现代医护人员的职业倦怠与医患信任变迁研究

[摘 要]现代城市公立医院代表着较高的医疗技术手段，患者选择医院或医生就医不再体现出完全的人际信任，而是加入制度信任成分。依赖于对制度的信任和消费者角色的转变，患者有了更多自主选择的权利，同时医方的医疗行动也会受制度的影响，最终影响医患信任。文章以现代公立医院医护人员为研究对象，试图以公立医院医患信任的变迁为切入点说明医护人员的职业倦怠问题，并引入吉登斯的结构二重性分析医护人员职业倦怠的原因，从个人、组织和社会的角度提出医护人员应对职业倦怠的措施，以供参考。

[关键词]职业倦怠；现代医护人员；医患信任

中图分类号：D09；F275 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2024）14-0052-03

一、医护人员职业倦怠与医患信任变迁问题的提出

如今，医方和患方的信任模式不再是传统的家长主义模式[ 1 ]，一方面，现代医疗体系中医患缺乏沟通，矛盾突显，体现为患者对医生的不完全信任、质疑医生的决策。但另一方面，有的医生乱开处方、收取患者红包、乱开检查项目，扰乱了医疗生态[2，3]。虽然是医生进行医疗决策，但常常有患者“不听话”，导致医患矛盾激发，对医疗服务满意度的患者比例降低[ 4 ]，如此医护人员也出现了倦怠情绪。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”如今仍然是医护人员的座右铭。医学是向人而生的，面对的主体是整个病人群体。医护人员的工作环境也应该是神圣而质朴的，但种种伤医事件改变了原有的医疗工作环境，病人在消费者角色上的投入是巨大的。恶性事件的发生，轻则双方都有经济损失，重则产生大型刑事案件，产生社会不良影响[ 5 ]。因此，配合医疗体制改革重建医患信任是当下社会的一大议题。

二、基本概念与文献梳理

（一）人际信任与制度信任

卢曼认为信任从具体的人际信任上升为抽象的社会系统，这时信任的基础是一套稳定的社会机制，与“人际信任”相对，可以被称之为“制度信任”，人际信任以人与人之间的情431518e50a34a655474d3621d72f2c6b感为纽带，制度信任往往依赖法律和政治等制度环境[6，7]。人际信任方面，列维奇（1995）等人提出了人际信任的正向发展模型，他们认为理想中的人际信任演变会经历从“计算型信任”（或试探型信任）转换到“了解型信任”，再到“认同型信任”的增进过程[ 8 ]。传统的“熟人社会”信任产生于直接交往的人们之间[ 9 ]。现代社会分工发达，人们的社会交往范围越来越大。在患者眼里，现代医护实际上都是工具理性的角色，患者对医护的信任并非对某个具体的人，而是对医疗系统的稳定预期[ 1 0 ]，因此医患的互动环境直接反映医护人员的工作环境。

（二）工作倦怠与职业倦怠

工作倦怠（Job Burnout）源于心理学，是指个体因为不能有效地应对工作上延续不断的各种压力而产生的一种长期性的心理反应。医护人员因为职业的特殊性，往往在固定工作时间外还有非标准工作时间，这种常态化加班会加速医护人员情绪衰竭，最终转化成职业倦怠。

职业倦怠（Occupational Burnout）是指个体在工作重压下产生的身心疲劳与耗竭的状态[ 1 1 ]，由Freudenberger于1974年提出，他认为职业倦怠是一种最容易在助人行业中出现的情绪性耗竭的症状，是因工作时间、工作量的超负荷导致的疲惫状态[ 1 2 ]。目前，最具影响力的定义是Maslach提出的，他认为职业倦怠是在以人为服务对象的职业领域中，个体的一种情感耗竭、人际关系冷漠和个人成就感降低的症状[13，14]。结合文章研究主题，医护人员是职业倦怠的高发群体，工作环境的消极氛围不仅给医护人员工作质量带来负面影响，也给治疗质量带来消极影响，最终降低社会整体满意度和幸福感[ 1 5 ]。

综上所述，医护人员的职业倦怠问题围绕职业本身及社会赋予的多方期待和压力，再加上医院与市场的高度嵌入导致医患双方的对立。因此笔者认为需要跳出互动层面的微观视角，从组织的角度对职业倦怠进行剖析。

（三）从结构二重性建构医患信任

吉登斯认为环境中的焦虑和愤怒会产生一系列暴力行为，在医院场域中表现为伤医事件[ 1 6 ]。可以发现，伤医事件实际是医患不信任，可以看作结构与主体的一种互动，这种互动的情绪成分取决于主体。医患互动的主体之一是患方，其与医方产生各种互动，结构性的因素是医院的制度。主体患方不满意客体医方的治疗决策和手段，质疑医疗行为的合理性，并在其他因素刺激下产生错误认知，企图在较短时间中解决问题，结果往往是医患两败俱伤。医患视角不同，双方的角色、资源和知识技能都不对等，难以产生绝对平等的对话交流，一旦患方在悲痛情绪中无法自拔，可能就会激发不理智行为。当投入和回报不平等时，特别是患方，会产生极大的消极情绪，由此放大对医生的埋怨和不信任，医护人员也对治疗失去信心。

