沈其霖教授运用旋覆花-白芍治疗木火刑金咳嗽经验

摘要：气是生命活动的基础物质，当气的升降出入异常，人体便生寒热虚实之象，故百病生于气也。尤在泾言“一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻之迹”，沈其霖教授也认为，临证着眼于气的升降出入，用药讲究调理气机，而不拘于寒热补泻之法，落实了《素问》所言“伏其所主，先其所因”的真意。针对肝火犯肺（木火刑金）、肺气上逆所致咳嗽，常予旋覆花-白芍从阳明、厥阴入手调理气机，临床效佳。然此法需知常达变、辨证论治，方求圆机活法。

关键词：沈其霖；百病生于气；旋覆花-白芍；阳明；厥阴；木火刑金；临床经验

中图分类号：R256.11 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）09-0001-04

沈其霖教授为第六批全国老中医药学术经验继承指导老师，第一批四川省学术和技术带头人，四川省名中医，成都中医药大学双师型教授，师从四川省名中医李孔定教授，在临床工作四十余年，于理法方药上颇具心得，擅治肺系疾病，兼顾儿科、内伤杂病等。沈其霖教授基于“百病生于气”运用旋覆花-白芍药对针对木火刑金咳嗽取得了良好的疗效，为此类咳嗽提供诊治思路。现介绍如下。

1 百病生于气

气为生命本源，是人体生命活动的物质基础，人生所依，唯气而已，气聚则生，气散则去。人体生命活动的表现便是气化，气化功能的正常代表人体气血津液神的调和，即《素问》言“阴平阳秘”。气化以气机为前提，气机即气的升降出入，太过或（和）不及，皆是问题所在，正如《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”［1］。故百病生于气也。

朱丹溪言“气有余便是火，不足者是气虚”［2］：一种是升降出入的过度，一种是升降出入的郁闭，亦或是二者皆有。升不及、郁太过为虚火，如补中益气汤；降不及为实火，如大承气汤、小柴胡汤、小青龙加石膏汤等。因《难经》言“气主煦之”［3］，又有“气不足便是寒”之说。可见气的生理功能失调，气机盈亏、通滞，可产生寒热虚实。

故尤在泾有发“古人制方用药，一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻之迹者，宋元以来，东垣一人而已”［4］。对于寒热虚实者，追溯其本源，探究其根本，百病生于气，气升降出入异常而生寒热虚实之象，则治病手段不必拘寒热补泻之法。沈老师也如此认为，临证常以调气为先，基于人体气的升降出入，用药讲究升降浮沉，认为此与治病总纲“寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之”殊途同归。例如李东垣之阴火，气机郁闭太过，气升不及，此类万不可见火便清火，升气则火自清。又如气郁致水谷精微不得输布，治当健脾理气为要。此皆体现“治病必求于本”［1］。

沈老临证以调气为先，用药讲究升降浮沉，不拘于寒热补泻之法，落实了《素问·至真要大论》所言“必伏其所主，而先其所因”［1］的真意。

2 木火刑金型咳嗽病因病机

2.1 肝肺的生理关系 就气机升降而言，肝肺是升降的道路，脾胃是升降的枢纽，心肾是升降的转化。正如《素问·刺禁论》言：“肝生于左，肺藏于右”，此言及肝肺两脏气机升降，结合脏腑生理特性各有侧重，肝气主左升，肺气主右降，则肝升肺降，全身气机畅达，气血调和。正如《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生”，气血之间，气为血帅，血为气母，二者相互联系，阴阳调和，则人可进行正常的生命活动。

2.2 肝肺的病理关系 咳嗽为肺失宣降，肺气上逆作声所作，可为症状，亦可为独立疾病存在。《素问》言：“五气所病……肺为咳”、“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《医学三字经·咳嗽》云：“肺为脏腑之华盖……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，呛而咳矣”［5］。皆论咳嗽不离于肺，不限于肺。基于《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……上注肺”［6］，柳宝诒言：“肝木犯肺，气呛梗噎，发则哈欠气厥”［7］，其认为肝气上逆，肝火循经犯肺，肺气不降，即木火刑金，常表现为呛咳不止。

2.3 木火刑金之寒热虚实 木火产生原因众多，如情志不疏，郁而化火；如肝脏本身，肝火太过；如水不涵木，阴虚火旺；又如湿热温病等，由此可见木火刑金存在寒热虚实。中医内科学中擅用黛蛤散加减以清肝泻肺、止咳化痰；《伤寒论》中擅用麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下。肺金为肝木侵犯之地，则木火刑金之重在治肝，其次调肺。在此基础上还需分清两点：一则肝郁否？有则需开宣，如龙胆泻肝汤、金铃子散、丹栀逍遥散、麻黄升麻汤此类，无郁则降肝清肝即可，如泻青丸、当归龙荟丸此类；二则肝陷否？有则升提，如麻黄升麻汤中肝郁、肝陷太过，后肝火上逆，循经犯肺，而发咽喉不利、吐脓血等，此类病机复杂，用药尤其考究。若见木火刑金便予黄芩、桑白皮此类，不探其根本，便是专病专方，非辨证论治。

