新医改背景下公立医院绩效薪酬管理存在的问题及应对策略

摘 要：当前，随着新医改政策的逐步实施，引导公立医院回归公益性。如何在新政策背景下调动员工积极性，鼓励员工多劳多得，优绩优酬，建立一套符合公立医院发展目标的绩效薪酬核算体系成为当前所有公立医院的重要任务，文章以新医改背景下公立医院面对的问题和挑战为背景，分析并探讨了应对问题的策略和方法。

关键词：新医改 绩效薪酬管理 绩效薪酬问题 应对策略 核算工作量 成本管理

中图分类号：F240 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）07-245-03

一、绩效改革势在必行

（一）医改政策

随着国家2009年启动新医改工作，到2020年对各级公立医院考核指标的陆续出台，以及医保DRGs和DIP支付制度的分时段、分区域落实，国家发布的关于绩效方面的政策数不胜数。其中最具代表性的文件包含：《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）、《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号），以及最新的六部门联合下发的《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号），从国务院到各级部委，反复要求深化公益性为导向的公立医院改革部分，明确强调医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。从“九不准”到“九项准则”，从全面取消药品加成，到现在的推进耗材零差价，以及多部委共同提出的“两个允许”等等诸多方面，都在迫使公立医院建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。因此，研究制定公立医院绩效薪酬总量核定办法，适当放宽绩效薪酬总量控制，建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，合理确定医务人员收入水平，着力体现医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序成为当务之急。

（二）内部矛盾

目前仍有较多公立医院依然在采取收支结余的绩效薪酬核算模式，这种核算模式在新医改前确实为公立医院的快速规模化发展起到了举足轻重的作用。但随着新医改的不断深化，此种模式无论是在政策上，还是医院实际管理需求上都已经不符合当今公立医院的管理需求。

首先在政策方面，采用收支结余的绩效薪酬核算与医改政策要求不符。其次在医疗业务管理方面，以项目收费作为绩效薪酬核算来源无法真实体现医务人员自身的劳务付出，具体体现在临床医师往往误认为让患者去多做一个大型检查比自身实际做一、二级手术的绩效更高效，促使科室将患者整体医疗费用从手术或者治疗方向，转移到检查、化验方向，从而导致同等费用条件下医疗质量降低或同等医疗质量下患者费用增加，进而引发患者过度检查、过度治疗的担忧，容易造成医患矛盾，也使得医保资金支付压力大增。再次，在科室运行管理方面，收入端因科系不同导致业务实质差距较大，不同科系间收支结余核算比例存在很大差异，多数公立医院存在人为调控的情况，容易使绩效薪酬计算失去多劳多得，优绩优酬的核算原则，而在支出端成本方面，采用全成本作为科室成本，科室对人力、折旧等沉没成本管控能力不佳，而应由科室严格管控的变动成本又没有突出重点，导致科室对成本管控工作不积极、不重视，造成了浪费严重的后果。最后，医院整体运行管理方面，多数公立医院存在信息化程度不够、未应用科室二级库管理、物资管控失控、院内考核力度小、人为因素过多、违规成本低等各类共性问题。鉴于以上种种问题，公立医院绩效改革势在必行。

二、绩效改革过程中问题探索及应对策略

（一）总额预算与绩效失衡

依照公立医院全面预算管理要求，一般公立医院每年年初都需要根据公立医院服务能力与服务量、床位情况、人事编制、岗位情况、往年绩效薪酬水平、公立医院经济运行情况等确定绩效薪酬总额标准。受到绩效增长、员工人数、职级的变化等变量影响，各家公立医院的实际情况大相径庭，绩效薪酬发放多少没有统一的标准。具体可参考如下建议：（1）参考绩效薪酬占医疗服务收入的比例，一般公立医院总体绩效总额占医疗服务收入（不含药品和材料收入）的15%～25%。（2）人力成本（工资+绩效）总额达到国家高质量发展的相关要求（当前达到40%，到2035年达到60%）。（3）人均人力成本（工资+绩效）达到本地区社评工资的合理倍数。

在绩效失衡方面，绩效核算应采取总额控制的原则，并结合公立医院至少一年的数据进行测算和调整，理论上不会出现绩效失衡的情况。如公立医院性质或收入结构改变导致的绩效变化，可采取半年或一年复盘的方式进行测算调整。

