张洪春教授辨治间质性肺病合并鸟分枝杆菌肺病的经验

摘要：总结张洪春教授辨治间质性肺病（ILD）合并鸟分枝杆菌（MAC）肺病的经验。张洪春教授依据其临床特点，认为其属本虚标实之证，一源四歧。一源为肺脾肾亏虚，四歧为风痰毒瘀。风是始动因素，毒是致病条件，痰是病理产物，瘀贯穿疾病全程。治疗需久病缓图，标本兼顾，调补肺脾肾治其源，疏风宣肺、解毒祛邪、化痰活血理其歧。

关键词：间质性肺病；鸟分枝杆菌肺病；张洪春；名医经验

中图分类号：R256.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）09-0008-04

张洪春，主任医师，教授，博士研究生导师，全国名中医、首届岐黄学者、首都名中医，国家中医药管理局重点学科中医肺病学学科带头人，第六、七批名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，国家流感防控专家及新型冠状病毒感染肺炎医疗救治专家组成员。师从著名中医学家焦树德教授、国医大师晁恩祥教授，一直致力于中医药防治肺系病的临床、科研、教学工作。围绕丰富与完善“风咳”、“风哮”内涵、开展了肺系病稳定期临床疗效与机理研究、流感证候规律与方药机理研究、中医药行业的规范化工作等；以疏风解痉法治疗哮喘病（咳嗽变异性哮喘）、感冒后咳嗽等具有较好的临床疗效；采取调补肺肾法治疗肺系病缓解期患者，改善了患者临床症状、提高了生活质量。

间质性肺病多数存在呼吸道症状，这些常见症状如咳嗽、气短、呼吸困难等也常出现在非结核分枝杆菌（NTM）肺病中，病人存在间质性肺病的情况下，容易忽视非结核分枝杆菌这样少见的病原菌感染的征象［1］。鸟分枝杆菌感染隶属于非结核分枝杆菌感染［2］，致病菌是鸟分枝杆菌复合群，属于人兽共患性传染病的范畴。病变部位涉及肺部、淋巴结、皮肤和软组织等，以肺部为主［3］。近年来，MAC肺病的发病率呈逐年升高态势，全因死亡率较高，预后较差［3］。国内外对于ILD合并MAC肺病的报道较少。MAC肺病存在疗程长、常伴有混合感染、高效抗菌药物有限、耐药率高、诊断和治疗困难、治愈率低等问题。张洪春教授，认为治疗该疾病不应以痰培养转阴为主要目标，应重点评估是否能延缓疾病进展、减轻患者症状、改善呼吸功能状态及生活质量。

1 病因病机

中医古籍未有ILD的明确记载，后世多从“肺痹”、“肺痿”认识本病。“肺痹”首次记载于《素问·痹论篇》，“肺痹者，烦满喘而呕”，肺痹为痰浊邪气痹阻于肺络而导致的疾病状态；“肺痿”首次记载于《金匮要略》，“息张口短气者，肺痿唾沫”。肺痿的病理特征为肺叶枯萎不荣，属于肺脏慢性虚损性疾患，以胸闷气短、咯吐浊唾涎沫等为主要症状。后世有医家将间质性肺病分为肺氲期、肺痹期、肺痿期，针对不同阶段疾病特点分期论治［4］。

MAC感染后肺部的表现多为慢性咳嗽、咳痰及发热、盗汗、消瘦、乏力，和“肺痨”表现相似，少数患者病情隐匿，仅有发热、咳嗽、喘促等，MAC肺病中医可归属“风温肺热病”、“咳嗽”、“喘证”等范畴。

ILD合并MAC肺病依据不同的临床表现，可归属“肺痿”、“肺痹”、“咳嗽”、“喘证”等范畴。张洪春教授结合临床实践，认为“肺痿”“肺痹”可代表ILD的不同病程阶段，肺之血脉郁滞，脉络瘀阻时可称之为肺痹，伴有风湿免疫系统疾病的多属“肺痹”范畴，病程日久肺脏亏虚，痿弱不荣时可称之为肺痿［5-6］。肺痹多夹实，肺痿多兼虚，临床痹痿同存时常发生。不管是肺痹还是肺痿，都是肺的病理过程，并不矛盾，明辨肺痹和肺痿，可进一步指导治疗。ILD合并MAC肺病的发生，是由于素体肺脾肾失养，感受六淫或疫疠之邪，吸入环境中的有毒之气等，而致肺之气血运行不畅，郁闭肺络，肺叶痿弱不用。以肺虚兼责脾肾为本源，而以风、痰、毒、瘀互结四歧为标实，“一源四歧”相互交结。

