病理科档案资料借阅管理优化路径探究

摘 要：病理科是管理医院档案的重要科室，负责系统化管理病理档案资料。为了提高病理科档案管理质量，文章主要探讨了病理科档案资料借阅管理问题以及病理科档案管理主要内容，并分析了完善档案资料借阅管理的重要意义，通过研究各类型资料借阅处理方式，探讨了优化病理科档案借阅管理路径方法。

关键词：病理科档案；档案借阅管理；优化归档；借阅审核

中图分类号：G271 文献标识码A

引言

病理档案借阅包括出于管理目的、科研目的、教学目的或者诊疗目的的查询、借阅、复制病理档案资料的行为。病理档案借阅可以保证医疗质量安全，了解患者病情，改善治疗效果，提高诊疗精度，帮助医疗机构提升诊疗质量、管理质量，完善医疗服务。在科研方面，科研人员利用病理档案资料从事相关领域研究，改进医疗管理、完善诊疗技术。医务管理人员利用档案加强医疗质量管理，规范医院管理制度。

一、优化档案资料借阅管理的必要性

病理档案资料的主要价值是作为教学资料、用于科学研究以及辅助医师诊断。此外，一旦发生医疗纠纷，病理档案资料是重要的证据，有利于保证司法公正。同时，病理档案资料是医疗保险的主要依据，对医疗保险管理具有重要意义。病理档案资料信息复杂、分类丰富、数量庞大，需要采取科学的管理模式保证其信息准确、真实、全面、完整以及具有清晰脉络。优化档案借阅管理路径的目的是保证档案资料调取、浏览、使用、归还等环节均合法合规，不会造成资料错漏、遗失或者发生其他不良事件，为完善医疗服务体系提供保障。

二、病理科档案管理的内容

病理档案涵盖文字信息、病理切片、病理标本与蜡块资料等。其中，文字信息分类众多，病理申请单、病理报告单、患者会诊记录、尸检记录均为常见文字档案类型。病理切片是取材于大体的切片，通过染色、标记等处理后获取的切片，是病理研究的重要资料，主要分为尸检切片、外检切片以及冰冻切片等。病理标本主要为病理手术采集的器官、组织或者其他系统标本，用于诊断器官病变、组织病变或者其他系统性疾病，辅助医师分析疾病特点。蜡块资料主要取材于病理标本中病灶区域，该部位具有典型病理表现，使用石蜡包埋处理标本后作为原始诊断资料。

三、资料借阅主体及其针对性处理方式

1.医务人员借阅管理

医务人员需要借阅档案资料时，应根据实际医疗需要，由医务人员向病理档案室提交书面申请资料，档案管理部门规范审核申请资料。审核无误后，由病理档案室调取蜡块或者切片等病理资料，签字确认出借时间、日期、责任人等信息，说明病理资料保管、使用要求，精细化管理借阅信息。

2.患者及家属借阅管理

患者或者家属需要借阅资料时，根据医院管理规定，提交申请资料做出书面申请，档案室规范审核并且通过借阅申请，规范取用病理资料，并及时在信息管理系统中说明出借原因、负责人等详细信息。针对纸质档案，禁止带走档案资料原件，出借影印件，以保证原始医疗资料的安全。

3.科研借阅管理

医学研究人员出于科研目的需要借阅病理档案资料时，由医学研究人员提交申请，需要根据科研内容提交资料，说明科研计划、档案资料借阅说明书以及档案资料借阅承诺书等。档案室审核通过后，由病理档案室在限定范围内为科研人员提供病理资料，并且规范处理后续工作。

4.公、检、法部门调阅管理

公、检、法部门需要调阅资料时，需要通过审批，保证工作证件、调阅证明资料齐全，符合调阅规定后，公、检、法工作人员可全部查询、复印纸质病理档案内容，规范取用切片、蜡块等资料。根据实际工作需要，相应处理后续问题。

四、优化病理档案借阅管理的路径方法

1.完善借阅管理制度

为保证借阅管理质量，应规范查询、借阅制度，严把审核关。规划详细的借阅管理流程，根据流程管理查询、借阅病理档案。

在病理档案借阅中，患者外出会诊借阅发生率较高。针对此类情况，应优化借阅管理程序。借阅凭证通常为本人身份证、病理报告文件，在病理科窗口申请借阅病理资料，根据管理规定提交借阅会诊申请表，科室人员审核身份证明、收取押金，然后出借相应病理切片。病理科切片出借后，通常要求在1个月或者2周内归还，保证切片等资料无破损，一旦切片等资料受损，应根据情况予以赔偿。

保存、运输病理资料时，切片资料属于玻璃易碎品，应做好保护安全运输，通常为常温保存、运输。一方面，是为了保证资料价值，能够原样归还档案室；另一方面，对病理医生阅片会诊具有重要意义。