三、现代医护人员职业倦怠现状及其原因

（一）公立医院医护人员职业倦怠的现状

国外对医护人员职业倦怠的研究要早于国内，早期研究发现住院医师群体有较高的职业倦怠水平，且这种倾向更集中在女性，整体研究都说明了解决医护人员的职业倦怠问题迫在眉睫[17，18，19]。国内的研究相对来说是基于标准MBI-HSS量表对三个操作性概念的检验，集中在情绪衰竭话题[20，21]。大量研究结果发现，医院等级越高，医护人员出现职业倦怠的现象越普遍，工作年限越长越普遍，护士比医生更普遍[ 2 2 ]。总体来说，医护人员是职业倦怠的高发群体，其职业倦怠不仅对医疗治疗产生负面作用，也对自身的职业发展和生活产生了消极影响。

（二）职业倦怠产生的原因

第一，个体层面。医护人员个体之间存在一定的婚姻状况、年龄、受教育程度、工作年限和工作岗位的差异[ 2 3 ]。现代医院流水线式的就医环境极易让医护人员产生疲惫，甚至是倦怠，同时医护人员还要面临职业压力及社会期望[ 2 4 ]。

第二，组织层面。医护人员的职业性质特殊，不允许出现医疗事故，工作环境的氛围常常处于紧张状态，如果医院在组织层面不能做到公正处理，就极有可能导致个体对工作保持低自尊水平[ 2 5 ]，从而产生倦怠。

第三，社会层面。控制媒体对医疗事故和医疗纠纷的频繁报道，媒体对公众具有引导性，不能为追求流量消极传播医护人员的工作处境信息，偏向患方，强调其弱势地位，更应该关注医护人员在媒体报道中的失语状态[26，27]。医护人员的工作环境比较复杂，面对不稳定的工作时间，患者变化多端的病情已经应接不暇，在这种工作环境下非常容易产生职业倦怠，从而产生较低的个人成就感。

四、现代医护人员克服职业倦怠的措施

（一）个人方面：正视职业倦怠问题

现代医护人员应该正确认识职业倦怠，在工作环境中提升自己心理适应环境的能力，面对日复一日的工作，主动识别职业倦怠的问题，尽快平衡自己的内心，因为这是在医护人员日常工作中普遍存在的问题，如果能早日调整并端正态度，采取积极的措施，就能更好地了解工作环境中的优势和障碍，及时灵活地做出反应，能有效增强自己的职业信念。这是克服职业倦怠的良药。

（二）医院方面：合理安排医护人员的工作强度

医院在帮助医护人员克服职业倦怠方面有以下三个可以改善的地方。一是优化奖惩制度，做到公平公正。二是建立医护人员心理咨询室，医者难自医，合理安排医护人员工作的同时施以人文关怀，帮助其掌握克服职业倦怠的策略和技巧，有效保障医护人员的身心健康。三是建立医院支持系统，内部良好的组织氛围能让医护人员保持干劲和信心，提高工作人员的工作质量和工作效率，也能产生更多的社会效益。大量的研究表明，医护人员在解决倦怠困扰时多会寻求他人的支持，其中医院能帮医护人员做的包括精神和物质方面，前者是倾听医护人员的需求，后者是优化医院资源配置，共同建设组织团结的文化。此外，外部社区积极联合医院举办系列活动也能让医生走进社区，向老百姓普及医疗行业的现状和困境。

五、结语

在现代医疗体系中依然同时存在人际信任和制度信任。患者就医时会首选熟悉的医生和医院，判断医生和医院的资历。与传统的基于人际信任的医患关系不同，如今医患信任是两种信任的结合。造成我国医护人员职业倦怠的原因有三个方面：医院层面支持不够、医疗科研要求高、工作强度大。目前，城市公立医院医护人员的工作士气有待提高，尚存在倦怠现象。理想的医患互动模式是萨斯和霍伦德所说的共同参与。萨斯和霍伦德根据医生和病人在医疗措施的决定和执行中的能动性大小，在帕森斯划分的“父母—孩子”关系的基础上再细分为“父母—婴儿”“父母—儿童”及“成人—成人”关系。由此衍生出医患互动三种可能的模式：主动—被动模式，指患者在医疗活动当中完全处于被动的从属地位；指导—合作模式，适用于患者病情危急，但是能与医生商量，听从建议，最后由医生决定情况；共同参与—协商模式，是一种关系平等的医患关系模式，但是对患者有更高的教育水平要求，对与医生有相近的知识基础的人比较适用。走向理想医患共决的前提是医患信任。医患互动是微观的互动环境，是医患信任的前提，也是医护人员个人成就感的重要来源。现代医患信任形成的重要来源是制度，医院更像是企业组织，雇佣医护人员，收治不同的病人，这些都是医疗流程的组成部分，也是吉登斯所说的社会结构与社会行动互为建构的模式。特别是如今医护人员存在轻微职业倦怠的情况，医患信任也并不稳定。医患信任需要普遍从人际信任过渡到制度信任，帮助医护人员清晰认识工作环境现状，鼓励院方提供组织支持，以利于缓解职业倦怠状况。

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