S市X医院异地医保就医门诊医疗费用直接结算现状分析

摘 要：随着异地就医直接结算工作的不断推进，异地就医更加便捷高效。为了解异地就诊门诊直接结算现状以及所遇到的问题，采用了回顾性调查方法。根据医院HIS系统数据，分析了S市X医院2021年7月—2023年6月异地就医门诊患者医保结算数据。其结果是，异地就医门诊患者年龄偏大，以慢性病病种居多，异地就医门诊医疗费用、医保基金支付差距明显。通过数据分析，异地就医门诊医疗费用直接结算虽然给参保人带来便利，但也存在诸多问题和挑战。部分地区未能享受异地就医普通医保门诊待遇，仍需集合多方力量，进一步简化异地就医备案流程，打通信息交互障碍，提高患者异地医保结算率，建设好医院医保事务服务点与医保经办部门相互联动，提升医保服务质量，提升参保群众就医幸福感和获得感。

关键词：异地就医；门诊医疗费用；医保结算；现状分析

中图分类号：F840.613 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2024）14-0100-04

随着经济社会持续发展，人员流动频繁，异地就医的人数逐年增长。为切实解决人民群众在异地就医过程中的“急难愁盼”问题，2020年12月30日广东省医保局、广东省财政厅发布《关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》，要求2021年7月1日前全省实现省内异地和跨省异地就医门诊费用直接结算。自此，省内各地市积极推进异地就医门诊费用直接结算的工作，基本解决了参保群众异地就医垫资跑腿问题，使异地就医医疗费用结算更加高效、便捷。但参保人员在享受医疗保障的过程中还存在一些问题，从而对医院医保管理工作提出了新的要求。

一、资料与方法

本文的研究数据来源于S市X医院异地就医门诊患者医疗费用直接结算的数据，取数时间为2021年7月—2023年6月，共得到39 674例异地就医门诊医疗费用数据，剔除复诊患者为0元的“简易号”数据，最终得到有效数据为37 314例。本研究使用Excel软件建立基础数据信息，对参保人群分布、参保类型、参保者年龄、就诊科室、门诊医疗费用、医保基金支付和病种结构等情况进行了描述性分析和统计检验。

二、结果

（一）参保人群和参保类型分布情况

将参保人群分为省外医保人群与省内医保人群。省外医保直接结算数据33 034例，占88.53%，其中普通门诊30 739例、门诊特病2 295例；省内医保直接结算数据4 280例，占11.47%，其中普通门诊2 304例、门诊特病1 864例、省内生育112例。从参保类型来看，职工基本医疗保险32 247例，占86.42%，城乡居民基本医疗保险5 067例，占13.58%。由此可见，S市省外参保人就诊居多（见表1、表2）。

（二）年龄和就诊科室分布情况

异地就医门诊患者最大年龄为100岁老者，最小年龄为1月龄婴儿，平均年龄为68岁。异地医保就医患者主要集中在51—90岁的患者，占总人群的92.61%。异地医保门诊患者除去急诊科外，排在前面的5 个科室为心血管综合内科、肾内科、神经内科、内分泌内科和呼吸内科，其中心血管综合内科和肾内科分别占比9.63%和8.42%，占比较其他科室高（见表3、表4）。

（三）门诊医疗费用和医保基金支付情况

异地就医门诊医疗费用医保基金支付率综合情况为67.65%。其中，省外医保是根据“参保地待遇、就医地目录”的医保政策，省外医保普通门诊医保基金支付占比平均达69.87%，尤其是门诊特病医保基金支付高达83.09%；省内医保是根据参保地待遇及医保目录进行保障，其省内医保普通门诊医保基金支付仅为20.79%，门诊特病医保基金支付则有70.05%（见表5）。

（四）病种结构情况

异地就医门诊患者以高血压病居多，排名前10位病种中占比为32.74%，就诊病种排前5位的疾病分别为高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、血液透析和脑梗死，可见就诊病种以慢性病为主（见表6）。

三、讨论与建议

（一）讨论

1.异地就医门诊患者来源以老年人为主，以慢性病居多

本研究结果显示，异地就医门诊患者中51—90岁患者居多，占所有异地就医门诊患者的92.61%。此类人群共有特性是年龄大、发病率高，就诊病种以高血压病、糖尿病、冠心病、血液透析居多。

