贾敏教授治疗带状疱疹后遗神经痛的经验

摘要：带状疱疹为现代临床上常见病及多发病，若失治误治极其容易引起后遗神经痛。带状疱疹后遗神经痛（PHN）是一种顽固性、神经性疼痛，其疼痛的持续时间甚至大于皮损消退的时间。贵州省名老中医贾敏教授认为本病初期以湿热火毒为主，后期多为阴虚火旺，或为气滞血瘀兼夹湿邪为患。通过总结概述了贾老治疗带状疱疹后遗神经病的临床经验，在中医辨证论治的基础上，结合其独创的集成创新治疗技术，即采用中药方剂联合夹脊穴及阿是穴进行药物注射的综合治疗方法，在临床上取得了满意的疗效，为此疾病的诊治提供了新的思路。

关键词：贾敏教授；临床经验；带状疱疹后遗神经痛；中药；夹脊穴注射

中图分类号：R752.1+2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）09-0004-04

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活所引起的急性皮肤黏膜感染性疾病。VZV在水痘初次感染（通常发生在儿童期）后潜伏在脊髓和颅脑感觉神经节中。此病可以发生在任何年龄，但是相对来说，它与年龄相关的细胞介导的免疫力下降有关，因此在老年人以及免疫力低下者人群中尤为高发［1］。带状疱疹患者在经历长达数月的顽固性疼痛后，即带状疱疹后遗神经痛（PHN），这种病症伴随着剧烈疼痛和睡眠障碍、精神障碍等并发症，严重影响患者的生活质量。PHN的发生机制相较复杂，治疗方法也各有不同，中西医两方面都别具一格［2］。贾敏教授是贵州省首届名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医皮肤病临床工作近40余年，有着丰富的治疗带状疱疹及后遗神经痛的临床经验。笔者有幸跟随贾老学习，获益匪浅，兹对贾老治疗带状疱疹后遗神经痛的诊疗经验进行总结，具体如下。

1 西医对带状疱疹的认识

1.1 PHN定义 近年来，国内外临床学术界对带状疱疹疾病的研究已经取得了一些成果，但对PHN定义的具体阐述还未完全一致。截止至今，对其较为统一认识是皮疹愈合后出现持续2～3个月以上的疼痛，并且可以与急性期的针刺样疼痛相鉴别［3］。根据相关资料联合神经学科的诊断依据［4］，如若带状疱疹急性期皮疹痊愈后，患者在4～6周继续经历持续的烧伤样、针扎样、割伤样或电击样疼痛，那么就可以诊断为PHN。

1.2 发病机制和致病因素

1.2.1 发病机制 带状疱疹后遗神经痛是一种常见的皮肤类疾病，它通常在疱疹消退后出现，表现为持续的剧烈疼痛。PHN的症状可以是间歇性的或持续的，这种感觉可能是疼痛、灼热、发痒、尖锐或刺痛，同时也可能存在异常性疼痛和痛觉过敏［5］。明确PHN的发病机制，在其后的治疗和预防中扮演着至关重要的作用；确定PHN的风险因素有助于预测疾病的未来病程，并通过及时有效的干预措施阻止其进一步发展。目前，PHN的发病机制的相关内容尚未阐明。但有少许外国学者认为，其发病是由继发于神经内病毒复制诱导的炎症反应引起的神经损伤所导致的［6］。也有几项神经影像学研究发现了大脑结构的异常以及与感觉和情绪相关的大脑区域的异常活动，某些区域的灰质体积和内在功能连接的变化与从带状疱疹到后遗神经痛的慢性化密切相关［7］。

1.2.2 致病因素 PHN的致病因素与衰老、细胞免疫功能下降、疫苗接种状态以及急性期皮肤损伤的疼痛严重程度密切相关［8］。随着人们生活节奏的不断加快和人口老龄化社会的缓慢来临，PHN的发病率呈现出逐年上升的趋势。在某些发达国家中，超过九成的成年人口的VZV血清呈阳性，因此他们成为带状疱疹疾病的高发人群。此外，带状疱疹疾病可影响四成的人的一生，其中大约有一半是80岁或以上的人［9］。虽然这种疾病很少危及生命，但它与许多急性症状有关，例如水疱疹和疼痛。长期并发症包括视力障碍和带状疱疹后神经痛，这是最令人不安的问题，并且与严重的瘙痒和异常性疼痛有关。综合以上几个方面的作用，这对患者的日常生活质量会产生较大的不利影响。