1.1 肺脾肾亏虚，气阴两虚 清代沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》将咳嗽所涉及脏腑及病程周期描述为：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽”，说明咳嗽病情演变是由肺及脾，脾及肾的病理过程。

张洪春教授认为ILD合并MAC肺病，气虚为主，可兼见阴虚，肺脾肾亏虚是疾病发作的病理基础，肺虚卫外不固，感受外邪、吸入环境有毒之气，诱使本病发作。病位首先在肺，肺气宣降失常而致肺虚，肺金失司，子盗母气，脾受累及，肺脾两虚。肺病日久涉脾肾。气能主宰血脉的运行，气行则血行。肺脾肾之气充实，诸脏功能调和，肺能朝百脉，主治节，通调水道；脾能正常转运，肾能蒸化水湿，水液归于正化［7］。

1.2 外邪犯肺为诱因 张洪春教授认为ILD合并MAC肺病为外感六淫之邪，感受疫疠之气、吸入环境中的有毒之气等，外感之邪失治误治，内舍与肺而致病，肺之气血运行不畅，肺络痹阻，肺叶痿痹，日久累及脾肾。同时也应注意疾病缓急，感受疫疠之气以及有毒之气，多发病急促，病情较重，预后较差，疫疠毒邪犯肺，耗气伤津，病情进展较快，易于产生阴阳两亏的危候［8］。

1.3 风为首，为始动因素，风痰毒瘀互结 《素问》中记载：“是故风者百病之长也……弗治，病入舍于肺”。隋代巢元方也提出肺和风邪的关系密切，在《诸病源候论·咳嗽病诸候》中论述：“肺主气……气主皮毛，故易伤于风邪。”风可夹寒、热、湿、燥等一起致病，风邪外束，毒邪侵袭，痰浊瘀毒痹阻肺络。

张洪春教授认为ILD合并MAC肺病是一种虚实夹杂病证，实证多因外邪犯肺、水停痰凝、痰瘀互结，风痰毒瘀是的主要病理因素。痰、毒侵袭或内生，痰积毒淫，痰结蕴毒，毒存助痰，坏血食气，蚀筋腐肉。

1.4 瘀贯穿全程 肺主治节，朝百脉，支配血液正常运行。气能统领血脉，推动血液运行，畅达血液气机有助于血液的布达。气虚血液运行乏力，气滞血液运行不畅均可引起血瘀。

《血证论·咳嗽》 将痰和瘀血的关系描述为：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”。张洪春教授认为血瘀在ILD合并MAC肺病发生发展过程中贯穿始终。无论是在早期的感邪，还是慢性进展期以及终末期，血瘀都占有重要的地位。在临床治疗中，应尤其注意活血化瘀药物的应用，以求效佳。

2 辨证论治

张洪春教授认为肺脾肾内伤虚损为发病的根本，风毒侵袭为发病的诱因，痰瘀为主要病理产物。因虚而毒侵，虚毒入络成痰，因痰而风起，日久生瘀。ILD合并MAC肺病治疗不离辛药，重视通补，对各阶段进行分期论治。急性加重期，畅达四岐，以疏风宣肺、解毒祛邪、化痰活血为宜；缓解期，溯本求源，补肺益肾、健脾化痰为宜；活血化瘀贯穿始终。治疗应补虚泻实，通补兼施，寓通于补。

2.1 调补肺脾肾，益气养阴治其源 张洪春教授认为ILD合并MAC肺病，早期病变在肺，以邪实为主；后期病变在肺脾肾，以虚为主；临证时以益气养阴，金水相生、健脾化痰固其本，以疏风解毒、化瘀通络治其标，同时随症施方。补肺、健脾、滋肾为主，或气阴双补，或阴阳两顾。强调治疗时不应将病位局限在肺，而应洞察病因，探寻失衡脏腑所在，重视五脏的整体恒动性，治以平调五脏、恢复其动态平衡。疾病初期善用疏风宣散药物，偏寒的善用炙麻黄等疏风宣肺，偏风热善用蝉蜕、生石膏、金银花等清解肺热，中期善用山药、白术、苍术、茯苓等培土生金，后期善用熟地黄、山萸肉等滋阴润肺。