2.异地医保门诊就医享受医保待遇差异较大

广东省已推进全省实现省内异地和跨省异地就医门诊费用直接结算功能。由于不同统筹地区保障待遇差异较大，甚至部分统筹地区仍不支持普通门诊医保基金支付，参保人无法真正获得医疗保障带来的幸福感，医疗费用负担重、看病贵的问题仍得不到有效解决。

3.部分收费项目未进入广东省内医保目录库，省内异地参保人保障受阻

由于省内医保参保人享受待遇是根据“参保地目录”政策，各地市存在就医地目录差异，虽然已经赋予了国家医保目录编码，但未能进入《广东省医疗服务项目目录库》，广东省内其他地区的参保人无法获得医保基金支付，这也是导致省内医保普通门诊医保基金支付率低的原因。

（二）建议

1.打通堵点，简化门诊特定病种备案流程

异地就医普通门诊可通过线上备案或无需办理临时备案手续，但门诊特定病种异地就医备案需要在当地有资质的医疗机构申请认定，要到医保经办机构办理异地就医备案手续。因此建议增加线上办理的渠道，对已认定的门诊特定病种可按需申请备案，秒办秒批。门诊特定病种应可异地认定全省通办，统一编码、统一认定的实操细则须尽快落地。

2.建设医院医保事务服务点，为参保人群提供便利服务

医疗机构可建设集医保服务事项办理和政策咨询服务于一体的医院“医保事务服务点”，与医保经办部门相互联动，做好医疗服务事项办理和政策咨询服务，为参保群众提供更直接、更有针对性的医保服务，从而进一步提升人民群众的幸福感和获得感。

[2] 广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程（试行）》的通知（粤医保规〔2021〕4号）[J].广东省人民政府公报，2021（19）：45-52.

[3] 姜立文，刘晨红，姜桦，等.跨省异地医保直接结算现状分析：基于上海某三甲医院数据[J].中国初级卫生保健，2019，33（5）：3.

[4] 王珊珊，林振吕，涂磊昊，等.某三甲医院跨省异地患者医保结算情况及问题分析[J].中国卫生标准管理，2023（11）：79-83.

[5] 王成思，焦卫平.跨省异地就医门诊直接结算现状分析与解决方案探究[J].中国医药，2023（1）：112-115.

[6] 郑先平，吴超男，童潇，等.全域化视角下医疗保险门诊费用异地结算政策完善思考[J].中国卫生经济，2021，40（10）：35-38.

[7] 郑艳霞.门诊费用跨省直接结算的问题及对策研究：基于就医地医疗机构的视角[J].中国总会计师，2022（12）：107-109.

[8] 张录法.门诊费用跨省直接结算的策略与路径：以“长三角”地区为例[J].南京社会科学，2021（6）：8.

[9] 许正圆，徐伟，黄晓青，等.长三角地区异地就医门诊费用直接结算现状，模式及难点[J].卫生经济研究，2022，39（2）：5.

Analysis of the Current Situation of Direct Settlement of Outpatient Medical Expenses for Medical Insurance in X Hospital of S City

TIAN Zengliang， LI Xiqiu， LIN Ling

（Medical Insurance Pricing Department， The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen 518048， China）

Abstract： With the continuous advancement of direct settlement work for medical treatment in different locations， medical treatment in different locations is becoming more convenient and efficient. A retrospective survey method was adopted to understand the current situation of direct settlement of outpatient visits in different locations and the problems encountered. Based on the hospital’s HIS system data， the medical insurance settlement data of outpatient patients seeking medical treatment in X Hospital of S City from July 2021 to June 2023 were analyzed. The result is that patients seeking medical treatment in different locations are older， with chronic diseases being the majority. There is a significant gap in medical expenses and medical insurance fund payments for outpatient services seeking medical treatment in different locations. Through data analysis， it has been found that although direct settlement of medical expenses for outpatient clinics in different locations brings convenience to insured individuals， there are also many problems and challenges. Some regions have not been able to enjoy the outpatient benefits of general medical insurance for seeking medical treatment in other places. It is still necessary to gather multiple forces， further simplify the process of seeking medical treatment in other places， eliminate barriers to information exchange， improve the settlement rate of medical insurance for patients in different places， build hospital medical insurance service points and connect with medical insurance handling departments， improve the quality of medical insurance services， and enhance the happiness and sense of achievement of insured people in seeking medical treatment.

Key words： Seek medical treatment in a different location; Outpatient medical expenses; Medical insurance settlement; Current situation analysis

[责任编辑 彦 文]