2 中医对PHN的认识

带状疱疹，史称为“蛇串疮、缠腰火丹”。我国历代医家对本病阐述较多，隋代巢元方的《诸病源候论·甑带疮候》说：“甑带疮者缠腰生，状如甑带，因以为名”；明代《疡科准绳》曰：“或问缠腰生疮，累累串珠，何如？曰是名火带疮，又名缠腰火丹。”清代《外科大成》：“初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎。”从古至今，关于带状疱疹的发病及相关的治法治则已有一套较为完整的体系，但是PHN相关方面在古籍尚未有深入的记载［10］。我国传统医学认为，带状疱疹的病因是由湿热毒邪、肝郁气滞、阴虚火旺等因素所致，发病病机则在于血虚肝旺，湿热毒蕴导致气血凝滞，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，病程迁延。《灵枢》曰“正气存内，邪不可干”，未得感邪即发，意思是发病前由于正气不足，湿毒郁而化热，湿热内蕴，邪气积聚，正不胜邪即发病。《内经》曰“邪之所凑，其气必虚”伏而后发，湿热火毒，而PHN则多见于老年患者，这是由于一些学者［11］认为，一些老年人的体质以气虚血瘀为主，而PHN的发生则是由于患者体内余热未去，邪气未去，又有肝气郁结的表现。中医认为，情志郁结，肝气郁结，气滞血瘀，经络不通，气血运行不畅，“不通则痛”，从而影响神经系统正常功能，引起神经疼痛。除此之外，也有学者［12］认为，老年体弱，是由于气血亏虚，脏腑经络不能滋养，气阴两虚，血运不畅，导致“不荣则痛”。目前，与PHN的相关的中医学理论有待进一步的探索、研究和完善，期待着为日后的中医临床治疗提供更有力的学术依据［13］。

3 贾敏教授诊治带状疱疹及后遗神经痛临床经验

3.1 辨证施治

3.1.1 肝胆湿热型 症状：皮疹颜色鲜红，水疱集中成片，多发于胁肋部，亦可见于其他部位，灼热刺痛，伴有口苦咽干，烦躁易怒，夜卧不安，大便干结难解，小便短赤。舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。治法：清利肝胆湿热，活血通络止痛。方药：龙胆泻肝汤加金银花、连翘、野菊花辛凉之品，以清肝胆实火、泄气分热结；佐以三七、路路通、豨签草活血化瘀、通络止痛。若肝火犯胃，嗳腐吞酸者，加黄连、吴茱萸清泄肝火、和胃降逆。

3.1.2 阴虚火旺型 症状：皮损干瘪，隐隐作痛，手足心热，自汗盗汗，心烦乏力，懒言声微。舌质红，苔薄黄，脉细数软或芤脉。治法：滋阴清热，通络止痛。方药：二至丸合五味消毒饮加地骨皮、知母养阴生津；三七粉、当归、川芎等活血通络止痛，畅经通络，疼痛得以缓解消失。若伴心悸、失眠者，可加酸枣仁、合欢皮、首乌藤养心安神。

3.1.3 气滞血瘀型 症状：皮色暗红，伴有瘀斑、溃疡、结痂等，皮疹减轻或消退后，仍感疼痛难忍，夜间尤甚，坐卧不安，重者可达数月甚至更长时间。舌暗，苔白。脉弦细或涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：桃红四物汤加浙贝母、法半夏、黄芩清热化痰、散结止痛；加水蛭、王不留行破血逐瘀、通络止痛。

3.2 夹脊穴注射 穴位注射治疗选择与皮损相关神经节段相对应的夹脊穴，向内注射具有活血、化瘀、营养、修复神经、镇痛、免疫调节等功效的药物。在带状疱疹的治疗过程中，最常见的后遗症为PHN。该病的症状可以是疼痛、灼热、发痒、尖锐痛或刺痛，痛如火燎，缠绵难愈，且多见于老年患者，严重影响着患者的生存质量。针对这种顽固性的疼痛，中西医治法大都不甚满意，因此预防PHN的发生成为首要的任务和难题。有研究［14］表明，在急性期带状疱疹的治疗中采用穴位注射法能有效地提高临床疗效，降低PHN发生率，提高患者生活质量。程井军等［15］对皮损一侧的上、下两处或上中、下三处夹脊穴施针，得气后缓慢注射VitB12和葡萄糖注射液，拔出针头，对针孔进行压迫。穴位注射治疗组的治愈率高于西药治疗组30%。蔺小芳等［16］证明夹脊穴穴位注射单用或联合治疗PHN具有一定的临床疗效，但其更多真实疗效仍有待依据更多、质量更好的临床研究证实。贾敏教授长期致力于研究华佗夹脊穴结合单侧脊神经节分布穴位注射PHN的研究。其主要作用机制主要是通过激发经气、通络导滞，以达到“通则不痛”的治疗目的。本特色疗法吸取中西医之长，既有原创性、先进性，又有实用性、可行性；能够快速缓解患者症状，减短发病时间，达到最佳治疗效果。