（二）核算单元划分

绩效核算单元除职能后勤科室外，一般按岗位性质分为医疗、护理、医技、医辅等几个类型。医疗可细分为临床科室核算单元、独立门诊核算单元、医技医生核算单元；护理可细分为病房护理核算单元、非病房护理核算单元；医技可细分为医疗技术员核算单元、药学技术员核算单元；医辅可分为医疗辅助核算单元。在确认每个核算单元前需要考虑以下：人（员工是否独立）、财（工作量收入、支出是否能独立）、物（材料领用、设备、固定资产是否能独立）、权（是否有专人管理）等条件。特别要注意，假如拆分某个科室核算单元时，拆分后的某个次级核算单元员工不足3人，建议可不做拆分，由所在科室二次分配时体现出员工岗位差异即可。例如：医学影像科有医疗员工8名，医技员工2名（1名技术员，1名护士），可视为一个核算单元。

（三）影响科室绩效的因素

影响科室（核算单元）绩效三大因素，分别是工作量、成本支出、综合考评。首先影响绩效的关键因素是工作量，工作量即科室（核算单元）工作项目的内容及数量，工作量中不同的工作项目因技术难度、耗时长短、承担的风险不同而体现的价值不同。最终工作量是由具体工作项目和工作项目点值、数量汇总计算得出。其次是成本支出，成本作为扣除项目常见的类型有：人员经费、材料费用、固定资产折旧、其他费用等，一般是根据科室控制力度大小进行院科分摊，原则上是将可控性强的变动成本授权给科室管控，让科室充分发挥主人翁精神节约费用，并根据其管控情况适当奖罚。最后一个因素就是综合考评（KPI指标管理），围绕公立医院国考与等评要求设计，主要包含医疗质量、医院发展、运行效率、满意度、科教研情况、医德医风、综合目标等多个维度的考评指标。综合考评结果不理想，势必也会影响科室（核算单元）绩效。

（四）医生、护理、医技工作量设计

1.医生工作量设计。医生是公立医院生产力中第一生产力，如何科学的量化其工作量就成为了绩效方案中的重点问题。医生的工作量可简要归集为以下三类：首先是可量化且能通过收费体现的项目，如诊疗项目，治疗项目，手术项目等。其次是可量化但不能通过收费体现的项目，如病历书写等等，虽然可以统计出工作量个数，但不能通过系统进行收费，最后是不可量化也不能收费的项目，如健康宣教等等。

依照上述分类，重点选择可量化工作设计工作量指标：

一是可量化且能通过收费体现的项目可以采取RBRVS体系点值化进行量化核算，具体可以分为如下工作量：判读工作量：参考患者检查检验结果诊断患者病情所付出的脑力劳动。执行工作量：医师亲自操作的项目。

二是可量化而不能收费的工作量可以通过服务量的方式给予体现，这里服务量具体可以取科室的关键效能效率指标，也是公立医院希望提高的指标，如服务人次，手术台次、出院人次等。一般而言，门诊科室服务量以门诊服务人次进行体现，内科科室以出院人次指标体现，外科科室以手术台次指标体现。

至此，医生的工作量主要包含判读工作量，执行工作量，服务量（关键效能指标）。

2.护理与医技工作量设计。与医生设计方案相同，护理与医技也是按工作量进行分类，分类方式同理，于此不再赘述。

（五）医保DRGs与DIP结算如何与工作量相结合

上述核算方法的前提下，我们可以在服务量中再加入科室CMI（Case Mix Index）因素，CMI作为体现科室收治患者的疾病严重度、技术难度、技术水平的核心指标，同时也是医保DRGs与DIP结算的重要矫正指标，是绩效薪酬计算模型的重要组成部分。具体核算形式为：科室服务量*科室CMI值*服务量单价。

如果认为单独只将CMI纳入绩效评价中不足以体现DRGs/DIP结算的重要性，也可根据自身情况纳入DRGs病组覆盖率、出院的病例数、病种实际住院天数、时间消耗指数、费用消耗指数以及低风险死亡率等指标。

（六）手术绩效激励

结合国考与等评的政策导向，在保障医疗质量安全与最佳治疗效果的前提下，手术科室增加手术量、提升手术技术水平与满意度，一直是公立医院追求的目标。

目前多大数公立医院采用的办法为以下几点：

1.设置独立的手术绩效，并且根据术者参与的角色，按手术的贡献度直接发放到组或个人。

2.根据不同手术的类型、手术级别、复杂程度、耗时长短、要求的技术水平、承担的风险、是否为院内新技术项目设置不同的绩效激励金。

3.设置手术超额累进的激励模式，如对超出预计工作量的部分可以阶梯式提升标准发放，让科室有动力超额完成手术工作。

除此以外，建议公立医院更要特别重视手术质量的综合考核，如手术指证、手术风险与效果评估、术前沟通、手术安全与质量、平均住院时间、以及手术费用是否超额。既要激励科室增加手术量提升技术水平，也要防止科室在整个围手术期中出现选择性忽略的问题。