2.1.1 疏风宣肺 张洪春教授常用疏风宣肺散其邪，偏风寒者，应用麻黄汤、小青龙汤等，以炙麻黄等疏风散寒；偏风热者，应用银翘散、桑菊饮等，以金银花、菊花、蝉蜕等清热宣肺；偏风燥者，应用桑杏汤、杏苏散等，以杏仁等润肺燥。

2.1.2 解毒祛邪 张洪春教授认为热毒内盛临证可选择清解之法，应用清瘟败毒饮加减，使用药物主要有：生地、连翘、黄芩、石膏、甘草、金银花、虎杖、玄参、丹皮、芍药、知母、桔梗、竹叶等药物。

2.1.3 下逆气以开积痰 痰是肺病的病理产物，痰深伏于肺络，难以咯出，需下逆气以开积痰。张洪春教授临证时，痰湿多用二陈汤加减；痰热多用清金化痰汤、麻杏甘石汤、定喘汤加减。喜用法半夏等温化寒痰；浙贝、虎杖、瓜蒌、鱼腥草、金荞麦等清热化痰；蝉蜕、防风等祛风化痰；白术、苏梗、茯苓等健脾化痰等。

在治疗热不退时，张洪春教授组方重用生石膏，配伍金银花、牡丹皮、蝉蜕、连翘、青蒿、黄芩、知母等药。生石膏清热解毒疗效显著，凉而能散、透肌解表，能逐热外出。生石膏偏寒凉易伤脾胃，煅石膏性味平和，但煅石膏收敛之性增强，热邪无以宣散，闭门留寇，临证治疗发热时用生石膏，忌用煅石膏［9］。

2.1.4 活血化瘀，通调肺络 张洪春教授认为ILD合并MAC肺病患者存在着不同程度的瘀血阻滞，如面色青紫、口唇紫绀、舌质暗红、舌下脉络青紫。治疗应通利肺络，立足于“畅机通络”治则。运用味辛体润的辛润药物通络治疗，全程善用丹参、赤芍、当归、全蝎、地龙、三七粉等活血化瘀药物。

2.2 久病缓图，养正祛邪 2020年我国制定的《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南》，对MAC肺病患者进行初始治疗时推荐包含大环内酯类、利福霉素和乙胺丁醇的三联方案，前两者首选阿奇霉素和利福平［10］。根据国际指南推荐，ILD合并MAC肺病应继续治疗直至痰培养持续阴性至少12个月，患者总疗程一般需要治疗15～18 个月［11-15］。

张洪春教授认为ILD合并MAC肺病应遵循“缓而图之”准则，扶正祛邪。扶正包括补肺益气和健脾滋肾；祛邪依据六淫邪气及毒痰瘀不同夹杂辨治。临证重视久病缓图，祛邪不忘宣降肺气，改善气血痹阻痿弱之变。

2.3 以提高肺功能，改善生活质量为先 ILD合并MAC肺病的全因死亡率较高，预后不佳。张洪春教授认为ILD合并MAC肺病，临床应合理应用药敏试验指导治疗和科学评价治疗效果，及时掌握新的研究进展，并在临床工作中合理应用，多学科协作，早诊断、早治疗。

患者关注的问题不同于医生，美国一项对NTM病患者的调查发现97％的患者关注治疗是否能使生活质量得到改善，仅72%的患者关注痰培养是否阴转［16］。在研究阿米卡星脂质体安全性和有效性的研究中，痰菌阴转组较未阴转组６min步行测试变化差异有统计学意义［17］。以后的研究，除痰分枝杆菌培养外，还应囊括6min步行测试、圣乔治呼吸病问卷等肺功能和生活质量情况评估，以全面评估治疗给患者带来的获益［16］。