2.4 木火刑金调气为要 沈老师认为木火刑金虽然寒热虚实之别，不外乎气的升降出入异常。临证上针对木火刑金所致咳嗽，沈老师基于“百病生于气”常予旋覆花-白芍调理气机，落实到“伏其所主，先其所因”［1］，此不限于寒热虚实表里，具有普适性，以示医者临证时不妨考虑一下此药对。此药对也有其禁忌症，对于严重的肺气郁闭者，当用麻黄一类，若误用旋覆花-白芍则气机郁闭更甚，火愈大，临证时当辨证使用。

3 旋覆花配伍白芍

旋覆花：归肺、胃经，其地上干燥部分又名金沸草［8］，首次记载于《神农本草经》：“味咸温。主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气”［9］。其性温，能行能散；可下气，故有“诸花皆升，旋覆花独降”之说。旋覆花质地轻宣，升中有降，降而不伤。如旋覆代赭汤中，旋覆花3两，代赭石1两，二者配伍犹如跳伞，代赭石质重量小如跳伞之人，旋覆花质轻量大如降落伞，寓降于升，降以缓之，如此求稳而致中和，气化正常，阴阳自和。旋覆花降中有升，入阳明主合，妙处有三：一是调和气机的稳态，防止降太过伤胃，亦或是阻碍人体升清；二是旋覆花不碍邪，本身质轻，不比龙骨、代赭石此类重浊，力量刚猛；三是活血，《本草纲目》中言旋覆花：“利大肠，通血脉，益色泽”［10］，此处论及旋覆花通利血脉之功。李孔定认为肺主气、朝百脉，气血运行其中，肺病者血脉多瘀，而血脉瘀滞者肺病更甚，缠绵难愈，此为恶性循环，提及治疗肺病当活血［11］。实践证明，以旋覆花入肺，调气之余，兼顾活血，可有效防止病理产物积聚。现代药理研究表明，旋覆花主要成分为倍半萜类化合物、黄酮类等化合物，具有明显的抗炎作用［12］。

白芍：入肝、脾、心经［8］，首载于《神农本草经》，言其“味苦，平，主邪气腹痛，除血痹，止痛”［9］，未具体区分赤芍、白芍，后世医家将二者区分开来，提出白芍养血柔肝止痛、敛阴止汗，赤芍偏清热凉血散瘀。沈老师临证常用白芍，一是考虑体质因素，若素体营血亏虚、营阴不足者，不论寒热虚实者皆可用白芍养阴血；二是结合肝体阴而用阳的生理特性，白芍养肝体，防肝旺；三是白芍性平和，不碍邪。营血不足者在伤寒六经中各有引经药，太阴擅用当归，如补中益气汤、当归补血汤；少阴常选鸡子黄、丹参等，如阿胶鸡子黄汤；厥阴常用白芍，如当归四逆汤。白芍入厥阴主合。叶天士曰：“芍药入肺，气平伐肝，所以主之”［9］，白芍可柔肝敛肺滋阴。现代药理研究中，有学者研究发现白芍的有效部位白芍总苷含有一系列单萜糖苷类化合物，其发挥着抗炎、保肝、抗病毒、镇痛等多种药理作用［13］。

旋覆花-白芍：（1）肃肺柔肝：基于“百病生于气”，无论寒热虚实者，调气为要。肝主疏泄，有升有降，主体要升，肺主宣降，有升有降，主体要降。肝肺是升降的道路，脾胃是升降的枢纽，旋覆花降肺胃之气，白芍平肝调肝用，二者使气的升降出入协调，则人体气血调和、阴阳平和。（2）六经辨证：柯琴言“只在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶”［14］。从六经看，旋覆花入阳明，白芍入厥阴。基于《素问·至真要大论》言“阳明何谓也？两阳合明也。厥阴何谓也？两阴交尽也”，众多学者认为阳明与厥阴为论治三阴三阳的关键点［15］。阳明与厥阴之间：一为阴阳对立，三阴属里、寒、虚证，三阳属表、实、热证，阳明与厥阴，一阳一阴，阴阳调和。二为主合主降，六经中“太阳主开，阳明主合，少阳主枢，太阴主开，厥阴主合，少阴主枢”，气升为开，气降为合，升降之间为枢。三为气运两极，阳明为暑尽，厥阴为寒终，此乃不仅言五运六气，人体气运亦然［15］，极则生变，更易逆转病性。正如“地气上为云，天气下为雨”，有升得以有降，有降得以有升，调解阳明、厥阴之气降，则太阳、太阴之气升正常，六经之间气机开合枢转协调、升降相因。

