗争邪气的作用，可见脾胃的强弱对正气的盛衰有着直接的影响，脾胃强则邪不能害。胃部自身的平滑肌也属于肌肉的范畴，脾胃虚则纳化皆难，气血不充，胃肌羸弱，不荣则痛，故患者常以胃痛前来就诊。

慢性萎缩性胃炎的病人还有以口苦、反酸、烧心为主要表现，《四明心法·吞酸》言：“吞酸则尽属肝木，曲直作酸”，《素问·至真要大论》亦云：“诸呕吐酸，皆属于肝”。但此病是由于脾虚不运，阴阳失衡，病理产物在体内蓄积，阻滞了肝木纵向条达生长的气机，从而横犯脾土，出现口苦吞酸。

《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”同时中医认为久病及肾，则慢性萎缩性胃炎有时还可出现舌暗红，苔白滑，畏寒肢冷，迟脉沉等肾阳不足的表现。李中粹《证治汇补·痰证》认为：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”故脾湿不运，肺痰可多。痰邪易扰心神，亦可出现损伤心气的表现。

总之，本病病位在胃，而与脾、肝、肾、心、肺相关，重在脾、肝、肾。总体病机是阴阳失衡、气机升降失调，在治疗中应以“一气周流、土枢四象”为指导思想，以“和”为基本法门，调和阴阳、气机、脏腑，以复“一气周流”。

6 谨守“和”道，调脾胃中庸于内，复一气周流于外

龙祖宏教授投身中医临床事业多年，谨守“和”道，据此病因病机自创具有和胃降逆，健脾升清的“柴平败酱散”来治疗此病，临床应用随证加减。是方承小柴胡汤，平胃散，败酱散三方为一体，而药组和而不同，颇有考究。其中药味有滇柴胡、法半夏、酒黄芩、人参、陈皮、苍术、姜厚朴、败酱草、肉桂、乌药、甘草。其中柴胡引入少阳经；半夏配伍黄芩，且半夏用量须大于黄芩，意辛开苦降、调和寒热，助肝气以条达为和；以甘草、人参健运中州，又以陈皮、苍术、姜厚朴理脾胃之气机，燥脾之痰湿，降胃之气逆，恢复升降rQ/98/SiECq5zLd/+BA1kiD3mpJiRubGt2RpAtvf2kA=之轴的正常运行；《四圣心源》提出：“四维之病，悉因中气。”又言“中气之治，崇阳补火。”久病易及肾，故少佐肉桂、乌药两味，升提肾气，又意少火生气，抱薪煮釜。慢性萎缩性胃炎的症状表现有升有降，以脏腑气机虚衰为主，治需升举中气，以脾气为枢，带动肝气、肾气随生发之轮而上升，寓升于降，以复人体虚衰之正气。本病产生的病理产物多为因虚致实，所以又以败酱草一味去菀陈莝。

以龙老之经验，该病以阴阳失衡、气机升降失调为本，故在疾病的发展及治疗过程中可能出现其他脏器的功能失调，故梳理出了一些经验药对，肺气以降为顺，肺气上逆、痰多咳嗽可少予紫苏叶、桔梗降气化痰；心神以降为用，心气上逆则予煅龙骨、煅牡蛎，旨在镇心安神等。

全方扶正与祛邪同用，扶正为主，从梳理气机的角度冲和阴阳。此方看似平淡，却将整个疾病的治疗思路清楚囊括，以“和”其“不和”者，复其升降圆通，淋漓体现中医整体思维，恪守“中庸”之道。龙老之师邓铁涛教授曾引《中庸》言：“大德者方得其寿。”就是以“和土”为法门，使脾胃健运与受纳之德均保持在比较高的水平，机体“阴阳冲和”、一气“周流圆通”，以期达到长寿的目标。

7 典型病案

患者张某，女，58岁，因“上腹隐痛3年，加重3天”于2021年8月20日前来就诊。患者诉3年前因饥饱失常，伤及脾胃后，出现反复性上腹隐痛，食后尤甚，常伴嗳气反酸，于当地医院就诊，服用数剂中药后仍无明显改善。后辗转多家西医院，行胃镜检查示“慢性萎缩性胃炎”，合并幽门螺杆菌感染，规律服用制酸、杀菌类药物后症状有所减轻，但幽门螺杆菌终未彻底根除，相关症状时轻时重，未予重视。3天前，因与丈夫争吵后，患者感上腹隐痛加重，遂来诊。复查胃镜示“慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流”，幽门螺杆菌示“阳性”，刻下症见：上腹隐痛，餐后尤甚，伴明显嗳气反酸，口干口苦，恶心欲吐，纳眠欠佳，大便稀溏，日行2～3次，小便调；舌暗红，苔腻，脉弦滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴胆汁返流、幽门螺杆菌感染；中医诊断：胃脘痛（脾虚气滞，中焦湿阻证）；治法：益气健脾、行气化湿；方药：柴平败酱散加减（炒柴胡15 g，法半夏10 g，炒黄芩8 g，炒苍术15 g，厚朴10 g，陈皮10 g，败酱草10 g，紫苏梗10 g，浙贝母10 g，海螵蛸15 g，砂仁10 g，甘草5 g），7剂，水煎服，日1剂，早中晚温服。