3 典型病案

患者，女，65岁，2023年3月16日初诊。患者主因“咳嗽反复发作1月，加重伴胸闷憋气1日”就诊。患者1月前受凉后出现咳嗽，干咳，偶有少量白色黏痰，胸闷憋气，无咯血，就诊于北京某三甲医院，查胸部CT示：肺部感染，肺结节，肺间质改变。支气管镜检查支气管肺泡灌洗液培养示：鸟分枝杆菌复合群阳性，戈登分枝杆菌阴性，堪萨斯分枝杆菌阴性，偶发分枝杆菌阴性，瘰疬分枝杆菌阴性，结核分枝杆菌复合群阴性，蟾蜍分枝杆菌阴性。诊断为间质性肺病，鸟分枝杆菌肺病。予醋酸泼尼松片起始剂量20mg/日，每周减量1片，阿奇霉素片0.5 g QD，利福平胶囊0.45 g QD，盐酸乙胺丁醇片0.75 g QD，布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（II）（320ug/9ug）/吸1吸BID。1日前咳嗽加重，伴胸闷憋气，刻下症见：咳嗽，干咳为主，偶有少量白色黏痰，无咯血，胸闷憋气，无胸痛，口苦，腹胀，反酸烧心，食欲差，入睡困难，易醒，二便调。既往史：支气管哮喘、支气管扩张。青霉素及头孢类药物过敏。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干鸣音，双下肺可闻及爆裂音。舌质淡，苔白，部分剥脱，脉弦细。中医诊断：肺痿，风邪犯肺，痰毒瘀阻；治则：疏风宣肺，清热解毒，化痰活血。方药组成：炙麻黄10 g，地龙15 g，杏仁10 g后下，紫菀15 g，紫苏子15 g，紫苏叶15 g后下，黄芩15 g，全蝎8 g，瓜蒌30 g，薤白15 g，赤芍15 g，焦神曲15 g，珍珠母30 g先煎，姜厚朴15 g，炙甘草6 g，青蒿12 g后下，泽泻18 g，紫苏梗10 g，乌药15 g，首乌藤18 g。14剂，每天1剂，水煎服，早晚分服。

2023年3月30日二诊：患者咳嗽减轻，无咳痰，无咯血，胸闷憋气缓解，无胸痛，口苦减轻，食欲改善，腹胀缓解，未再反酸，睡眠改善，二便调。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干鸣音，双下肺可闻及爆裂音，舌质淡，苔白，部分剥脱，脉弦细。在前方基础上去青蒿，加太子参30 g，茯苓15 g加大益气健脾力度，加苍术15 g加大化湿之功，加丹参15 g加大化瘀力度。14剂，煎服法同前。1个月后随访，患者咳嗽、胸闷憋气均缓解，诸症改善。

按：该病人青霉素及头孢类药物过敏，西医消炎药物使用受限，中医药打破了病人治疗受限困境。该患者就诊时处于急性发作期，祛邪为主，兼以扶正固本，转复神机。治疗原则先补卫阳以安未受邪之地，再祛实邪截疾病发展途径，改善体脏气血痹阻痿弱之变。治以疏风宣肺、解毒化痰、活血化瘀治其岐，兼以健脾润肺益肾、益气养阴治本源。药用炙麻黄、紫苏叶疏风宣肺止咳；杏仁、紫菀、地龙、苏子既可增强麻黄疏风之力，还可利咽止咳化痰平喘，宣中寓敛，宣降并调，以复肺之清肃；黄芩苦寒清泄而燥，善解肺和大肠经之毒；瓜蒌、薤白行气与祛痰并行，宽胸与通阳相协，寓散寒活血于理气之中；紫苏梗理气宽中，宣行郁滞；炙甘草补脾和胃，益气复脉；青蒿苦寒清泄、辛香透散，清透并具，以清为主，清中有透，既退虚热、又清实热，既除疟热，又透营热，既透阴分伏热，又透解表热；乌药上入肺经、中达脾经、下达肾经，行气消胀、温肾散寒；焦神曲健脾和胃以助食化；厚朴入脾胃大肠经，能除胃肠之湿滞、食积，又理胃肠之气滞，入肺经，化痰降气平喘；全蝎、赤芍活血通络以利肺脉；患者眠差，加珍珠母、首乌藤安神助眠以安心肺之络。二诊时病人诸症改善，去青蒿，加大固本化痰活血力度，药用太子参、茯苓、苍术健脾益气以健生痰之源；丹参通行血脉、去瘀生新。

4 小结

中医缺乏对ILD合并MAC肺病的论述，张洪春教授“一源四歧”理论为其提供了一种诊治思路，并积极探索相应的治疗方案，应用于临床实践，且呈现了中医药治疗的诊疗过程，为中医参与ILD合并MAC肺病治疗提供参考模式，在未来的临床实践中，更应注意发挥中医在该领域的优势，填补ILD合并MAC肺病的中医诊治空白，为其治疗提供更多的优化方案。

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（收稿日期：2023-12-19）