切片借阅数量以会诊目的为依据，针对需要会诊复查病理诊断结论的情况，应全部借阅，方便会诊单位整体阅片，确诊病变；针对仅需要评估病变类型、分子病理学补充性检查情况，原单位应提供部分白片（即未染色石蜡切片）、1～2张典型病变HE染色切片，与临床医生、病理医生协商决定白片数量，宁多毋少，保证顺利开展分子病理学检查，并及时出具报告。多次病理诊断意见不一致时，通常在外出会诊时需要借阅全部病理切片，为会诊单位提供全面的病理治疗参考资料。

病理会诊是为保证病理诊断结果科学而开展的医疗活动，解读会诊报告时应保证分析精准，为此，应提高病理会诊质量，降低误诊风险，提升医疗质量。应积极借阅相关诊断资料，保证医师以切片等资料为依据会诊。患者借阅切片时，病理科复查切片发现问题后应及时纠正问题，以免引起诊断失误和医疗损害。会诊报告不符合原单位病理诊断结果时，患者可以获取其他优质病理科支持，开展二次会诊。会诊后疑问仍未解决时，临床、病理科、患者应充分沟通，加强随访、复查管理，优化诊疗方案。

2.完善实物病理档案借阅管理流程

采用医疗信息管理系统，优化系统管理流程。应全周期记录借阅、归档过程，从标本归入档案室开始，至病理报告发出，保证信息完整，流程明确、规范。通过信息系统管理档案信息，按类归档，缓解手工记录压力，减轻档案室工作量。同时，信息系统管理可以减少人工差错，保证信息精准。在信息系统中存储电子档案信息后，设置不同层次使用权限，采用临时借阅权限等管理方法，方便相关人员借阅查询。专人负责维护信息系统，定期更新系统版本，及时更新过期信息，替换陈旧信息，保证信息管理效率。

采用信息管理系统，对蜡块、玻片一对一赋码管理，每个档案具有独立条形码。需要借阅蜡块、玻片等实物档案时，可以利用信息系统扫描二维码，追踪定位玻片和蜡块当前位置，方便调阅、回收和归档管理。定期审核实物档案编码，采用复核制度，预防手工操作失误。蜡块、玻片号码与实物精准对应，保证信息准确、完整和真实，杜绝信息错漏。在借阅、归档环节，借阅申请人通过系统提交申请，在档案室人员指导下执行借阅操作，全面记录借阅时间、借阅人，详细记录借阅时间。通过信息系统提高借阅管理效率和管理质量，保证实物档案安全。利用现代数字化医疗技术，制作、存储、上传数字切片，在病理检查中采用数字病理设备完善医疗病理资料。数字切片资料可以作为远程病理会诊依据以及指导手术医师快速展开病理诊断，还可用于医疗教学、医疗科研等。

在保存病理档案时采用文字记录方法，精准描述病理标本的具体来源、颜色、质地和规格等特征信息，根据病理标本具体类型照相保存信息或者使用固定液延长保存周期等。拍摄病理标本照片后，需要规范标记和记录标本号，使用固定液保存时需要采用同种标注方法在容器外标注信息，保证标本号准确、规范、易于查询。病理检查报告发出2周内，应妥善保存组织标本。管理切片、蜡块等档案时，应晾干处理切片1个月，然后归档。蜡块档案采用标准封蜡方法处理。

在实物类档案管理中，应针对不同类型实物规范归档、存储。在病理切片管理中，晾片、干燥处理病理切片后，双重审核工作单，采用规范化登记模式，在登记本中依次登记切片的种类、数量等信息，在切片贮存柜中根据规范顺序依次归档切片，病理序号依序编录。根据此种要求整理归档尸检切片、科研及动物实验切片、细胞学涂片以及膜式液基薄层细胞学技术薄片等。

处理尸检切片时，采集大体组织标本后，使用密封装置在2℃～8℃冷柜中存储切片。组织标本存储期间为报告发出2周内，细胞保存液存储期限为1个月，病理切片、蜡块存储15年。档案柜有2种类型，包括单体柜、密集柜。保存实物文件的常用设备包括切片晾片柜、切片贮存柜、蜡块贮存柜、病理标本贮存柜、资料柜以及医用冰箱等。整理归档病理外检蜡块时，封蜡处理表面后，根据取材工作单信息，按照标准化程序审核取材块数，保证蜡块实际数量与工作单信息一致，在登记本中详细登记病理档案数量，根据病理序号，在蜡块贮存柜内依序归档蜡块。

