“两个允许”背景下公立医院绩效改革的探索

摘 要：随着医药卫生体制改革的深化，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院绩效考核指标体系和分配模式是当前公立医院改革的重要内容。文章以贵州省某三甲公立医院绩效改革实践为例，介绍了该院绩效改革主要做法及取得的成效，分析了医院绩效改革中亟需突破的瓶颈，提出推动公立医院合理化绩效考核的政策建议。

关键词：公立医院 绩效考核 思路做法 政策建议

中图分类号：F240

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）08-248-02

一、改革的政策背景

2016年，习近平总书记在全国卫生健康大会上指出，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励政策。为贯彻落实全国卫生与健康大会的有关要求，2017年人社部等部门出台《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）指出，“公立医院要制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素，考核结果与医务人员薪酬挂钩”[1]。在现行政策制度背景下，近年来全国各大医院积极探索适合公立医院特点的内部绩效考核模式，为行业积累了很多值得借鉴学习的经验。科学地确定考核指标是绩效考核制度的基础，某三甲公立医院在考察调研上海等地区公立医院绩效改革的基础上，彻底改变收入减支出加提成的绩效分配模式，确定了以“八要素”为核心的绩效考核改革方案。

二、改革的思路与原则

按照国家医改思路，引入先进管理模式，破除过度追求收入等弊端，回归公立医院的公益性方向，调动职工工作积极性。这次绩效改革的思路与原则：一是坚持“两切断、一转变”的原则，医院内部绩效改革旨在切断科室经济收入指标与医务人员考核之间的直接挂钩关系，切断医务人员收入与处方、检查、耗材等收入之间的直接挂钩关系[2]，彻底转变以科室收减支结余提成的分配方式[3]。二是坚持“总额控制”的原则。年初根据医院发展目标和财务年度预算，预测人员工资总额在业务支出中所占比例，确定绩效总量，保证医院可持续发展。三是增加了以岗位工作量、服务质量、病种手术难易度、患者满意度、医药费用控制、成本控制、医德医风、临床科研产出和教学质量为核心的“八要素”考核指标内容。四是实行院科二级管理及二次分配制度。五是明确了科室二次分配原则。六是工作量及相关数据统计全部来源于计算机系统，较为公正、客观。七是以体现医务人员劳动价值及处置疑难危重疾病能力为导向，向临床一线倾斜。

三、改革的主要做法

（一）绩效考核指标体系构建与分配方案设计思路

一是医院成立绩效考核领导小组，负责制定医院整体绩效考核方案并组织实施，制定以“八要素”为主要考核指标的绩效考评办法。各科室成立科室绩效考核小组，负责制定科室二次绩效分配方案并实施。二是医院针对不同岗位、职务级别人员的职责和特点，实行分类考核，考核范围覆盖行政、医技、临床科室。临床科室考核突出临床服务能力的要求，岗位工作量、服务质量、病情分级及手术难易度、患者满意等指标权重在考核体系中占主要比重。医技科室考核主要以岗位工作量为主要权重，突破医疗服务项目价格限制，使医技人员的收入分配与其所在岗位的劳动价值直接挂钩。行政后勤人员绩效考核主要是考核德、能、勤、绩、廉及各项工作完成情况，按照职务级别确定不同绩效标准。三是医院实行院科两级考核及分配制度，强化新分配模式的激励引导作用。医院层级负责对各科室依据医院总体绩效考核方案进行管理，实施一级考核分配；各科室层级负责制定二次绩效考核分配方案，实施二级考核分配。

（二）绩效核定计算方法

医院实行二级分配管理模式，一级核算分配即由医院绩效办核算分配到科室。医院按照当月核定的全院奖励性绩效总额分行政、医技、临床三部分进行绩效核定发放。当月全院奖励性绩效核定总额=当月医院核算绩效收入总额*当月核定比例。行政人员绩效相对固定，核定发放按医院相关规定执行。医技、临床科室绩效核定方法类似。仅以临床科室绩效核定为例其计算方法为：一是，当月临床科室核算奖励性绩效总额=当月全院奖励性绩效核定总额-当月行政绩效核定发放总额-当月医技科室核算奖励性绩效总额；二是，当月临床科室考核实得分=（岗位工作量及病情分级及手术难易度考核分*“八要素”考核分-成本费用考核得分）×绩效分配率；三是，当月临床科室考核实得总分=∑当月临床科室考核实得分；四是，当月临床科室单位分值奖励性绩效=当月临床科室奖励性绩效核定总额÷当月临床科室考核实得总分；五是，当月临床科室核算奖励性绩效额=当月临床科室单位分值奖励性绩效×当月该临床科室考核实得分。

（三）制定了二次分配的原则，即在人员核定、职称系数、医护比例等方面确定分配原则，保证公平性

（四）取得的成效

医院绩效管理改革实施以来，医疗服务效率和质量稳中有升，为患者提供更好、更多的优质医疗服务，取得了较好的社会效益，患者调查满意度稳步上升。通过实施绩效改革至少取得以下成效：一是坚持了公立医院公益性方向，体现了公立医院的社会责任，在以“八要素考核”为核心的考核指标体系和分配制度下，医院的科室和医务人员个人的考核指标与药品收入、检查检验收入、耗材收入等经济指标完全脱钩，医务人员收入分配与科室经济收入指标脱钩，收入分配基数与科室收支结余脱钩，实现了“两切断、一转变”的目标，改变了以往以经济利益为取向的绩效考核体系，强调了科室医疗费用的有效控制和成本约束性。二是充分调动了职工的积极性，保障了医院发展可持续性。由于岗位工作量、服务质量及病情分级及手术难易度在医院绩效考核指标中占据较大权重，医务人员的技术劳务价值得到体现，充分调动了医务人员的积极性，医院的发展更加注重内涵与质量，更加符合三甲医院功能定位。