2021年8月27日二诊：服上方后，患者诸症大减，大便稍稀，日行1～2次，纳眠欠佳。守上方，去炒苍术、浙贝母、海螵蛸，减败酱草至5 g，加升麻5 g，党参15 g，炒白术15 g，炒稻芽30 g，炒谷芽30 g，10剂，水煎服，日1剂，早中晚温服。

2021年9月7日三诊：服上方后，患者上腹隐痛未发，偶见嗳气反酸，大便如常，日行1次，纳眠尚佳。西药予标准抗幽门螺杆菌四联用药；中药继守上方，去砂仁、升麻，加党参至15 g，加小茴香5 g，肉桂3 g，丹参15 g，炒鸡内金15 g，14剂，水煎服，日1剂，早中晚温服。

服上方后，患者病情改善明显，故间断来诊要求调理，龙祖宏教授仍以此方为底，依患者相关兼症适当调药，总以补益脾胃不足，转动机体生发之轮。2022年4月29日，患者复查幽门螺杆菌示“阴性”。规律服药1年后，复查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”。

按：《医学正传》云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒冷生凉，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”［7］。此案患者常年不注饮食，饥饱不顾，以败伤脾胃；脾胃受损，运化失职，一则气血化源不足，脏腑失于润养。二则津液周行无力，聚而成湿，集于中焦，阻碍气机。龙祖宏教授指出，脾胃虚弱乃其发病根本，气滞、湿阻为其标实产物，愤郁不解、肝失疏泄是其此次病发之缘由，其总属虚中生实，虚实兼杂，因实而发。古言之，肝脾两脏血气相关，气机舒畅是治疗二者的关键所在。故龙老以“和”法为用，治以柴平败酱散加减，助患者肝脾功能恢复，脾胃升降，以求一气周流。初诊，龙老在原方基础上，减少补益用药，加用行气、化湿之品，当先于祛实，一则以解患者不适之急，二则唯恐“虚不受补”。方中以苍术清阴土之湿，升举清气，厚朴平阳土之逆，敛降浊气，更加用浙贝母、海螵鞘化痰热、制酸液以护胃，此乃龙老抑酸护胃常用药对，临床效验堪奇，败酱草一味，则直入病所，去菀陈莝。

二诊，患者气滞、湿热已祛，诸症大减，便稀纳少，皆为实祛而虚现也。故龙老加大补虚之力，旨在“急则治其标，缓则治其本”。方中党参、白术，益气健脾，稻芽、谷芽，升发胃气，升麻一味，则引清阳上行。龙老指出，患者多次行幽门螺杆菌根除未果，均因脏腑功能不足，标实之邪凝聚所致。

三诊，患者虚实皆以调顾，脏腑气机通畅，故可抗菌以除其根本。杀菌诸药苦寒败胃，常服易生寒痰湿邪，故龙老以肉桂、小茴香，少生肾阳，意少火生气，催生正气，而温化寒湿，更以炒鸡内金健脾助运，防湿邪中生。

8 小结

纵观龙老诊疗过程，总以脾胃为核心，促其升降相因，以升为和，以激发机体潜能，复一气之正常流通，从而抗争邪气。《脾胃论》有云：“圣人之法，虽布在方策，其不尽者，可以意求”。观龙老诊疗疾病，未拘泥于一方一策，而随患者病情，因人、地、时制宜，故以治无过，以诊则不失矣。

参考文献：

［1］韩壮，沈静，王华宁.龙祖宏辨治慢性胃炎经验阐介［J］.中医药临床杂志，2022，34（9）：1644-1648.

［2］于勇，黄雅慧，赵唯含，等.益气活血法对慢性萎缩性胃炎癌前病变Ki-67和肿瘤标记物的影响［J］.广州中医药大学学报，2023，40（2）：329-335.

［3］林梅.慢性萎缩性胃炎伴不同糜烂形态与“湿”“痰”“瘀”的相关性研究［D］.福州：福建中医药大学，2020.

［4］王捷虹，宇文亚，惠建萍.沈舒文教授毒瘀交阻理论辨治胃癌前病变经验［J］.中华中医药杂志，2013，28（7）：2034-2036.

［5］黄元御.四圣心源［M］.北京：中国中医药出版社，2009：1-2.

［6］田代华整理.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，2005：6.

［7］韩壮，臧雪，靳霖溪，等.龙祖宏教授基于“和法”思想治疗功能性消化不良［J］.中医药信息，2022，39（6）：56-59.

（收稿日期：2024-01-17）