为保证该类档案管理质量，应购置符合标准要求的储存柜，根据时间顺序依次标号管理，归档后还应在存储柜外部标明档案归档时间、柜内病理标本编号范围。在信息管理方面，需要采用文字归档和电子档案管理两种方式，保证信息安全，并说明档案柜所处位置、存储内容编号、档案柜序号等信息。电子档案归入医院信息管理系统，设置权限，相关人员可使用权限查询、调阅信息库信息，查询病理编号，从而定位资料位置。存储柜管理方面，应保证通风良好，温湿度适宜，预防切片褪色或者蜡块发生霉变。原则上，档案室蜡块资料不外借，作为原始资料存储，当患者要求调取档案时，档案室可以向患者提供白片。任何形式外借已经归档的切片资料时，必须做好记录，需要借阅人在档案记录中登记，并标注借阅、归还时间，保障归档准确。切片和蜡块档案存储时间较长，为15～30年，因此，应在档案管理期间定期检查，定期审查借阅、归档信息，及时发现和纠正违规借阅行为，避免造成不良后果。

3.完善图文档案资料借阅管理

图文信息借阅管理方面，应采用分类存储方式，方便随时调阅。保证资料信息归类准确，杜绝涂改，避免丢失，并分装成册，规范编号存储资料。定期装订文字资料，纸质档案封面应标注时间信息、序号、资料名等，然后按顺序存放，作为永久保存档案。借阅档案后必须及时归档，置于原位，避免随意存放。同时，应定期定时整理纸质档案，保证资料室清洁、干燥、通风，利用医疗温控系统辅助管理档案，根据图文等档案存储要求控制温湿度。在日常档案管理中，应定期检查、记录温湿度信息，完善环境管理。此外，资料室内禁止饮食，避免纸质档案受损。

首先，规范病理档案资料管理制度，根据病理科质量管理规定，构建系统化管理体系。全面质控病理档案室内部和外部病理档案资料，确保病理档案资料符合质量管理要求。应定期更新质量体系病理档案资料，结合档案借阅需求变化持续开展质量管理。专项管理废弃病理档案资料、无效病理档案资料，预防误用、错用档案资料，影响科研、教学、诊疗和办案等。在编写、审核、发布、启用、修改、删除、停用病理档案时，应遵循标准化管理流程，严格执行管理制度。

其次，整理病理档案时，应根据实际类别分类整理归档，采用标准病理档案资料夹和依序编码标识排序放置。图文档案均设有正本、副本两类资料，科室内人员、专业组可借阅副本资料，方便档案调阅。在装订、集合管理多个病理档案资料时，应根据病理档案资料类别、编号顺序规范排序，封面标注册名，各册标注病理档案资料目录表、附录设有修订页。采用唯一性标识管理档案资料编号、版本，保证编码与资料一一对应。此外，还应标准化标注档案资料标题、版本、日期、页码信息以及总页码信息。采用不同标识号标注各类病理档案资料，方便档案管理人员随时检索、查阅。

最后，采用标准化管理制度，明确标注病理档案资料信息、修订信息。管理外部病理档案资料时，由科室负责人、指定授权人员负责确认外部病理档案授权情况。档案封面固定区域标记编号、执行标准、规范，作为区别标记，方便调阅。评审、修订、改版病理档案资料时，应明确审核要求和审核周期，科室规范审核病理档案资料。在审核过程中，主要工作内容是修订、改版、废除档案，将审核管理信息体现在病理档案资料信息中，规范配备清单。同时，存储纸质档案和电子档案。保存纸质病理档案资料时，应使用温控系统动态监控存储空间温度、湿度。由专人负责管理受控病理档案资料，张贴借阅制度。档案管理员应规范管理内外部病理档案资料，并基于病理档案资料性质，定期收集资料信息，避免损毁或者丢失档案，在病理档案资料归档控制清单中详细记录变动信息。

4.严肃惩处病理档案借阅违规行为

在借阅制度优化方面，应根据医疗管理制度、相关法律法规要求以及医疗病理档案管理规定、医疗管理条例、医院规章制度等实施管理。基于上述规定，标准化落实病理档案管理制度，医疗机构在管理档案信息时必须积极维护患者合法权益，保护患者隐私。病理档案室管理层和基层工作人员必须履行岗位职责，严格遵守规章制度，杜绝违法违规。一旦发生违规行为，依法追究其法律责任，根据法律法规要求给予行政处罚、民事赔偿或者追究刑事责任。尤其是针对故意泄露患者信息行为，一旦涉嫌违法犯罪，必须予以刑事处罚。同时，应杜绝失职、渎职行为，严重违规或者违规行为造成严重后果的，可根据医院管理规定降职或解聘处理。

五、结论

综上，医院病理档案资料是保障医患双方权益的重要资料，能够反映医院工作情况。病理档案资料进入档案室后，需要加强借阅管理。为此，应构建实施标准化、科学、高效率的病理档案借阅管理方法。该类档案借阅管理目的是保证医务人员规范借阅病理档案，保证病理档案完整、安全和保密性，降低患者隐私被泄露的风险，在保障患者权益的同时，改善医疗服务质量。

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作者单位：枣庄市立医院