四、深化绩效改革存在的问题及政策建议

（一）行政后勤人员绩效考核办法有待改进

由于医院行政后勤人员不直接参与医疗服务的价值创造，作为间接提供服务的部门，由于工作性质难以量化，缺乏有效的考核手段。目前医院对行政后勤人员考核方式仍然是定性考核，依据是德、能、勤、绩、廉以及各项工作完成情况。行政后勤人员绩效分配相对固化，在激发职能部门管理效能方面发挥的作用有限。

（二）医院信息化建设水平有待提高

医院绩效考核与收入分配是一项系统工作，信息化建设水平滞后在一定程度上制约了新绩效方案的有效推进。由于每项绩效考核指标涉及考核要素多、数据量大，需要耦合医院医务、科教、医保、院感、人事等多部门信息系统，实现数据在医院内部有效传递和获取。随着医院绩效管理质量水平不断提高，考核的内容相应增加、考核方案不断精细化、绩效分析数据精确化，对医院基础数据质量和信息支撑的要求将显著提高。依托医院信息平台，开发建设智能化医院绩效考核分配信息管理系统，是各医院推进精细化管理所面临的重要课题。

（三）对绩效考核认识和反馈亟待加强

医院内部绩效考核管理制度，是影响医院发展目标方向的指挥中枢，不等同于职工的薪酬管理与发放手段，是医院发展目标与职工自我价值实现的统一，直接影响到职工职业规划和个人成长，良好的绩效导向氛围也是医院文化重要组成，对医院的发展将大有裨益。医院既要加大宣传力度，提高职工对绩效考核的深刻认识，又要注重绩效管理反馈工作，组织力量对绩效考核结果进行专门分析，不断提出调整与改进策略。

（四）现行医疗服务价格调节机制不够合理

现行的医疗服务价格收费项目，调整滞后于医疗服务技术发展，往往造成新技术医疗项目定价低于实际医疗成本，一些新技术项目不能纳入医保支付报销目录，未能充分体现医疗服务的技术难度和价值特点。由于科室开展新的技术缺乏收费依据，无法调动医务人员的积极性，不利于提高医疗质量和促进医学科研技术进步。政府物价、医保等部门应逐步健全医疗服务价格动态调整机制，将公立医院降药品、耗材费用等腾出的空间，用于提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格;对现有医疗服务项目的项目内涵、除外内容等进行及时的增补修订;对新技术申报项目，要简化程序，促进医疗新技术及时进入临床应用。

（五）公立医院绩效总额核定方法有待优化

公立医院绩效工资总额预算安排由政府主管部门审定批复执行，但符合公立医院行业特点的绩效工资核定机制尚未建立。建立效率优先、兼顾公平，又充分考虑“八要素”绩效考核指标的薪酬制度是医院绩效管理的迫切需要。在“两个允许”政策背景下，考虑医疗行业、医务人员的特殊性，给予医院一定的自主权限，结合地区经济水平和医院发展情况，合理设定绩效工资总额[4]，尽快研究制订符合医疗卫生行业特点的绩效工资总额测算方案。

（六）落实政府合理补偿机制

新医改政策实施以来，一方面，随着医药价格改革，取消药品、耗材加成收入，造成医院整体收入减少；对医疗费用增长加大控制力度，将费用增长目标明确限定在一定范围以内，使得医院收入增长空间日趋有限。目前公立医院收支结余普遍大幅缩减，结余为负的亏损状况时有发生，并有趋于常态的趋势[5]。另一方面，政府对公立医院的财政补偿机制尚不够健全，各地财政补助收入投入增长缓慢。医院自身收入除满足日常的业务运转及人员经费开支外，还需承担保障基础设施建设及大型医疗设备购置支出，维持公立医院发展存在较大压力。在目前政府对公立医院的财政补偿不足情况下，结合国家基本医疗保险支付方式改革，建立健全多元复合式医保支付方式，科学合理地确定病种付费标准。同时，积极推进医疗服务价格项目的补偿机制的动态调整，多管齐下为公立医院绩效改革营造良好环境。

综上，绩效管理是公立医院内部管理的核心与关键，也是医院管理面临的普遍难题。新医改的政策不断出台，为公立医院开展绩效改革实践探索，提供了有利的政策环境。推动公立医院合理化绩效考核机制形成，既需要医院结合其实际情况，积极探索找准考核的关键点，又离不开政府相关配套政策的支持。

参考文献：

[1] 肖楠.新医改形势下公立医院奖励性绩效分配模式设计[J].经济师，2019，34（07）：238-239.

[2] 许岩，罗莉，曹建文，赵明，厉传琳，郭永瑾，陈建平，岑珏.上海市级医院内部绩效考核和分配制度的实践与探索[J].中国医院，2015（09）：11-13.

[3] 许岩，罗莉，曹建文，赵明，厉传琳，郭永瑾，陈建平，岑珏.上海市级医院内部绩效考核体系发展思考[J].中国医院，2015，19（09）：11-13.

[4] 吴凌放.改革中的我国医院绩效管理：现状、困境与出路[J].同济大学学报，2018，29（02）：118-124.

[5] 陈志军，聂丹丹.基于“两个允许”的工资总量核定及会计处理探究[J].中国总会计师，2018，16（04）：32-34.

（作者单位：贵州中医药大学第一附属医院 贵州贵阳 550001）

[作者简介：肖建春（1985—），男，汉族，江西新余人，硕士，中级会计师，研究方向：医院财务管理。]

（责编：赵毅）