（七）医、护绩效薪酬水平调控

公立医院绩效薪酬分配中对于不同工作序列的评价是否合理，直接影响到公立医院的稳定和发展，特别是医、护绩效薪酬分配比例关系，对于保障医疗安全，提高医疗服务质量，具有举足轻重的作用。而医、护绩效分配多大差异比较合适，主要取决于以下几点：（1）医师绩效与护理绩效的差距要考虑公立医院实际政策和公立医院未来发展规划。（2）医护之间要合理拉开差距，体现各自劳动价值。（3）公立医院医护整体绩效水平建议医师绩效为1的情况，护理一般在0.5～0.7之间。（4）可适当参考周边辐射区域或同级公立医院医护绩效差距。

（八）主任、护士长绩效薪酬是否由科内发放问题

目前多数公立医院的科室二次分配工作，基本流于大锅饭分配的形式，其主要原因是科室主任与护士长的绩效混合在科室绩效中，使得科室主任、护士长难以做到公平合理的分配。因此建议在科室二次分配前，首先，应当将科室主任、护士长的绩效从科室剥离；其次，应该与科室绩效挂钩；最后，由医院考核后直接发放。科室主任的绩效分为业绩绩效与管理绩效，业绩绩效按科室人均倍数发放，管理绩效按科室绩效总额的百分比发放。以此督促科室主任尽全力打造学科，努力发展。而护士长的绩效宜按科室护理人均的倍数发放。从而让科室主任、护士长避免分配的双重身份，在公立医院二次分配指导方案与结合科室成员的建议下进行公平合理的分配。

（九）职能后勤科室绩效薪酬总额确定问题

公立医院职能后勤科室确定绩效总额常见的方法分别有以下两种。

一是临床总额比例法。临床总额比例法，即以临床业务科室绩效总额的百分比（大多数公立医院不超过25%）作为职能后勤科室的绩效总额。

二是临床人均法。临床人均法，即以临床业务科室人均绩效的百分比（大多数公立医院不超过80%）作为基数乘以职能后勤科室的人数确定职能后勤科室绩效总额。

理论上讲无论采用以上哪种方式，职能后勤科室对临床业务科室管理与服务的越好，越有利于临床业务科室业务量的提升，进而使得职能后勤科室的绩效薪酬随着临床科室绩效薪酬的增长而增长。但从财务预算的角度分析来看，临床人均法并未实行总额预算管理，容易造成职能后勤科室冗员增加，不利于职能后勤科室精简人员提质增效。所以更推荐能有效规避此类风险的临床总额比例法。

（十）工作量方式下科室努力方向

公立医院实行工作量绩效考核模式后，各科室努力的方向可简单划分为“开源、节流、提质、增效“四个方面：

开源：科室所有工作量的增加都是建立在患者日益增长的健康需求的基础上，因此在条件成熟的基础上可以通过开展新项目、引进新技术、扩大收治病种范围来增加门诊人次，在符合住院指征的前提下多收治患者是开源的首要工作。

节流：节流的重点主要是指合理的控制成本，如减少不必要的人员，少购置利用率不高的设备，强化对科室的各类材料消耗、各类费用支出等成本的预算与控制也同样决定绩效的高低。

提质：提质指的是提升医疗与服务质量。医疗质量是底线，医疗安全是红线。如果以降低医疗质量来获取更多的工作量，将不是简单绩效处罚的问题，原则上要追责到底。服务质量即是指患者满意度与员工满意度，让员工与患者都满意是绩效改革的最终目标。

增效：增加效率，如改善或提升临床科室的门诊人次、出院人次、床位使用率、床位周转次数、出院患者手术率、药耗占比、平均住院日、次均费用等效率指标。

三、结束语

公立医院在改革自身绩效薪酬管理模式时，可借鉴其他相关同类型医院模式，依据国家现行法律法规，结合自身特点及发展目标进行选择、移植乃至改造。在推进改革的过程中，遇到问题再解决问题，绝不固步自封、畏手畏脚。医院绩效薪酬管理模式，没有完美的，只有适合自身的。绩效改革，永远在路上。

参考文献：

[1] 王海涛.基于工作量的绩效考核模式探讨及体会.江苏卫生事业管理，2018（12）：28.

[2] 刘春雨，李凤芝，薄云鹊，吴宁;骆达.新形势下加强公立医院医疗服务项目成本核算的思考[J].中国卫生经济，2020（04）：05.

（作者单位：包头医学院第二附属医院 内蒙古包头 014000）

（责编：若佳）