4 典型病案

4.1 病案1 患者，男，26岁，2023年6月13日初诊。既往过敏性鼻炎、哮喘病史多年。新冠感染后1月余，现症见：咳嗽少痰，晚上咳甚，闻及刺激气味后易呛咳，晨起咽干、咽痛，夜间气紧，口服“阿奇霉素，氨溴素”等药物对症治疗6天效不佳。平素情绪急躁，喜食辛辣，睡眠可，大便干结，小便正常。舌稍红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断：咳嗽（肝火犯肺证），治法：肃肺柔肝，祛风清热。予以沈老自拟方金宁汤加减，处方：白芍15 g，旋覆花15 g，前胡15 g，苦杏仁15 g，僵蚕15 g，蝉脱15 g，桔梗15 g，甘草6 g，黄芩30 g，连翘30 g，麻黄10 g，百部15 g，鱼腥草30 g，射干15 g。水煎服，两日一剂，服药4剂。2023年10月24日复诊，诸症明显减轻，嘱患者避外邪，加强锻炼。

按：针对患者感染后咳嗽，正确的辨证论治对其预后有重要意义。四诊合参，该患者辨病为咳嗽，证属肝火犯肺，此方中旋覆花、白芍肃肺柔肝，调畅气机为要，配以三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）恢复肺本身宣降之功，黄芩、连翘、鱼腥草清热解毒，僵蚕、蝉蜕祛风疏散风热，辅以百部止咳化痰，射干利咽喉，佐以桔梗载药上行。从六经言，麻黄、杏仁、前胡、连翘、蝉蜕、桔梗等皆入太阳、太阴，主开主升；旋覆花入阳明，白芍入厥阴，二者皆主合主降。诸药配伍调解气的升降出入，使得升降相因，气机畅达。

病案2：患者，男，57岁，2023年7月14日初诊。受凉后咳嗽10余天，以反复发作的刺激性咳嗽为主，少痰，情绪激动时、睡前及晨起咳嗽明显，伴活动后气紧、视物模糊、眼痒，无口干、口苦，纳眠一般，小便略黄，大便成形。舌淡红，苔薄白，脉浮。中医诊断：咳嗽（肝火犯肺证），治法：肃肺柔肝，祛风解表。予以沈老自拟方加减金沸草散加味，处方：旋覆花15 g，白芍15 g，甘草6 g，荆芥15 g，紫苏梗15 g，前胡15 g，法半夏15 g，苦杏仁15 g，白芥子15 g，桔梗15 g，紫菀15 g，百部15 g，仙鹤草30 g，夏枯草30 g，菊花15 g，柴胡15 g。水煎服，两日1剂，服药3剂。2023年7月21日二诊，自诉服药后咳嗽明显好转，现症见：偶咳嗽少痰，伴呃逆，眼痒、眼灼痛，小便黄，大便成形，舌红，苔黄，脉滑数。辨证：肝胆湿热证，基于上方有效，原方去白芥子15 g，紫苏梗15 g，仙鹤草30 g，荆芥15 g，加蝉蜕15 g，龙胆草15 g，黄芩30 g，枳壳15 g。两日1剂，服药3剂后痊愈。

按：患者受凉后发病，情绪波动时加重，结合舌脉，辨证为咳嗽肝火犯肺证，予旋覆花、白芍调气，因存在表证，加以前胡、荆芥、苏梗、杏仁等祛风解表，紫菀、百部止咳化痰，半夏、白芥子化痰，夏枯草、菊花清肝明目，柴胡疏肝解郁，仙鹤草收敛，佐以桔梗载药上行，甘草调和诸药。沈老师常言“伏其所主，先其所因”［1］，患者因情绪波动时病情加重，百病生于气也，调理气机尤为重要。旋覆花入阳明，白芍入厥阴，二者主合主降，方中其他药物如前胡、荆芥、苏梗等入太阳、太阴，主开主升。故一诊重在祛表邪，调气机。二诊表证已解，肺气得降，故咳嗽之症明显减轻，但因肝郁化火尤甚，故二诊去紫苏梗、荆芥解表，去白芥子温肺化痰，去仙鹤草收敛，配伍龙胆草、黄芩增强清肝泻火之力，佐以枳壳行气，蝉脱清肝明目，服药后症状明显减轻。

5 小结

气的升降出入失司，则生寒热虚实之象，故百病生于气也。然《内经》言“伏其所主，先其所因”，故用药不必拘于寒热补泻，以调理气机为要，正如“一本 升降浮沉之理，不拘寒热补泻之迹”［4］。 对于木火刑金、肺气上逆所致咳嗽，沈老师临床常用旋覆花-白芍配伍，因旋覆花入阳明，白芍入厥阴，二者主合主降，调畅气机，寓降于升，降以缓之，临床效佳。调理气机之法知常达变，临证当辨证论治，方求圆机活法。

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（收稿日期：2024-01-22）