4 典型病案

患者郑某，男，64岁，于2023年11月11日因“右侧腰腹背部红斑水疱伴疼痛10多天，加重3天”来诊。患者诉10多天前无明显诱因出现右侧腰背部、腹部出现簇集性丘疹、水疱，呈阵发性针刺样、放射样痛，衣被摩擦及夜间加重。自行服用“止痛药（具体不详）”治疗，未见明显缓解。后加重于当地医院确诊为“带状疱疹”，经治疗后仍未见症状减轻。3天前皮疹区疼痛严重影响日常生活及夜间睡眠，无恶寒、发热、无心慌、胸闷。患者平素喜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，否认蚊虫叮咬史，否认刺激物品接触史，精神尚可，口苦，纳眠差，大便干结难解，约2～3天/次，小便色黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。查体：体格检查未见明显异常。右侧腰背腹部见带状分布散在片状红斑，红斑上见簇集样分布粟米至绿豆大小的水疱，疱壁薄，疱液清，局部皮肤触痛明显，以上皮损未超过体表正中线，对侧无类似皮疹及触痛。VAS：8分。西医诊断：带状疱疹（带状疱疹神经根炎）；中医诊断：蛇串疮（肝胆湿热兼血瘀证）；治法：清利肝胆湿热，活血化瘀止痛。方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草6 g，豨签草10 g，炒路路通10 g，车前草10 g，金银花10 g，连翘10 g，野菊花10 g，泽泻10 g，黄芩10 g，桃仁10 g，红花10 g，生地黄10 g，三七粉（吞服）3 g。7剂，水煎服，每天1剂（分3次），内服。加如意金黄散20 g外敷封包，1日3次。穴位注射：根据疼痛区域，选取T2～T3脊神经节对应的右侧夹脊穴1～2个，胸背部6～8个阿是穴分别进行注射，注射药物为2%盐酸利多卡因注射液10mL+VitB12注射液1.0mg+重组人干扰素α-1B注射液30μg按比例混合。睡前2%盐酸利多卡因注射液10mL+VitB12注射液1.0mg进行穴位注射。嘱咐患者后复诊。

二诊：经1周治疗后，患者诉疼痛明显减轻，VAS评分3分，夜间睡眠质量明显改善，睡眠时长约5h。皮损颜色变暗，水疱干涸，自觉腹胀、纳呆，嗳腐吞酸，大便不通，舌质红，苔腻微黄。考虑湿重于热，去龙胆草、蒲公英、紫花地丁，加黄柏、苍术清热利湿；纳呆食少，加砂仁、藿香芳香化湿、理气宽中；大便不通，加莱菔子、郁李仁降气润肠通便。嘱服药期间清淡饮食，注意休息，调整情绪，1周后复诊。

三诊：疼痛基本消退，纳可寐安，大便通畅，于原方加减5剂。随访1月，患者症状缓解，患部无明显皮损，未见复发。

按：该患者为老年男性，右侧腰腹背部疼痛伴红斑、水疱单侧呈带状分布。余毒未尽，瘀阻经络，气血运行受阻，出现气滞血瘀，不通则痛。结合患者舌脉症，辨为肝胆湿热型蛇串疮。方用龙胆泻肝汤加减，龙胆草清热燥湿为君药，黄芩苦寒泻火为臣药，同时加强君药之功效；车前草、泽泻渗湿泄热，导湿热从水道去；方中诸药为苦燥渗利伤阴之品，故加生地养血滋阴，邪去而不伤阴；金银花、连翘、野菊花加强清热利湿之效果，豨莶草、路路通行通经活络之效，桃仁、红花、三七共行活血化瘀止痛。全方共奏清泄肝胆湿热，活血化瘀止痛之功。

5 小结

由于带状疱疹及后遗神经痛疾病的特殊性和复杂性，因此在目前临床中，大体多采用中西医联合治疗。贾敏教授在继承中医特色的基础上，结合西医相关知识，经过40余年的临床探索与实践，总结出中药内服联合夹脊穴注射的特色疗法。既保持了中医特色，又拓展了苗医药的治疗范围，极大地提高了临床疗效和治疗水平。

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（收稿日期：2024-02-22）